В настоящее время известно значительное количество врожденной и приобретенной патологии, при которой поражается слуховой анализатор. Только неврологических заболеваний, ассоциированных с нарушением слуха, насчитывается до нескольких десятков (табл. 1). Существует ряд тяжелых заболеваний, при которых либо этиопатогенетические особенности самой патологии, либо побочное действие от проводимого лечения приводят к изменению слуха (менингит, муковисцидоз, сахарный диабет и др.). В силу тяжести течения многих заболеваний все диагностические и терапевтические мероприятия преимущественно направлены на сохранение и поддержание функций жизненно важных органов и систем, поэтому проведение диагностики состояния слуха у детей с тяжелой патологией происходит не всегда своевременно.
Проблеме осложнений и/или проявлений со стороны ЛОР-органов при многих хронических заболеваниях не уделяется должного внимания. Внедрение современных диагностических, профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий способствует как улучшению качества, так и увеличению продолжительности жизни детей с тяжелыми заболеваниями. Например, муковисцидоз из ранее абсолютно летального заболевания детского возраста перешел в хроническую патологию взрослых, что привлекает к нему внимание широкого круга специалистов, так как с увеличением возраста у больных данного контингента диагностируются множественные клинические проявления и осложнения со стороны различных органов и систем (цирроз печени, кровотечения, пневмоторакс, сахарный диабет, остеопороз), в том числе и со стороны ЛОР-органов — тугоухость, хронический риносинусит (ХРС), полипоз носа и др. [1, 2].
Знание факторов риска по развитию тугоухости важно не только для сурдологов и оториноларингологов. Врачи детской практики разных специальностей (педиатры, генетики, нефрологи, невропатологи, эндокринологи, онкологи, клинические фармакологи и др.) должны быть осведомлены о многообразных причинах развития тугоухости и глухоты в детском возрасте [3—8].
Развитие нарушений слуха имеет в своей основе многообразные механизмы взаимодействия патологических факторов, приводящих к изменениям органа слуха на разных уровнях. Как правило, при многих хронических болезнях на слуховой анализатор оказывают воздействие несколько факторов [2, 3]. Даже знание факторов риска в рамках работы программы аудиологического скрининга новорожденных в нашей стране позволяет выявить не всех детей с проблемами слуха и, ввиду отсутствия слухоречевого общения, диагностика тугоухости у детей раннего возраста затруднена особенно [4, 6—8].
Существует группа нефрологической патологии, при которой у пациентов возможно развитие тугоухости (табл. 2) [9—11]. Зарубежные коллеги, исследуя состояние слуха у детей в возрасте от 1 года до 16 лет методом регистрации задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ) и коротколатентных звуковых вызванных потенциалов (КСВП), показали, что сенсоневральные нарушения слуха чаще развиваются у детей с хронической почечной недостаточностью (ХПН), длительно находящихся на гемодиализе, по сравнению с группой детей с ХПН, не проходивших данную процедуру, и с группой здоровых детей того же возраста (p<0,001). В исследовании при этом не принимали участие пациенты, получающие ототоксичные препараты, а также пациенты с травмами уха, сахарным диабетом и синдромальными нарушением слуха [11].
Известен генетически детерминированный стероид-устойчивый нефротический синдром (СРНС) и определено 6 мутаций гена биосинтеза коэнзима Q10 монооксигеназной 6 (COQ6) в гомозиготном состоянии, каждая из которых связана с ранним проявлением СРНС и сенсоневральной тугоухости/глухоты. Таким образом, коэнзим Q10-связанные формы СРНС и потеря слуха могут быть дифференцированы генетически, соответственно снижение слуха при указанной патологии почек может быть прогнозируемым [9].
Сахaрный диабет (СД), независимо от генеза, может проявляться снижением слуха [12]. По материнской линии может наследоваться СД и прогрессивное нарушение слуха — maternally inherited diabetes-deafness syndrome (MIDD-синдром) — редкое заболевание, связанное с митохондриальной мутацией т-РНК гена в позиции 3243. С MIDD-синдромом также связаны дистрофия желтого пятна, нервно-мышечные и психиатрические проявления, кардиомиопатия, а также почечная недостаточность. Проведенное нидерландскими учеными исследование [13, 14] показало, что у больных с MIDD-синдромом потеря слуха происходит приблизительно на 1,4 дБ в год в среднем на 0,25 и 8 кГц. В диапазоне частот от 0,5 до 2 кГц снижение было примерно на 2 дБ в год; при 4 кГц составило 2,4 дБ в год. Вестибулярных изменений и нарушений со стороны ствола мозга при этом не было обнаружено. При проведении речевой аудиометрии у всех пациентов достигнуто максимальное распознавание речи на 1, 2 и 4 кГц. Таким образом, при МIDD-синдроме нарушения в слуховом анализаторе происходят только на уровне улитки.
Группу риска по развитию тугоухости составляют пациенты с онкологическими заболеваниями, поскольку в силу особенностей терапии онкопатологии (лучевая терапия, химиотерапия) у больных возникают осложнения, в том числе и со стороны органа слуха [15—17].
