За последние несколько десятилетий отмечается рост встречаемости пороков лица и шеи. Исследователи связывают этот феномен с ухудшением экологической ситуации в мире, главным образом повышением радиационного фона, а также широким спектром различных экзогенных и эндогенных факторов, могущих оказывать тератогенное действие [1—3].

Больные с кистами и свищами шеи составляют около 1,4% всех больных челюстно-лицевых клиник и 2,4% — оториноларингологических стационаров [4—6].

Хотя кисты и свищи шеи относятся к врожденным аномалиям, однако они редко обнаруживаются сразу после рождения, проявляются позднее в детском и подростковом возрасте или даже у взрослых людей, что связано с медленным (в среднем 8—10 лет) ростом кист.

Большинство авторов полагают, что врожденные срединные кисты и свищи шеи являются дериватами нередуцированного щитоязычного протока, который возникает в процессе закладки щитовидной железы, а боковые (бранхиогенные, жаберные) — нередуцированного жаберного аппарата [7]. К жаберному аппарату зародыша относятся жаберные дуги, карманы и щели, образующиеся в начальном отделе передней кишки [8—10]. В процессе эмбрионального развития жаберные щели облитерируются. При их незаращении образуется жаберный свищ. Если последний замкнут с двух сторон — возникает киста.

Щитоязычный проток находится в тесной связи с подъязычной костью. У большинства людей он прилежит к задней поверхности тела подъязычной кости, значительно реже он располагается впереди кости, возможно также проникновение щитоязычного протока в толщу тела подъязычной кости [8, 9].

Свищи шеи бывают полными с двумя отверстиями: наружным на коже шеи и внутренним, открывающимся в полость рта в области слепого отверстием корня языка при срединных свищах и позади небно-глоточной дужки — при боковых. При неполных свищах имеется лишь одно отверстие на поверхности кожи.

Кисты шеи обычно имеют округлую форму, эластическую консистенцию, они ограниченно подвижны. Срединные кисты смещаются при глотании вместе с подъязычной костью. Кожа над кистой в неосложненных случаях не изменена, подвижна и свободно берется в складку. При пальпации образование безболезненно. Размер врожденных кист шеи не превышает 2—4 см в диаметре.

Кисты шеи являются переходной стадией в образовании свищей. Последние формируются в результате нагноения кисты и самопроизвольного прорыва на поверхность кожи или же после вскрытия в лечебно-диагностических целях.

Срединные кисты располагаются чаще всего между верхним краем щитовидного хряща и подъязычной костью, боковые — по внутреннему краю кивательной мышцы, чаще в средней ее трети. Свищи шеи могут иметь добавочные ходы или дивертикулы [10].

Содержимое кист тягучее, прозрачное, с желтоватым оттенком. Стенка врожденных кист и свищей шеи состоит из плотной волокнистой соединительной ткани. Свищи выстланы многослойным плоским эпителием, среди которого наблюдаются островки мерцательного призматического эпителия. Под эпителиальным покровом встречается лимфоидная ткань в виде ретикулярной сети [10—12]. В стенках врожденных кист шеи могут выявляться мышечные волокна, частицы хряща, дольки слизистых желез [10].

В целях диагностики врожденных кист и свищей шеи используются методы контрастного исследования, зондирования, введения в просвет свища цветных жидкостей (метиленового синего, бриллиантового зеленого, молока), или жидкостей, обладающих определенными вкусовыми качествами (раствор поваренной соли, сахара, хинина), которые при полном свище могут достигнуть глотки и быть обнаружены визуально или по возникновению у обследуемого определенного вкусового ощущения [10, 13].

В настоящее время для диагностики кист и свищей шеи применяют ультразвуковые, КТ- и МРТ-исследования [7, 13, 14].

Для исключения опухоли и определения соотношения боковой кисты с сосудисто-нервным пучком шеи рекомендовано применение допплеровской эхографии [2].

