Процесс развития медицинской практики и науки проходит через простое накопление фактов и постепенное и неуклонное установление связей между ними, а затем формирование на этой базе представлений о патогенетической сущности болезней. Там, где это было возможно, патогенез связывался с этиологией, и тогда медицина приобретала необходимый научный образ единства фактологии и причинности. Процесс этот проходит медленно, трудно, с противоречиями, обусловленными неодинаковым соотношением теории, научных достижений и практики, он во многом зависит от господства философских принципов своего времени. Но таковы закономерности развития клинической медицины в целом и каждого раздела, каждой сложившейся и четко обозначенной специальности.
Отдельные области медицинской науки имеют свое содержание и свои особенности, что неизбежно влияет на развитие смежных разделов, определяя единый подход в науке и лечебной практике во всем их объеме и многообразии. При этом необходимо отметить, что по мере накопления знаний происходит ускорение их осмысления, поэтому место и роль отдельной медицинской дисциплины не могут быть постоянными, они меняются: то, что было принято 10 лет назад, сегодня уже устаревает, порой даже безнадежно, тогда как в прежние времена в течение этого срока происходило только упрочнение соответствующего научного положения, нередко приближая его к понятию классического или, наоборот, исключая из этого понятия. В связи с ускорением темпов развития науки слово «современное» в медицине, как, впрочем, и в любой науке, не может существовать так долго, как это было в прошлом, и обновление его содержания есть необходимость, диктуемая всем ходом событий в науке, происходящих ныне и предстоящих в ближайшем будущем.
Все отмеченное выше имеет смысл для оправдания избранной для освещения темы. Оториноларингология никоим образом не составляет здесь исключения. Напротив, она должна быть поставлена в ряд наиболее остро нуждающихся в развитии и оценке постулатов ее содержания, пересмотре идеологии и практического приложения в медицинских специальностях. Это в равной степени распространяется как на саму ЛОР-специальность, так и на взаимоотношения ее со смежными или даже сравнительно отдаленными разделами медицинской науки и практики, поскольку многие полученные новые научные и практические данные в оториноларингологии существенным образом влияют на развитие смежных дисциплин и всей медицины в целом (впрочем, такое же влияние происходит и в обратном направлении). Сейчас уже канули в лету представления об узком профиле оториноларингологии, это уже анахронизм, обусловленный либо данью традициям, либо отдаленными представлениями об истинном положении вещей. Оториноларингология давно уже не нуждается в завоевании «места под солнцем». Этот этап, безусловно, пройден. Теперь на первый план выступает необходимость в четком определении задач, которые стоят перед оториноларингологией, ее взаимосвязей с физиологией и патологией всего организма, которые не только должны, но и могут быть решены.
Обозначая перечень задач в клинической оториноларингологии при всей их много- и разноплановости, необходимо продолжить изучение физиологии и патологии верхних дыхательных путей, органов слуха и равновесия, а также сенсорных процессов, связанных по крайней мере с четырьмя анализаторными системами — слуховой, вестибулярной, обонятельной и вкусовой. Пути и возможности решения этих важных задач находятся в рамках теоретического фундамента органов и систем верхних дыхательных путей и уха.
В отношении патологии слуха, равновесия, обоняния и вкуса задача в медицинской науке целиком ложится на оториноларингологию. Здесь физиология и патология обеспечивают развитие друг друга и способствуют достижениям практики, помогая друг другу.
Нельзя не обратить внимание на обозначение оториноларингологии как болезни органов (уха, горла, носа), а не систем. Оно давно превратилось в условность, поскольку такие функции, как слух, равновесие, обоняние, вкус, а также голос и речь есть продукт деятельности анализаторных систем (но не только органов), а физиология и патология их органов должны рассматриваться только в объеме систем.