На протяжении 36 мес 220 пациентам с нормальным слухом, страдающим раком носоглотки и находящимся на лучевой терапии, проводилось аудиологическое исследование. Ни у одного из пациентов опухоль не распространялась на область уха и не было других хронических заболеваний. Изменения слуха были обнаружены через 3 мес после окончания лучевой терапии, причем только на речевых частотах. Средний порог костной проводимости до и после лучевой терапии значительно отличался (р<0,05). Однако ранние изменения слуха у нескольких пациентов после радиационной терапии носили временный характер. При этом ряд исследователей считают, что действие лучевой терапии на слух, как правило, приводит к прогрессирующей либо к хронической форме тугоухости [17].
В терапии злокачественных новообразований ведущая роль отводится цитостатикам — группе противоопухолевых препаратов, которые вызывают некроз раковых клеток. Цитостатики назначают при лечении рака, лейкоза, лимфомы, моноклональных гаммапатий и других злокачественных опухолей. Одно из побочных действий цитостатиков — ототоксичность [15—18].
Детям с остеосаркомой и саркомой мягких тканей (112 человек), находящихся на лечении цитостатиками (цисплатин и карбоплатин) и не получавших лучевую терапию, была проведена тональная пороговая аудиометрия до и после лечения. По окончании терапии у 49,1% детей была выявлена тугоухость. Ототоксичность, вызванная цитостатиками, считается необратимой, но у 9,8% детей с течением времени было отмечено улучшение слуха [16].
Медуллобластома — одна из наиболее распространенных злокачественных опухолей головного мозга у детей. В течение года американскими учеными проводилось аудиологическое исследование 29 детей с медуллобластомой, которые находились на лучевой терапии и получали цитостатики. Средний возраст детей составил 2 года. После лечения у 18 (62,1%) пациентов обнаружено нарушение слуха. Изменения слуха были зафиксированы на 4000 Г.в диапазоне 30—40 дБ. Слухопротезирование слуховыми аппаратами было проведено 11 пациентам (37,9%) [15].
Способность цитостатиков подавлять пролиферацию клеток в костном мозге позволяет также применять эти препараты в лечении многих аутоиммунных заболеваний (стрептококковый гломерулонефрит, аутоиммунные артриты, системная красная волчанка, тиреоидит и др.) [6, 16, 18]. Помимо этого, ряд исследователей предполагают наличие общих патогенетических цепочек между аутоиммунными заболеваниями и кохлеовестибулярной патологией [19].
Впервые D. Copeman и соавт. [20] описали пациентов с ревматоидным артритом, у которых была отмечена потеря слуха, и называл это отоартритом. Он подчеркивал, что тугоухость — следствие ревматоидного поражения «суставов» среднего уха.
Чтобы оценить функциональное состояние периферической части слухового анализатора, у 45 детей, страдающих ювенильном идиопатическим артритом, была проведена регистрация ЗВOAЭ в активной фазе заболевания (средняя длительность заболевания составила 33,5 мес). У всех детей ЗВOAЭ была зарегистрирована независимо от формы болезни, но у пациентов с системной формой артрита ЗВOAЭ была записана с небольшой амплитудой и узким частотным диапазоном. Исследователи полагают, что при ювенильном идиопатическом артрите происходит изменение слуха только по кондуктивному типу, которое с течением времени может вызвать кохлеарные нарушения [21, 22].
К группе системных заболеваний относится мукополисахаридоз, который характеризуется генетически детерминированным дефицитом лизосомных ферментов, что приводит к накоплению гликозаминогликанов в различных тканях. Появление симптомов обычно происходит в раннем детстве, в том числе и в области ЛОР-органов, вызывая средний отит, тугоухость и обструкцию дыхательных путей. На протяжении 3 лет под наблюдением оториноларинголога находились 9 детей с мукополисахаридозом. У всех 9 детей был диагностирован экссудативный средний отит, в результате чего у одного ребенка развилась двусторонняя сенсоневральная тугоухость II степени, в другом случае — двусторонняя смешанная тугоухость, у остальных пациентов — двусторонняя кондуктивная тугоухость. У 4 детей развился вторичный синдром обструктивного апноэ/гипопноэ — obstructive sleep apnea/ hypopnea syndrome (OSAHS) в связи с гиперплазией кольца Waldeyer. Таким образом, пациенты с мукополисахаридозом составляют группу риска по развитию тугоухости и по развитию обструкции верхних дыхательных путей [23].
Хроническим воспалительным глютен-зависимым заболеванием иммунной системы является целиакия [24, 25]. Ряд научных работ свидетельствует о высокой распространенности сенсоневральной тугоухости среди детей, больных целиакией. В результате аудиологического исследования 32 детей, больных целиакией, была обнаружена сенсоневральная тугоухость у 13 (40,6%) (p<0,001), причем повышение порогов по воздушной и костной проводимости звука составило от 16 до 20 дБ в диапазоне частот 250—8000 Гц. Многие исследователи склонны придерживаться гипотезы о единых иммунологических механизмах, которые могут объединять целиакию и сенсоневральную тугоухость.
