Роль добавочных соустьев верхнечелюстных пазух в патогенезе острого и хронического гайморита

Вопросам этиологии, патогенеза и лечения гнойно-воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух посвящено значительное количество исследований. Различные нарушения анатомии пазух и полости носа рассматриваются как одна из причин возникновения гайморита, а также усугубления его течения. Большой интерес представляют собой такие особенности строения, как добавочные соустья верхнечелюстных пазух. Однако, несмотря на то что первые упоминания о добавочных соустьях верхнечелюстных пазух в отечественной и зарубежной литературе появились около 80 лет назад, публикуемые данные нередко противоречат друг другу [1—9].

Встречаемость добавочных соустьев верхнечелюстных пазух колеблется от 9,5 до 23%, а у больных острым или хроническим гайморитом достигает 50%; их размер колеблется от долей миллиметра до 1 см [7, 10—12]. Характерным местом локализации добавочных соустьев являются передние и задние фонтанеллы. Предполагается, что добавочные соустья верхнечелюстных пазух как анатомическая особенность встречаются в популяции чаще, чем патологические процессы в пазухах, но они обусловливают снижение защитных механизмов пазух [1, 13].

Российские исследователи обращали внимание на циркуляцию секрета в полости пазух на фоне добавочных соустьев, регистрируя его с помощью маркеров [6, 8, 10—12, 16]. Также проводились исследования в условиях экспериментально вызванного гайморита у лабораторных животных с эндоскопическим обследованием медиальной стенки среднего носового хода [17]. В последние годы появились работы по изучению роли оксида азота как местного защитного фактора слизистой оболочки носа и околоносовых пазух и влиянию на его концентрацию вентиляции параназальных синусов [14, 15].

Наиболее часто добавочные соустья обнаруживали интраоперационно, при полипозном поражении гайморовых пазух. При этом полипозная ткань нередко проникает в полость носа из верхнечелюстных пазух не только через естественные, но и через добавочные соустья. Нередко добавочные соустья возникают вследствие возрастных изменений, атрофических процессов, травм, нарушения направления воздушных потоков в полости носа [14, 15].

Впервые добавочные соустья упоминаются в медицинской литературе в 30-х годах 20-го столетия как дубликаты естественных соустьев верхнечелюстных пазух [7, 9].

При отсутствии неблагоприятного анамнеза (травмы челюстно-лицевой области, острые и хронические заболевания околоносовых пазух) добавочные соустья встречаются в 4% случаев, однако при наличии перечисленной патологии частота их встречаемости достигает 50% [7].Российские исследователи упоминают о встречаемости добавочных соустьев в 39,9% случаев, однако учитывались в первую очередь больные с острой или обострением хронической патологии верхнечелюстных пазух [11].

В экспериментах на животных при сравнении эндоскопической картины до и после гайморита добавочные соустья появлялись в 40% случаев [17]. Отмечено, что в течение жизни добавочные соустья могут возникать и исчезать, чаще всего это связано с заболеваниями полости носа и околоносовых пазух, травмами, возрастными изменениями. Наиболее часто (97%) добавочные соустья обнаруживались у больных с полипозом полости носа и пазух, антрохоанальными полипами [18]. Важно, что добавочные соустья могут играть компенсирующую роль при дисфункции естественного соустья [19].

Добавочные соустья могут быть ятрогенного генеза вследствие неправильно выполненной пункции верхнечелюстной пазухи через средний носовой ход. Возможен разрыв фонтанелл при промывании верхнечелюстной пазухи, при наличии блока естественного соустья. Добавочные соустья могут возникать и вследствие воздействия неправильно направленного потока воздуха при деформации перегородки носа [20—22].

