Около 5—15% взрослого населения и 5% детей страдают той или иной формой хронического синусита [1]. Одним из звеньев патогенеза хронического воспаления верхних дыхательных путей считают гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) [2—6].

Распространенность изжоги у взрослого населения России составляет 40—60% [7], ГЭРБ — 13,3% [8]. На основании решения экспертов Монреальской конференции, клинические прявления ГЭРБ разделены на пищеводные и внепищеводные синдромы [9]. При этом к ЛОР-проявлениям с установленной с ГЭРБ ассоциацией относят ларингит, предположительно связанными с ГЭРБ — фарингит, синусит и рецидивирующий средний отит [7, 10—16]. Имеются данные о высокой частоте поражения околоносовых пазух у больных ГЭРБ [17]. Но клинических исследований взаимосвязи синусита и ГЭРБ крайне мало [18]. Нет единого мнения о патогенезе воспалительных заболеваний носа и околоносовх пазух, ассоциированных с ГЭРБ. Основную роль отводят ваго-вагальному (эзофагоназальному) рефлексу, опосредованному через языкоглоточный нерв, заключающемуся в том, что раздражение соляной кислотой нижней трети пищевода вызывает повышенное слизеобразование в полости носа [19]. Тогда как влияние прямого контакта рефлюксата со слизистой оболочкой верхних дыхательных путей — фаринголарингеального (ФЛР) или назофарингеального рефлюкса остается спорным [20, 21]. В своих исследованиях авторы, признающие значение указанного механизма, считают, что непосредственное повреждающее действие на слизистую оболочку верхних дыхательных путей преимущественно оказыват пепсин и соляная кислота [22]. Реже отрицательное воздействие оказывают панкреатические ферменты и желчные кислоты [23]. Эпителий ЛОР-органов более чувствителен к воздействию компонентов желудочного и дуоденального рефлюксата, чем слизистая оболочка пищевода. Даже при непродолжительном контакте возможны его тяжелые повреждения с развитием хронического воспалительного процесса, пред- и неопластических изменений.

Среди пациентов с упорным, не поддающимся лечению, в том числе хирургическому, хроническим риносинуситом выявляют высокую частоту ФЛР [24, 25], который считается патологическим при снижении рН ниже 4—5 [17, 26]. Между тем в настоящее время нет стандарта диагностики ФЛР. Его определяют на основании клинических симптомов [26], рН-метрии носоглотки, глотки и пищевода, внутрипищеводной импедансометрии [27, 28], а также путем исследования пепсина в отделяемом полости носа [24]. Эти методы являются трудоемкими и требуют специального оборудования. В качестве скринингового метода обнаружения ФЛР при ЛОР-патологии мы предлагаем применять контактную рН-метрию носа и глотки по методике Б.С. Псахиса [29] с помощью визуальных индикаторных тест-полосок.

Цель исследования — изучить симптомы ГЭРБ и определить pН глотки и носа у пациентов с нарушением носового дыхания воспалительного и невоспалительного генеза

Обследовали 87 больных с жалобами на затруднение носового дыхания в возрасте от 18 до 81 года (36 женщин и 51 мужчина), находящихся на стационарном лечении в ЛОР- и гастроэнтерологическом отделениях Дорожной клинической больницы № 1 ВСЖД. В качестве контрольной группы были обследованы 10 добровольцев, не имеющих ЛОР- и гастропатологии. Всем исследуемым проводили анкетирование по разработанной нами оригинальной анкете на наличие пищеводных (изжога, отрыжка, одинофагия, дисфагия, ретростернальная боль) и внепищеводных (першение и боль в горле, осиплость голоса, заложенность и боль в ушах, затруднение носового дыхания, хронический кашель, кардиалгии) проявлений ГЭРБ; антропометрию с подсчетом индекса массы тела (ИМТ); оценку частоты курения и семейного анамнеза ГЭРБ. Всем пациентам проводили ЛОР-осмотр, фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС), рентгенографию околоносовых пазух, pH-метрию слизистого секрета носа и глотки с помощью визуальных тест-полосок универсальной индикаторной бумаги Экохим (Санкт-Петербург). pH-метрию носа выполняли путем помещения тест-полоски в исследуемую половину носа на 5 с, далее прижимали крыло носа к перегородке, затем после извлечения тест-полоски цвет сравнивали с индикаторной шкалой. При pH-метрии глотки слизистый секрет с задней стенки глотки собирали на ватник, не допуская соприкосновения последнего с другими стенками ротовой полости. Затем ватник плотно прижимался к тест-полоске на 5 с, и цвет ее оценивался по шкале. Диагностику проявлений ГЭРБ осуществляли на основании рекомендаций Монреальского консенсуса. Все этапы исследования выполняли с соблюдением этических принципов. Статистическую обработку результатов исследования выполняли при помощи пакета прикладных программ Statistica 6.0 и Microsoft Exel 2003. Сравнение количественных показателей проводили U-тестом Манна—Уитни, качественных — с помощью критерия χ². Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

После получения всех данных пациентов объединили в пять групп: в 1-ю вошли больные с хроническим риносинуситом (ХРС) и изжогой (25 человек), во 2-ю — с ХРС без изжоги (29 человек), 3-я группа была представлена пациентами с деформацией носовой перегородки (ДНП) без ХРС и без изжоги (22 человека), в 4-ю группу вошли пациенты с ДНП, хроническим вазомоторным ринитом и ГЭРБ (11 человек). 5-я группа включала в себя здоровых людей (10 человек), не имевших заболеваний ЛОР-органов и желудочно-кишечного тракта (изжоги). Результаты исследований представлены в табл. 1 и 2.