Место оториноларингологии в медицине по своим анатомическим и физиологическим связям, по общности и взаимозависимости патологических процессов и абсолютной необходимости участия в практических процессах диагностики и лечения находится в одном ряду со всеми медицинскими дисциплинами. В нашу задачу входит обозначить наиболее сложные проблемы практической и теоретической оториноларингологии, связанные с патологией других медицинских дисциплин.
Одной из важнейших проблем как в оториноларингологии, так и в медицине вообще является очаговая инфекция. Клиническая значимость очаговой инфекции в патологии оценивается по ее участию в этиологии и патогенезе практически любого заболевания. Однако такая оценка в разное время была далеко не однозначна. Проблема очаговой инфекции в течение длительной истории ее разработки всегда сохраняла важное место в медицине как причина и потенцирующий фактор самых различных, практически всех, заболеваний, в том числе и очень тяжелых. Пока не видно ни снижения частоты, ни уменьшения разнообразия заболеваний и ухудшения состояния организма, обусловленных токсическим воздействием очаговой инфекции.
Среди многих очагов инфекции одно из первых мест по частоте, отягощающему воздействию на организм и своей клинической значимости, по общепринятому мнению, занимает локализация их в небных миндалинах. Именно с хроническим тонзиллитом (болезни, входящей в компетенцию оториноларинголога) связывают в современной медицине многочисленные общие заболевания различных органов и систем, нередко приводящие к инвалидности и даже гибели больных. Это прежде всего приобретенные пороки сердца, поражения почек, суставов, интоксикация организма вплоть до сепсиса, это также и отягощение любого общего заболевания. То, что устранение или предупреждение тонзиллогенных заболеваний во многом, если не исключительно, зависят от своевременности и способа лечения первичного очага — тонзиллита, казалось бы, не должно вызывать возражений. Но в действительности это не так. С завидной настойчивостью немало специалистов, как оториноларингологов, так и врачей других профилей, не считают абсолютно целесообразным радикально ликвидировать тонзиллярную хроническую очаговую инфекцию. По-видимому, мягкие внешние признаки длительно текущего хронического тонзиллита и для больного, и, к сожалению, для врача часто скрывают возможную причину тяжелых и в большинстве случаев необратимых последствий тонзиллярной интоксикации.
С этих позиций перед оториноларингологами встают общемедицинские задачи и их надо решать совместно с интернистами, иммунологами, микробиологами и другими специалистами. И все же главная роль в этом остается за оториноларингологами, ибо им решать, когда и как проявляются ранние стадии хронической инфекции в миндалинах, и лишь при понимании роли миндалин в норме и патологии методики санации глотки примут научно обоснованный характер. Тогда, может быть, умерится спор между сторонниками и противниками радикального лечения тонзиллита.
В последнее десятилетие заметных успехов в проблеме очаговой инфекции в небных миндалинах как в теоретическом, так и в практическом отношениях немного. К тому же появились отдельные ссылки на не столь выраженную связь хронического тонзиллита с поражениями сердца и других органов, а в практике все шире разрабатываются и применяются новые методы консервативного лечения. Что это — изменение течения очаговой инфекции или новый взгляд на ее патогенез? Главный довод против тонзиллэктомии — не вредно ли? Отсутствие различий между иммунными (защитными) и иммунопатологическими (агрессивными) антителами, вырабатываемыми в миндалинах в норме, — в первом случае и при их хроническом воспалении — во втором стало основой опасной установки на консервативное лечение при хроническом тонзиллите.