Лечение врожденных кист и свищей шеи оперативное. Попытки вызвать запустевание просвета свища путем введения прижигающих веществ оказывались безуспешными. Особая трудность при иссечении бокового свища шеи встречается при подходе к боковой стенке глотки, где свищ, как правило, истончается настолько, что при минимальном натяжении легко обрывается, и найти конец свищевого хода в операционной ране крайне сложно. В подобных случаях у больных может наступить рецидив свища. Чтобы избежать рецидива как срединных, так и боковых свищей, предложены различные приемы хирургической обработки глоточного конца свища. В частности, если свищевой ход освобожден на всем протяжении, рекомендуется перевязывать вблизи глоточного отверстия и отсекать его или же проводить размозжение глоточного конца зажимом Пеана [9]. Имеются предложения производить погружение глоточной культи свища и накладывать кисетный шов, как при аппендэктомии. Оригинальный метод иссечения бокового полного свища предложил Р.В. Луковский [15], для чего в просвет свища предварительно вводил капроновую рыболовную леску диаметром 0,3 мм и по ней ориентировался при его удалении.

В зависимости от методики, использованной при иссечении свищей и кист шеи, рецидивы наблюдаются у 10—80% от числа оперированных [2, 7].

Цель исследования — оптимизация хирургического лечения врожденных кист и свищей шеи.

Под наблюдением находились 57 больных (33 мужчины и 24 женщины в возрасте от 2 до 42 лет (см. таблицу) с врожденными пороками шеи, из которых у 48 диагностированы срединные кисты и свищи, а у 9 — боковые. Из 48 госпитализированных больных со срединными пороками шеи у 25 выявлены свищи, у 23 — кисты. При этом 19 больных из 48 ранее были оперированы, из них 5 — неоднократно. Из 9 больных с боковыми кистами и свищами у 4 выявлены кисты, у 5 — свищи. У 2 пациентов боковой свищ имел рецидивирующий характер. Таким образом, у 21 больного (36,9%) врожденные пороки шеи имели рецидивирующий характер.

Диагноз врожденных кист и свищей шеи обосновывался на данных анамнеза (жалобы, история развития болезни), данных осмотра (состояние поверхности кожи шеи, пальпация). Особое внимание мы обращали на наличие и характер отделяемого из свищей, а также — на наличие воспалительных изменений на коже вокруг глаз. При этом у больных со срединными свищами шеи у устьев отделяемое было слизистое (13), слизисто-гнойное (10) и гнойное (2), а у больных с боковыми свищами отделяемое имело слизистый характер. Больным с наличием воспалительного процесса кожи вокруг устья свищевого хода до хирургического вмешательства проводилось противовоспалительное местное и общее лечение с подключением оральных антибиотиков (оксациллин, амоксициллин, аугментин, джозамицин) в зависимости от выделенной микрофлоры из отделяемого свища и ее чувствительности к антибиотикам.

В качестве предоперационной подготовки и для получения определенного представления о строении кист и свищей шеи мы прибегали к их контрастированию с использованием преимущественно цветных жидкостей (метиленового синего, бриллиантового зеленого). Указанные жидкости в количестве 1,5—3,0 мл вводили в просвет кисты или свища при помощи 1—5-граммового шприца и тупоконечной иглы для свища и острой иглы — для кисты. Во всех случаях перед введением цветной жидкости из свищей и кист шприцом отсасывали их содержимое. У 3 больных с боковыми свищами шеи было применено зондирование свища с помощью капроновой рыболовной лески, а у 4 — в патологическое образование вводилась цветная жидкость. 7 больным со срединными кистами и свищами была проведена контрастная боковая рентгенография с введением в просвет кисты йодолипола. Следует подчеркнуть, что при контрастировании свищей йодолиполом или цветными растворами у больных, ранее подвергнутых тем или иным хирургическим вмешательствам, след свищевого хода терялся в рубцовоизмененных тканях, и полезной информации относительно направления и протяженности свища мы не получали. Лечебно-диагностический алгоритм у данной категории больных базировался на опыте и интуиции оперирующего хирурга.

