Проблема воспалительных заболеваний околоносовых пазух (ОНП) на сегодняшний день остается актуальной и имеет важное социальное значение. В структуре воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей риносинусит (РС) играет ведущую роль [1, 2]. В среднем 5—15% взрослого населения и 5% детей страдают той или иной формой острого бактериального синусита [3, 4]. По данным различных эпидемиологических исследований, проведенных более чем в 30 странах, заболеваемость РС за последние десятилетия увеличилась почти в 3 раза, а удельный вес госпитализированных возрастает ежегодно в среднем на 1,5—2% [5—7], составляя 40—50% всех пациентов ЛОР-стационаров [8—10]. В последние годы острый РС ежегодно диагностируется у 10 млн россиян [11]. Рост распространенности воспалительных заболеваний ОНП происходит во многом из-за серьезных экологических проблем, в частности из-за существенно возросшей загрязненности окружающей воздушной среды, увеличения числа респираторных вирусных инфекций, количества ингалируемых аллергенов, снижения резервных возможностей слизистой оболочки верхних дыхательных путей, все более растущей резистентности микрофлоры [12]. Похожие тенденции характерны и для других стран. В Канаде распространенность РС достигает 135 на 1000 населения [13]. По данным Национального центра по статистике болезней США, синусит стал в этой стране самым распространенным хроническим заболеванием, которым страдают 14,7% американцев, обогнав по частоте выявляемости артрит и артериальную гипертензию. Поэтому лечение синусита сейчас является одной из основных проблем оториноларингологии, требующей все более существенных финансовых затрат. Наряду с экономической составляющей проблемы существует и ее социальная сторона. РС значительно снижает качество жизни людей. Пациенты с РС имеют худшие показатели болевой чувствительности и социальной активности, чем пациенты с коронарной недостаточностью и хроническими обструктивными заболеваниями легких [8, 14]. Аналогичные результаты были получены и в России [6, 15]. РС играют активную роль в формировании многочисленных осложнений. В первую очередь речь идет о риногенных орбитальных и внутричерепных осложнениях, частота которых не обнаруживает заметной тенденции к снижению и колеблется от 6,6 до 12,4% [16, 17].
В работах H. Stammberger [18, 19] по исследованию физиологии и патофизиологии полости носа и ОНП доказано, что значительная роль в развитии воспалительных процессов в них принадлежит остиомеатальному комплексу. К развитию рецидивирующего синусита могут приводить некоторые врожденные заболевания (муковисцидоз, синдром Картагенера), дисфункция иммунной системы (аллергический риносинусит, нозокомиальный синусит), а также особенности вирулентной микрофлоры.
Существенную роль в возникновении и развитии патологии ОНП, несомненно, играет состояние вегетативной нервной системы (ВНС). ВНС — отдел нервной системы, регулирующий деятельность внутренних органов, желез внутренней и внешней секреции, кровеносных и лимфатических сосудов, играет ведущую роль в поддержании постоянства внутренней среды организма и в приспособительных реакциях. Анатомически и функционально ВНС подразделяется на центральный (лимбико-ретикулярный комплекс), сегментарно-периферический (симпатический и парасимпатический отделы) и внутриорганный, т. е. автономный (или метасимпатический) отделы [20]. Симпатическая нервная система усиливает обмен веществ, повышает возбуждаемость большинства тканей, мобилизует силы организма на активную деятельность. Парасимпатическая система способствует восстановлению израсходованных запасов энергии, регулирует работу организма во время сна. Под контролем автономной системы находятся органы кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, размножения и др., а также обмен веществ и рост. Фактически эфферентный отдел ВНС осуществляет нервную регуляцию функций всех органов и тканей, включая опорно-двигательный аппарат (кости, мышцы, связки и т. д.) [21, 22].
При оценке состояния ВНС следует придерживаться функционально-динамического принципа: исследование вегетативного тонуса (ВТ), вегетативной реактивности (ВР), вегетативного обеспечения деятельности (ВОД). ВТ и ВР дают представление о гомеостатических возможностях организма, ВОД — об адаптивных механизмах. В обеспечении тонуса активно участвуют регуляторные аппараты, поддерживающие метаболическое равновесие, соотношение между симпатической и парасимпатической системами. Методы исследования ВНС: специальные опросники, таблицы, регистрирующие объективные вегетативные показатели и их комбинации. Вегетативные реакции, возникающие в ответ на внешние и внутренние раздражения, характеризуют собой В.Р. Методы исследования ВР: фармакологические, физические. Показатели ВОД позволяют судить об адекватном обеспечении деятельности органов и систем организма и поведения. Исследование ВОД производится с помощью экспериментального моделирования деятельности: эмоциональной, ортоклиностатической пробы, умственного счета [21, 22].