Соотношение защитных иммунных реакций с агрессивными иммунопатологическими процессами в миндалинах лежит в основе тяжести патогенеза хронического тонзиллита и коморбидных общих заболеваний. Другим существенным фактором патогенеза хронического тонзиллита, который определяет высокую распространяемость инфекции и продуктов воспаления из очага инфекции в организме, является отсутствие в миндалинах выраженной барьерфиксирующей функции. В миндалинах не формируется воспалительный защитный вал вокруг очага воспаления, что обусловлено особенностями строения лимфаденоидной ткани миндалин. Поэтому инфекция этой локализации относится к наиболее агрессивной и опасной с точки зрения распространения по организму и возникновения хорошо известных и частых поражений в отдаленных органах и системах. Кроме того, перечисленные процессы патогенеза хронического тонзиллита всегда в той или иной мере нарушают (в том числе и при отсутствии общих заболеваний) физиологические функции различных органов и систем. Это может проявляться в разных вариантах — ухудшение самочувствия, повышение утомляемости, ослабление активности, ухудшение сна и многое другое. Таким образом, очаговая инфекция в миндалинах разрушающе действует на физиологические функции организма, часто являясь этиологическим фактором для многих (чаще ревматических) заболеваний и патогенетически отягощающим для сопутствующих. Необходимо также учесть, что хронический тонзиллит консервативно не излечивается. Поэтому как с позиции оториноларингологии, так и с позиций общей медицины нет оснований для ограничений при хроническом тонзиллите хирургического метода лечения — тонзиллэктомии, делящей заболевание, согласно классификации, на простую и токсико-аллергическую формы, и замене ее консервативной терапией.
В целом проблема очаговой инфекции в небных миндалинах широко представлена в различных областях медицины, но решать ее предстоит оториноларингологам во взаимодействии с представителями других специальностей.
В тесной связи с этим, но и вне зависимости от очаговой инфекции, перед оториноларингологией стоит во всей своей сложности и теоретической незаконченности общемедицинская проблема важного раздела иммунологии — иммунопатологии и аллергии. Здесь особое место занимают заболевания верхних дыхательных путей. С них во многом начиналось клиническое изучение атопической аллергии. В настоящее время, когда теоретическая разработка аллергии ушла далеко вперед, эффективность лечения болезней с аллергическим компонентом выглядит явно несоответствующей существующим возможностям. Значение агрессивных антител в формировании патогенеза ЛОР-заболеваний приобретает все большее распространение в оценке таких несхожих болезней, как хронический тонзиллит с его осложнениями, папилломатоз верхних дыхательных путей, сенсоневральная тугоухость, болезнь Меньера, воспалительные поражения среднего уха и др. Соотношение защитных иммунных реакций с агрессивными иммунопатологическими процессами нуждается в уточнении, поскольку без этого лечебные мероприятия не смогут получить правильной патогенетической направленности.
При всем разнообразии медицинских составляющих, которые представляют оториноларингологию, одной из важнейших и наиболее востребованных следует считать хирургию. При этом значительная часть классических операций на ЛОР-органах является необходимым этапом лечения других общих заболеваний. Распространенные среди населения хронические заболевания верхних дыхательных путей и уха излечимы только хирургическими методами, так же как и новообразования в этой области. Широкое распространение имеют восстанавливающие функцию операции на ухе, в полости носа и гортани. В последние годы разработан и внедрен в практику хирургический метод восстановления слуха при глухоте посредством имплантации электродов в улитку внутреннего уха.
Немалый вклад в медицину вносит и скорая помощь в оториноларингологии в амбулаторных и стационарных условиях. Операции при стенозах верхних дыхательных путей, тяжелых внутричерепных, септических и нейрогенных осложнениях очаговой инфекции в ЛОР-органах являются далеко не редкостью.
Таким образом, подводя итог сказанному, отметим, что в общей медицине оториноларингология наряду с другими медицинскими дисциплинами является фундаментом для научного изучения физиологии и патологии верхних дыхательных путей, органов слуха и равновесия. На этой основе разрабатываются профилактика и лечение заболеваний в кооперации со всеми медицинскими дисциплинами. Здоровье каждого органа в теле человека находится в той или иной зависимости от состояния здоровья каждого органа, поэтому аксиомой является давнее утверждение — «лечить надо не болезнь, а больного». Место оториноларингологии в медицине определяется тем, что наряду и наравне со всеми другими клиническими дисциплинами она составляет свой раздел научной и практической медицины.