В оториноларингологии есть ряд проблем, которые нередко ставят врача в беспомощное положение. К таким проблемам относится и кашель.
В физиологическом плане кашель представляет собой защитный рефлекс, направленный на удаление из дыхательных путей избыточного секрета, пыли или дыма. Это быстрый сильный выдох, в результате которого трахеобронхиальное дерево очищается от инородных тел. Несмотря на то что кашель часто ассоциируется у пациентов с патологией бронхолегочной системы, он может возникать при целом ряде заболеваний, разнообразных по своему патогенезу и месту поражения.
Ранее, в зависимости от длительности, выделяли две категории кашля: острый, продолжительность которого менее 3 нед, и хронический — более 3 нед. В 2000 г. R. Irvin [1] дополнил классификацию продолжительности кашля и ввел понятие подострого кашля, длящегося более 3, но менее 8 нед. Хронический же кашель, согласно его классификации, длится более 8 нед. Это положение существенно облегчило категоризацию так называемого постинфекционного (ПИ) кашля, появляющегося после перенесенной острой респираторной инфекции и, как правило, купирующегося самостоятельно в сроки до 8 нед. Для этого варианта кашля характерна нормальная рентгенограмма легких и неспецифическая клиническая картина стихающего воспаления в области дыхательных путей, а во многих случаях и полное отсутствие таковой. Таким образом, оценка данного кашля как ПИ возможна только после опровержения всех остальных его причин (так называемый диагноз исключения).
Актуальность рассматриваемой проблемы подчеркивается высокими цифрами распространенности ПИ кашля, который во взрослой популяции, по данным литературы, встречается с вариабельной, но достаточно внушительной частотой, составляющей от 11 до 25%, в то время как среди детей распространенность ПИ кашля во время эпидемий респираторных инфекций достигает 50% [2, 3].
Учитывая высокие цифры распространенности, закономерным вопросом является природа ПИ кашля, однозначный ответ на который к настоящему времени отсутствует.
Неоспоримость положения о том, что кашель возникает при раздражении кашлевых рецепторов, побудила R. Irwin [4] в 1977 г. искать причину любого заболевания, проявляющегося кашлем, на основании локализации кашлевых рецепторов. Однако было установлено, что кашлевые рецепторы расположены практически вдоль всего респираторного тракта и даже вне его пределов. Таким образом, установить определенный локус респираторного тракта, ответственный за развитие того или иного варианта кашля, в том числе и ПИ, не представлялось возможным.
О патогенезе ПИ кашля пытались рассуждать с позиций разновидностей кашлевых рецепторов, возбуждение которых чаще всего запускает кашлевой механизм.
Существуют две основные группы кашлевых рецепторов: быстро адаптирующиеся, или ирритантные (ИКР), и рецепторы немиелинизированных бронхиальных С-волокон (С-рецепторы). ИРК локализуются преимущественно в области карины и делений крупных бронхов, задней стенки глотки, трахеи и надгортанника. Кроме того, возможно атипичное расположение ИКР в наружном слуховом проходе и среднем ухе, околоносовых пазухах, диафрагме, плевре, перикарде и желудке. Реагирует данная группа рецепторов, главным образом, на термическую и механическую стимуляцию [5].
В последние годы появились доказательства существования двух подтипов С-рецепторов, которые назвали ноцицепторами [5]. Первая группа С-рецепторов имеет связь с яремными ганглиями. Они располагаются в слизистой воздухоносных путей (гортань, трахеи, бронхи), убывая в количестве по мере разветвления бронхиального дерева.
Вторая группа ноцицепторов связана с нижними грудными нервными ганглиями и локализуется в легочной ткани. Открытие внутрилегочных ноцицепторов дало возможность объяснить происхождение кашля при интерстициальных болезнях легких. В состояние возбуждения С-рецепторы приводят химические раздражители: медиаторы воспаления, нейропептиды, изменения рН, газовые примеси в ингалированном воздухе [5].
Чтобы понять, какой тип кашлевых рецепторов в большей степени ответственен за поддержание ПИ кашля, обратимся к патогенезу острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), который можно описать в виде следующей цепочки событий: прямое цитопатическое действие вируса на респираторный эпителий; некроз, дистрофия, десквамация эпителия; нарушение целостности эпителиального барьера верхних дыхательных путей и вторичная виремия. Помимо этого, отмечается вазопатическое и иммуносупрессивное действие с резким снижением фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов, макрофагов и подавлением хемотаксиса. На фоне данных изменений развитие кашля может быть обусловлено:
— прямым раздражением ИКР в результате повреждения эпителия дыхательных путей;
— прямым раздражением ИКР в результате нарушения секреторной и эвакуационной функции респираторного эпителия с формированием вязкого секрета;
— возбуждением С-рецепторов медиаторами воспаления, иммунными комплексами и тканевыми макрофагами;
— итоговым снижением порога чувствительности кашлевых рецепторов, в результате перечисленных выше событий.