Одним из механизмов возникновения гаймороэтмоидита является нарушение мукоцилиарного клиренса [23—25]. Наличие добавочных соустьев оказывает прямое влияние на направление колебаний ресничек эпителия полости пазух. Физиологически колебание направлено в сторону естественного соустья. Если имеется добавочное соустье, то происходит изменение направления транспорта отделяемого, удлинение пути его перемещения либо замедление вследствие наплыва отделяемого поверх добавочного соустья, и как итог — задержка секрета между соустьями, что сопровождается застоем отделяемого. При этом колебания ресничек от добавочных соустьев по направлению к естественному соустью провоцируют обратный заброс отделяемого из среднего носового хода в полость пазухи, создавая слизистое кольцо, замыкающее круг между соустьями и обхватывающее перешеек между соустьями внутри и снаружи пазухи [26—28].

При эндоскопической оценке миграции меченого активированным углем слизистого отделяемого из полости верхнечелюстной пазухи в полость носа, при наличии добавочных соустьев краситель, выведенный через естественные соустья в полость носа, зачастую попадал обратно в полость пазух через добавочные соустья [26]. При компьютерной томографии возможно выявление слизистого кольца между естественным и добавочным соустьем, что является признаком нарушения выведения отделяемого гайморовой пазухи [27]. Однако подобная картина встречается и у лиц без жалоб со стороны носа и околоносовых пазух [28].

Производилось экспериментальное компьютерное моделирование газообмена полости носа и пазух. При этом было доказано, что воздушные потоки в процессе носового дыхания, при наличии добавочных соустьев, изменяют свое направление относительно естественного соустья, поток воздуха в процессе вдоха—выдоха соответствует выдоху—вдоху [15]. Также отмечено, что наличие добавочных соустьев многократно увеличивает объем газообмена между полостью носа и гайморовой пазухой в единицу времени [14, 29]. Важно отметить прямую связь между газовым составом в полости пазух и системой местного иммунитета. Последние исследования указывают на важную роль оксида азота (NO) в развитии и течении воспалительного процесса [30, 31].

Оксид азота — это чрезвычайно активное соединение со свойствами радикала, важный фактор клеточной защиты, который участвует в обеспечении резистентности организма, останавливает рост и размножение множества микроорганизмов и обеспечивает активацию иммунной защиты. NO влияет на регуляцию мукоцилиарного клиренса, обеспечивает иммунный ответ слизистой оболочки пазух на воспаление, стимулируя отек, повышение секреции и, как следствие, явления обструкции естественного соустья [32—34]. С другой стороны, при хронических процессах наблюдается картина повышенной концентрации оксида азота, но до конца не ясна причинно-следственная связь — является ли хронический синусит следствием повышенной концентрации NO, либо в качестве ответа на хроническое воспаление повышается концентрация NO [35].

У пациентов, перенесших радикальную операцию на верхнечелюстных пазухах по Колдуэлу—Люку с наложением искусственного соустья гайморовой пазухи с нижним носовым ходом либо инфундибулотомию — расширение естественного соустья верхнечелюстной пазухи, концентрация NO выраженно снижается. Доказано, что при наличии сообщения верхнечелюстной пазухи с полостью носа суммарно выше 20 мм² (нормальный размер естественного соустья) отмечается значительное снижение уровня концентрации NO. Данное явление может возникать как при излишнем расширении естественного соустья, так и при наличии добавочных соустьев [31, 34].

Однако, несмотря на отрицательную роль добавочных соустьев, они могут быть использованы для эндоскопического доступа в верхнечелюстную пазуху [16, 36—40].

Для устранения патологических процессов, вызванных добавочными соустьями, предлагаются два основных метода — объединение добавочных соустьев с естественным либо их закрытие путем пластики краев соустьев [6, 8, 10—12, 41]. При объединении соустьев можно разорвать круг патологической циркуляции секрета между естественным и добавочным соустьями гайморовой пазухи и устранить патологические изменения направления мукоцилиарного клиренса.

На данный момент вопрос добавочных соустьев и их участия в патогенезе острых и хронических заболеваний верхнечелюстных пазух является малоизученным, имеет теоретическое, научно-практическое значение и нуждается в дальнейшей разработке.

Конфликт интересов, по сообщению авторов, отсутствует.