К настоящему времени, на основе многолетних морфологических исследований слизистой оболочки носа, известно, что исключительной особенностью в строении ее сосудистого русла, не встречающейся более ни в каких других участках слизистой оболочки дыхательных путей, является система пещеристых венозных сплетений, располагающихся в собственной пластинке между капиллярной сетью и венулами, и имеющих важное функциональное и клиническое значение [23—25].
Многими авторами выявлена важная роль ВНС в развитии заболеваний ЛОР-органов и необходимость коррекции вегетативных нарушений при их лечении. Изучение влияния ВНС на ЛОР-органы имеет более чем 20-летнюю историю. В частности, у больных с аллергическим ринитом (АР) [15, 26, 27] выявляется дисфункция надсегментарных вегетативных структур и парасимпатическая направленность вегетативного реагирования. Аналогичные результаты получены Т.Р. Батыршиным [28, 29], который пришел к выводу, что для больных с вазомоторным ринитом характерно состояние вегетативного дисбаланса, и успешно использовал 15% раствор димефосфона при консервативном лечении вазомоторного ринита. В литературе имеются сведения о том, что димефосфон обладает вегетотропными и корригирующими реактивность сосудов области головы эффектами [30, 31].
По данным В.Б. Трушина [32], у всех больных с носовыми кровотечениями обнаружены нарушения вегетативной регуляции функций сердечно-сосудистой системы (ССС) в виде быстрого истощения симпатических механизмов обеспечения ортостаза, обусловливающих возникновение рецидивов носовых кровотечений. Анализ изменений вегетативных показателей при проведении ортостатической пробы позволяет в достаточной степени прогнозировать возникновение рецидивов носовых кровотечений. Наиболее высокий риск рецидивирования кровотечения имеется у больных с недостаточным симпатическим обеспечением ортостатической пробы. Меньший риск имеют больные с избыточным и наименьший — с адекватным типом организации пробы.
Н.Н. Науменко [5] на основании изучения ринобронхиальных и ринокардиальных отношений у больных с хроническим полипозным риносинуситом (ПРС), вазомоторным ринитом и признаками предастматического состояния с помощью показателей бронхиального сопротивления и кардиоинтервалографии (КИГ) пришел к выводу о том, что нарушения адаптационно-трофической функции ВНС у больных с патологией верхних дыхательных путей приводят к развитию генерализованного нейродистрофического процесса и реакций патологической адаптации в дыхательной, сердечно-сосудистой и иммунной системах.
Изучая факторы развития экссудативного среднего отита (ЭСО) у детей, Г.Д. Тарасова [33] пришла к выводу о том, что локальные гемодинамические и секреторные изменения со стороны слизистой оболочки являются следствием нарушения вегетативной иннервации. В связи с достаточно часто выявляемой неврологической патологией у больных с ЭСО рекомендуется проведение неврологического обследования, включающего исследование вегетативного статуса, и назначение соответствующей терапии.
С.М. Пухлик и соавт. [34], изучая состояние ВНС у больных АР, выявил в значительном числе наблюдений дисфункцию надсегментарных вегетативных структур. У большинства больных с АР выявлено снижение ВР и ВОД.
А.А. Абдурахманова и соавт. [35], прослеживая общие закономерности в нарушении вегетативной регуляции, связанные с гиперреактивностью процессов адаптации у больных с вазомоторным ринитом, отметила преобладание гиперсимпатикотонической реактивности. По данным КИГ, изменения показателей центральной и периферической гемодинамики у детей и подростков с различными типами вегетативной дистонии носят однонаправленный характер и зависят в большей степени не от формы ринита, а от типа регуляции ВНС. При этом хронический воспалительный процесс полости носа вызывает вегетативно обусловленные функциональные изменения со стороны ССС, определяемые как клиническими, так и функциональными методами обследования, которые могут трактоваться как ринокардиальный синдром.