Таким образом, ПИ кашель вполне может возникать при раздражении обоих типов кашлевых рецепторов.
Какие же сохраняющиеся изменения продолжают поддерживать ПИ кашель на фоне практически нормальной клинической картины?
Считается, что длительное сохранение кашля — до 8 нед после перенесенной острой респираторной инфекции — обусловлено сохраняющимся нарушением целостности эпителиального покрова, например при значительном распространении инфекции, включая верхние и/или нижние дыхательные пути, и сохраняющейся в результате этого гиперреактивности респираторного тракта [6, 7]. Данное положение подтверждается результатами исследований, в которых при бронхоскопии с биопсией респираторного эпителия у пациентов с неосложненным гриппом визуализировались выраженная десквамация эпителия как верхних, так и нижних дыхательных путей до уровня базальной мембраны, значительное количество лимфоцитов и нейтрофилов в бронхоальвеолярной жидкости и лимфоцитная инфильтрация слизистой оболочки бронхов [8]. У части больных ПИ кашель сочетается с бронхиальной гиперреактивностью, однако отсутствие эозинофильного воспаления, типичного для бронхиальной астмы, не дает основания предположить астматическую природу ПИ кашля в этих случаях [9].
У некоторых пациентов причиной продолжительного кашля является не перенесенный, а активный или латентный инфекционный процесс, обусловленный персистенцией внутриклеточных возбудителей Chiamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae [10—12]. Однако в этих случаях термин «постинфекционный» не совсем правомочен.
Еще одной из возможных причин ПИ кашля является коклюшная инфекция, и в данном контексте кашель действительно можно назвать ПИ, поскольку к моменту его активного проявления патологический процесс в бронхах полностью развертывается и протекает уже в отсутствие микроорганизма, назначение антибиотиков в этой стадии обычно не облегчает состояния больных. Несмотря на то что диагноз коклюша у взрослых ставится редко, истинная распространенность этого заболевания во взрослой популяции достаточно велика и, по данным ряда исследователей, достигает 21% [13—15]. Коклюшный кашель у взрослых, особенно у привитых коклюшной вакциной, редко имеет классическую картину — судорожного вдоха с последующей серией интенсивных кашлевых толчков, заканчивающейся рвотой. Чаще кашель значительно слабее, без инспираторного стридора, однако сохраняет характерную приступообразность — внезапное начало и окончание. При этом в перерывах между кашлевыми репризами кашель отсутствует. Для заболевания характерна сезонность в осенне-зимний период. Диагностика коклюша возможна лишь в специализированных лабораториях. В назальной слизи Bordelella pertussis можно выявить лишь в первые 2 нед заболевания, в дальнейшем необходимо определять нарастание титра антител к коклюшному токсину [16].
Наконец, кашель у пациентов с ПИ кашлем может быть следствием нарушения мукоцилиарного клиренса в связи с повреждением целостности эпителиального покрова дыхательных путей. Усугубляет ситуацию и гиперсекреция слизи в результате воспаления, что в результате ведет к накоплению значительного количества секрета, являющегося механическим раздражителем кашлевых рецепторов [16].
Ряд сопутствующих и фоновых заболеваний могут поддерживать развитие ПИ кашля или провоцироваться им. В свое время R. Irwin [17] классифицировал причины хронического кашля, среди которых одними из наиболее распространенных являются постназальный синдром и гастроэзофагеальный рефлюкс. Эти же причины тесно связаны и с развитием ПИ кашля, но под несколько иным углом зрения.
Постназальный синдром обусловлен «хроническим» стеканием слизи по задней стенке глотки в результате различной патологии «вышележащих» структур: полости носа, околоносовых пазух и носоглотки. Этот же персистирующий воспалительный процесс при острой респираторной инфекции может поддерживать ПИ кашель, поскольку суммарное повышение количества слизи, стекающее из полости носа в глотку и гортань в этих случаях, оказывает бóльшее раздражающее действие на кашлевые рецепторы, чем, к примеру, в отсутствие фоновой патологии [18]. Еще одним механизмом поддержания ПИ кашля является гастроэзофагеальный рефлюкс. Несмотря на то что вирусная инфекция не вызывает его развитие, выраженный кашель, сопровождающий ее, индуцирует или усиливает существующую рефлюксную болезнь в связи с повышением внутрибрюшного давления, обострение которой в свою очередь начинает усугублять и пролонгировать кашель [3].
Таким образом, патогенез ПИ кашля может быть многофакторным, а в целом состояние представляет несомненный интерес для оториноларингологов, поскольку, с одной стороны, отмечается большое количество обращений пациентов с ПИ кашлем, а с другой, остается неясным практическое решение проблемы.
Терапия ПИ кашля является сложной задачей, так как данный симптом обычно проходит самостоятельно с течением времени. Антибиотики в данном случае неэффективны, поскольку не существует доказательств того, что ПИ кашель вызван какой-либо бактериальной инфекцией [3].