Возникновение сенсоневральной тугоухости связывают и с патологией щитовидной железы [26]. Проведенное аудиологическое обследование пациентов с диффузной гиперплазией и узловым зобом щитовидной железы выявило в 1/3 случаев сенсоневральную тугоухость I и II степени. По мнению некоторых исследователей, у пациентов с нарушенным слухом и у больных с диффузной гиперплазией и узловым зобом щитовидной железы (особенно при снижении ее функции) наблюдается нарушение мозгового кровообращения. Эти патологические процессы сочетаются с высокой частотой, что свидетельствует о наличии совместных механизмов их развития, которые замыкаются, скорее всего, на уровне диэнцефальных нейроэндокринных регуляторных центров. Авторы предполагают, что это необходимо учитывать при проведении как диагностических процедур, так и при лечении пациентов с сенсоневральной тугоухостью и патологией щитовидной железы.
Врожденная расщелина губы и неба относится к частым порокам развития челюстно-лицевой области [27, 28] (1 больной ребенок на 1000 новорожденных). Наличие самого заболевания является фактором риска по развитию тугоухости. Почти стандартным осложнением патологии является экссудативный средний отит, и как следствие — формируется кондуктивная форма тугоухости, что в дальнейшем, в случае бездействия со стороны педиатра, оториноларинголога и сурдолога, может вызывать развитие сенсоневральной и смешанной форм тугоухости.
Следует помнить о некоторых заболеваниях, в схеме лечения которых присутствуют ототоксичные препараты [29, 30]. В терапии туберкулеза, муковисцидоза и многих хронических болезней используют аминогликозиды, которые принято рассматривать как фактор риска по развитию тугоухости. В связи с этим пациенты, получающие данные антибиотики, составляют популяцию с высоким риском развития ототоксических побочных эффектов.
По результатам исследования Т.Г. Марковой [3], в половине случаев тугоухости/глухоты (47,3%), при которых, согласно данным анамнеза, патология слуха связывалась с использованием аминогликозидов и других лекарственных средств, на самом деле были выявлены патологические мутации в гене коннексин 26.
До 17% пациентов с несиндромальной тугоухостью являются носителями мутации А1555G. Среди детей с врожденной тугоухостью мутация А1555G встречается с частотой 2%. D. Fligor и соавт. (цит. по [29, 30]) указывают, что частота мутации А1555G у пациентов, получающих терапию аминогликозидами, может достигать 1:1500.
При муковисцидозе существуют особенности патогенеза, которые приводят к нарушению мукоцилиарного клиренса в слизистой верхних дыхательных путей, развивается мукостаз и хроническое бактериальное воспаление. Исходя из патогенетических механизмов заболевания, можно ожидать, что в эпителии слизистой оболочки среднего уха и слуховой трубы также возникает цилиарная дискинезия и гипертрофия слизистых желез с образованием вязкого секрета, что должно приводить к частым заболеваниям среднего уха и, как следствие, к нарушению слуха [1, 2, 5].
Помимо вышеупомянутых цитостатиков и аминогликозидов существует ряд лекарственных веществ, вызывающих ототоксический эффект, которые широко используют в лечении многих хронических заболеваний: tbc-статики, «петлевые» диуретики, НПВС, антимикотические препараты, этакриновая кислота, трехцикличные антидепрессанты [31—33].
По данным Н.С. Храппо [34], частота развития сенсоневральной тугоухости и глухоты инфекционной природы составляет около 30%. Среди тяжелых нарушений слуха инфекционной природы ведущее место занимают вирусные инфекции — грипп, парагрипп, эпидемический паротит, корь, краснуха, herpes zoster, затем менингококковый менингит, сифилис, скарлатина, тиф. Врач-инфекционист либо участковый педиатр должен быть осведомлен о том, что изменение слуха после перенесенных вышеуказанных инфекций может произойти остро, в течение 1—4 нед, и проявиться в течение года и позже. Важно вовремя направить пациента на аудиологическое обследование, поскольку, например, после перенесенного менингита фиброзные процессы в улитке происходят достаточно интенсивно, что в случае тяжелой потери слуха может исключить реабилитацию пациента методом кохлеарной имплантации.
Таким образом, нарушение слуха у детей с тяжелыми хроническими заболеваниями является не менее важной проблемой современной медицины, поскольку тугоухость существенно снижает качество жизни больных и значительно ухудшает течение тяжелой болезни. Ранняя диагностика врожденной и приобретенной тугоухости будет способствовать своевременному принятию мер для создания профилактической (отопротективной) терапии и использованию остаточного слуха для разработки методов лечения и дальнейшей реабилитации пациентов. Только посредством кооперации медицинских специалистов разных профилей возможно эффективное функционирование аудиологического скрининга среди детей с тяжелой хронической патологией. Это снизит развитие инвалидизации по слуху и улучшит социальную адаптацию ребенка.