У пациентов с ХРС с изжогой и без нее были выявлены по данным ФЭГДС признаки ГЭРБ, в 100 и 0% случаев соответственно. Показатели pH носа у пациентов 1-й и 2-й групп не различались (p=0,46), а рН глотки была достоверно ниже в 1-й группе (p=0,021). Семейный анамнез по ГЭРБ в этой группе был отягощен в 10 раз чаще. В 1-й группе также чаще выявлялись пищеводные симптомы рефлюксной болезни: отрыжка (p=0,007), ретростернальная боль (p=0,004), одинофагия (p=0,01) и внепищеводные симтомы: ком в горле (p=0,0002), осиплость (p=0,001), заложенность и боль в ушах (p=0,002), кардиалгии (p=0,03), перебои в работе сердца (p=0,01), жжение в языке (p=0,002). Сухой кашель беспокоил больных чаще в 1-й группе (p=0,006), хотя число курильщиков в обеих группах было одинаковым (p>0,05) (см. рисунок).

При сравнении pH носа и глотки пациентов без ГЭРБ с нарушением носового дыхания воспалительного и невоспалительного генеза, т. е. 2-й и 3-й групп, показатели достоверно не различались (р=0,82 и 0,203 соответственно). У пациентов обеих групп клинические и эндоскопические признаки ГЭРБ отсутствовали. Курили 51 и 40% пациентов соответственно.

При обследовании пациентов с нарушением носового дыхания невоспалительной этиологии (ДНП) без изжоги (3-я группа) и с ее наличием (4-я группа) признаки ГЭРБ по результатам ФЭГДС были выявлены в 0 и 100% случаях соответственно. Средний возраст обследуемых был выше в 4-й группе (р=0,003). Значения pH носа в данных группах не различались (p=0,189), а pH глотки была ниже в группе с ГЭРБ (p=0,001). Пациенты 4-й группы чаще жаловались на отрыжку (p=0,0002), ретростернальную боль (p=0,03), дисфагию (p=0,035), першение (p=0,003), ком в горле (p=0,01), заложенность ушей (p=0,004), кардиалгии (p=0,003) и жжение в языке (p=0,011). У обследуемых 3-й группы аналогичные жалобы отсутствовали. Семейный анамнез по ГЭРБ был отягощен у пациентов 3-й и 4-й групп в 4 и 63% случаев соответственно.

При сравнении пациентов 2-й группы (ХРС без ГЭРБ) и пациентов 4-й группы (ДНП с ГЭРБ) была зарегистрирована статистически достоверная разница в значениях pH глотки (p=0,0002) и недостоверная — в значениях pH носа (p=0,28). Пациентов 2-й группы преимущественно беспокоили насморк (р=0,0003) и затруднение носового дыхания (р=0,000005). Для пациентов 4-й группы были характерными как пищеводные, так и внепищеводные проявления ГЭРБ со стороны ЛОР-органов.

Сравнение показателей pH носа и глотки пациентов 1-й и 4-й групп (с нарушением носового дыхания воспалительного и невоспалительного генеза с изжогой) не достигло статистической значимости (p=0,12 и p=0,085 соответственно). Семейный анамнез по ГЭРБ был отягощен у пациентов обеих групп (60 и 63% соответственно). Курящих в 4-й группе было больше (81%), чем в 1-й группе (56%). У всех пациентов в обеих группах было затруднение носового дыхания, вместе с тем у пациентов с ХРС и ГЭРБ (1-я группа) преобладали жалобы на ком в горле (р=0,02), осиплость голоса (р=0,01), заложенность (р=0,01) и боль в ушах (р=0,01). Только пациентов 4-й группы беспокоило жжение в языке (р=0,0001) (см. рисунок).

Показатели pH носа и глотки у здоровых обследуемых (5-я группа) составили 8,4±0,84 и 6,7±0,67 соответственно. При сравнении с 1-й группой обнаружена статистически достоверная разница в значениях pH глотки (p=0,015) и носа.

1. рН глотки у пациентов с нарушением носового дыхания воспалительного и невоспалительного генеза в сочетании с ГЭРБ достоверно ниже, чем у таковых без ГЭРБ и здоровых добровольцев.

2. Уровень рН глотки менее или равный 4 (ФЛР) выявляется при сопутствующей ГЭРБ у 36% пациентов с синуситом и у 64% лиц с нарушением носового дыхания невоспалительного генеза, а у пациентов без ГЭРБ — в 4,5% при ДНП и 0% при хроническом синусите.

3. Уровень рН глотки, равный 5, выявляется чаще у пациентов с невоспалительной причиной нарушения носового дыхания без ГЭРБ, чем с ГЭРБ.

4. Нарушение носового дыхания воспалительного и невоспалительного генеза на фоне ГЭРБ чаще сопровождается внепищеводными симптомами: кардиалгиями, осиплостью голоса, комом и першением в горле, заложенностью и болью в ушах, сухим кашлем, а также отягощенным семейным анамнезом по ГЭРБ.

5. Измерение pH глотки с помощью тест-полосок может быть использовано в качестве экспресс-критерия диагностики ФЛР.