В литературе существуют единичные исследования, подтверждающие эффективность антихолинэргического препарата — ипратропиум бромида в терапии ПИ кашля [19], также коротких курсов кортикостероидов (30—40 мг преднизолона по утрам в течение 2—3 нед, постепенно уменьшая дозу) [20]. Последний вариант терапии оправдан в случаях кашля, значительно ухудшающего качество жизни. К настоящему времени не подтверждена эффективность центральных противокашлевых средств. В большинстве случаев их применяют при отсутствии эффекта от других вариантов терапии [3].
В целом сохранение кашля в пределах 8 нед, несмотря на все попытки лечения, относят на счет кашлевого синдрома верхних дыхательных путей (Upper Airway Cough Syndrome) — более современное название состояния, являющегося следствием хронического риносинусита, который ранее называли постназальным синдромом [21], или расценивают как проявление бронхиальной астмы или гастроэзофагеального рефлюкса [3].
При сохранении пароксизмального кашля с или без инспираторного стридора, сопровождающегося рвотой более 2 нед и при отсутствии видимой причины, его расценивают как проявление коклюша. В этих случаях рекомендуют проведение дополнительных лабораторных исследований для подтверждения диагноза и назначение соответствующего лечения [3].
Учитывая мультифакторный генез ПИ кашля, включающий поствирусное воспаление верхних дыхательных путей с сопутствующими осложнениями в виде бронхиальной гиперреактивности, гиперсекреции слизи и нарушения мукоцилиарного клиренса, синдрома верхних дыхательных путей, бронхиальной астмы и гастроэзофагеального рефлюкса, одной из рекомендаций по лечению таких пациентов является оценка вклада каждого из факторов в поддержание данного состояния и назначение лечения в соответствии с этим [3].
В связи с этим с фармакологической точки зрения наибольший положительный эффект может ожидаться при назначении комбинированных препаратов, разнонаправленного, но взаимодополняющего действия. Одним из таких лекарственных средств является Аскорил экспекторант, в состав которого входят сальбутамол, бромгексин гидрохлорид, гвайфенезин, рацементол. Компоненты препарата оказывают бронхолитическое и отхаркивающее действие [22].
Сальбутамол — селективный β2-агонист короткого действия с выраженным быстрым бронхолитическим действием, оказывающий также стимулирующее влияние на секрецию слизи и активность реснитчатого эпителия [23]. Бромгексин гидрохлорид с его активным метаболитом амброксолом обладает выраженным муколитическим и отхаркивающим действием посредством деполимеризации и разрушения мукопротеинов и мукополисахаридов, входящих в состав мокроты. Он также стимулирует деятельность секреторных клеток слизистых оболочек бронхов, продуцирующих сурфактант. Гвайфенезин стимулирует секрецию жидкой части бронхиальной слизи, уменьшает поверхностное натяжение и адгезивные свойства мокроты [24]. Ментол (рацементол) оказывает мягкое спазмолитическое действие, обладает слабыми антисептическими свойствами.
Положительный эффект Аскорила на динамику кашля был продемонстрирован во многих исследованиях как у детей, так и у взрослых. По данным Н.А. Геппе [22], применение Аскорила экспекторанта у детей снижает длительность респираторных вирусных заболеваний, уменьшает проявления бронхиальной обструкции, способствует более быстрому клиническому выздоровлению. У детей, получавших Аскорил экспекторант, исчезновение симптомов кашля отмечалось на 3—4 дня раньше, чем у больных в группе сравнения, пациенты которой получали только муколитик (бромгексин) (p<0,05). При этом исчезновение симптомов ночного кашля происходило к 5—6 суткам лечения (в группе сравнения — к 8—10), а дневной кашель купировался к 6—7 суткам наблюдения (в группе сравнения — к 9—10). Снижение выраженности симптомов кашля сопровождалось улучшением сна, увеличением активности детей, улучшением их эмоционального состояния [22].
По данным других исследований [25—29], проведенных у взрослых пациентов с различными заболеваниями органов дыхания (ОРВИ, острый и хронический бронхит, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, пневмония) в России и за рубежом, была отмечена высокая эффективность препарата в отношении купирования кашля, достигающая 96%. Особенно четко этот эффект прослеживается у больных с ОРВИ на фоне хронических бронхообструктивных заболеваний, что выражается достоверным улучшением бронхиальной проходимости, уменьшением интенсивности кашля, облегчением экспекторации мокроты [27]. При этом начало действия препарата зарегистрировано уже к концу первого дня приема. В перечисленных исследованиях не отмечалось серьезных побочных эффектов от приема препарата. У 6—8% пациентов отмечены периоды кратковременного сердцебиения и тремора рук при приеме дозы 30 мл/сут [26, 27], которые исчезали при снижении дозы препарата.
Однако перечисленные исследования подтверждают эффективность Аскорила в терапии «острого» кашля, в то время как большое количество пациентов обращаются к врачу уже после купирования острой инфекции с сохраняющимся мучительным ПИ кашлем. С этих позиций было бы интересно оценить эффективность препарата у данной категории больных, обращающихся к оториноларингологу.