Введенная в свищ цветная жидкость ни разу не распространялась в язычно-подъязычную часть щитоязычного протока. Не исключая возможные технические ошибки при заполнении свищевого хода, следует, однако, отметить, что, по данным литературы, просвет щитоязычного протока, сохранившийся на всем протяжении, встречался лишь в 1,6% наблюдений [12]. В подавляющем большинстве случаев отдельные участки срединного свищевого хода, который имеет длину 8,2 см [12], оказывались облитерированными [12, 16].

Разрез кожи при срединных кистах и свищах шеи — горизонтальный по ходу естественных кожных складок на уровне подъязычной кости. При рубцовом изменении области наружного свищевого отверстия горизонтальный разрез дополняли элипсовидным вокруг свищевого отверстия. После отслойки кожных покровов по обе стороны от кисты или свищевого хода, на расстоянии не менее 2—3 см проводилось выделение патологического образования до тела подъязычной кости. Последнюю клиновидно резецировали на расстоянии 0,5 см по обе стороны от свищевого хода. В целях иссечения тела подъязычной кости пользовались купферовскими ножницами или пилой бормашины. Операция завершалась послойным ушиванием раны. Операционную полость обильно орошали раствором диоксидина или мирамистина. В угол раны вводили выпускник из перчаточной резины, который удаляли на 2—3-и сутки после операции.

Для контроля результатов хирургического лечения вызвали всех оперированных больных. На вызов явились 28 человек из 57: 24 были оперированы по поводу срединных и 4 — боковых кист и свищей шеи. По срокам послеоперационного наблюдения больные распределялись следующим образом: от 3—4 мес до 1 года — 9, от 1 года до 2 лет — 8, от 3 до 5 лет — 5, более 10 лет — 5 больных. Лишь у 2 пациентов из явившихся наступил рецидив срединного свища. Оба больных (до нашего вмешательства) были подвергнуты повторному хирургическому вмешательству (один — дважды, второй — трижды). При этом одному из них был вскрыт абсцесс в области подъязычной кости.

Врожденные кисты и свищи шеи, помимо косметического дефекта, приносят больным страдания, связанные с отделяемым из свища, болями в горле при глотании, нагноением этих образований с развитием воспалительного процесса в тканях шеи. Кроме того, кисты шеи в 1—2% случаев подвержены малигнизации [17]. Исходя из сказанного, мы, как и большинство авторов, придерживаемся хирургического метода лечения, так как введение в свищевой ход прижигающих веществ не приносит успеха. Учитывая тот факт, что в большинстве случаев свищевой ход носит ветвящийся характер [18, 19] и не всегда можно контрастировать или выявить по ходу операции, мы рекомендуем иссекать свищевой ход вместе с подкожной клетчаткой на расстоянии не менее 2—3 см по обе стороны вокруг свища. Тем самым можно добиться максимально радикального иссечения и профилактики повторных рецидивов.

Во всех случаях рецидивирования срединных патологических образований шеи, наблюдавшихся нами, не была произведена резекция тела подъязычной кости. Необходимость этой резекции связана с тем, что согласно существующему мнению эпителиальные элементы, спаянные или погруженные в тело подъязычной кости, являются основной причиной рецидивирования указанных образований. В связи с этим непременным условием хирургического вмешательства по поводу врожденных срединных кист и свищей шеи является клиновидная резекция тела подъязычной кости.

С какой бы высокопрофессиональной тщательностью не проводилась анатомическая препаровка тканей, плотно спаянных грубоволокнистой соединительной тканью свища с телом подъязычной кости, довести оперативное вмешательство до формата legeartis практически не удавалось в связи с тем, что при иссечении (отсепаровки) тканей выше и позади тела подъязычной кости в условиях весьма ограниченного хирургического поля свищевой ход или тяж часто обрывался. После обрыва найти каудальный конец в операционной ране было крайне сложно.