А.Ю. Юрков и соавт. [36], изучая патологию доброкачественных опухолей и опухолеподобных гиперпластически-дистрофических процессов в гортани, выявили нарушения адаптационно-трофической функции ВНС, а у больных с функциональной дисфонией — нарушения деятельности эфферентного звена регуляции трофического состояния и функциональной активности исполнительных тканей и органов.
По данным Ю.С. Магомедова, Н.А. Гитинова [37], в период обострения бронхиальной астмы (БА) возникает дисбаланс ВНС с выраженным преобладанием симпатического отдела. Участие ВНС в регуляции не ограничивается влиянием на систему кровообращения, но влияет и на другие органы и системы, прежде всего на систему дыхания.
И.А. Тихомирова [38] выявила, что самым частым кардиологическим синдромом, коррелирующим с патологией ЛОР-органов, является сердечная дизритмия (тахикардия, брадикардия, аритмия). Для ее выявления методиками выбора являются 24-часовое холтеровское мониторирование и оценка волновой структуры ритма сердца.
М.В. Батрак и соавт. [39] провели исследование показателей вариабельности ритма сердца (ВРС) у больных с сочетанием искривления носовой перегородки и вазомоторного ринита до и после хирургического лечения. Установлено, что кардиоритм является наиболее чувствительным индикатором адаптационной деятельности организма. Полученные результаты позволяют высказать предположение о регуляторном воздействии ВНС на течение послеоперационного периода у больных после ринохирургических вмешательств и о возможности использования показателей ВРС для прогнозирования его течения.
М.Б. Самотокин и соавт. [40] установили, что в первичных и вторичных лимфоидных органах, а также в слизистой оболочке, ассоциированной с лимфоидной тканью, находится большое количество вегетативных нервных структур. Оценка нейровегетативного статуса основывалась на функционально-динамическом исследовании ВНС. У детей с нарушением нейровегетативного статуса гиперплазия глоточной миндалины является признаком патологической адаптации.
И.В. Стагниева [41], исследуя причину болей при РС с помощью вегетативного индекса Кердо, обнаружила, что наличие расстройств функционирования ВНС влияет на патогенез заболевания, определяя его клинические проявления в виде интенсивности болевого симптома.
В наших работах [42, 43], посвященных изучению типов вегетативного реагирования — вегетативной конституции (ВК) в популяции здоровых молодых лиц, установлено, что в 92% наблюдений выявлен дистонический тип ВК, из которых 51% ваготонической и 41% симпатикотонической направленности, а у 8% обследованных — нормотонический (или эйтонический) тип В.К. Чисто симпатикотонические и ваготонические типы ВК среди обследованных не встретились. В родословных лиц с ваготоническим и дистоническим типами ВК в 62,9% случаев отмечаются заболевания ЛОР-органов, нижних дыхательных путей (риносинусит, тонзиллит, отит, бронхит, БА, пневмония) и заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка, холецистит, колит) (р<0,05). Болезни сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, инсульт, инфаркт миокарда) в своем большинстве (61,4%) зафиксированы в группе лиц с симпатикотоническим и дистоническим типами ВК (р<0,05).
В рамках психосоматических расстройств рассматриваются состояния, которые тесно связаны с нарушениями вегетативной регуляции. Следствием этих нарушений является формирование висцеросоматических (симпато- и вагозависимых) заболеваний в органах и системах [21, 44, 45].
Ряд авторов [39, 46] сообщают о значительных нарушениях ВНС при воспалительных заболеваниях носа, глотки, уха, гортани и развитии хронических форм ЛОР-патологии. Авторы отмечают преобладание в вегетативном реагировании парасимпатической направленности. В частности, при вазомоторном рините прослеживаются общие закономерности в нарушении вегетативной регуляции с преобладанием гиперсимпатикотонической реактивности и выявлением характерных изменений эпителия и стромы слизистой оболочки носа [47].
Таким образом, приведенные данные литературы свидетельствуют об участии ВНС в возникновении и развитии многих патологических состояний ЛОР-органов, отсутствии единых методологических подходов в исследовании ВНС и оценке клинических проявлений синдромов вегетативной дисфункции. Необходимо дальнейшее изучение этой проблемы с учетом типов вегетативной конституции у больных c заболеваниями верхнего отдела дыхательных путей.