Воспалительные процессы в околоносовых пазухах (ОНП) микробной этиологии и гнойные по своей морфологической сути, в течение вековой истории лечились по канонам гнойной хирургии, что требовало обязательной эвакуации гнойного очага.

Пункция в нашей стране остается ведущим способом лечения [1]. Вероятность сывороточного гепатита и ВИЧ вследствие инвазивных способов заставила ряд западных стран отказаться от пункции. Однако даже в тех случаях, когда отдается предпочтение системной антибиотикотерапии, не удается обойтись без пункции при отсутствии дренажной функции пазухи [2—4]. В работах Г.З. Пискунова и С.З. Пискунова [5], С.В. Рязанцева и В.И. Кочеровца [3] говорится о том, что разгрузка ОНП от гнойного экссудата является необходимым и обязательным условием при лечении бактериального синусита. Те же авторы считают, что при гайморите это правило может соблюдаться лишь посредством пункции. Зондирование же этой пазухи считается крайне затруднительным или невозможным, «поскольку основное соустье верхнечелюстной пазухи (ВЧП) располагается за крючковидным отростком». В нашей практике метод принудительного дренирования ОНП через естественные соустья (ПДЕС) является повседневным и осуществляется не только у взрослых, но и у детей с 3—4-летнего возраста [6, 7]. Речь идет о зондировании, промывании пазух и введении лекарственного препарата через естественные соустья без эндоскопического контроля, при ориентировке только на зрение и осязание. Последнее обстоятельство непривычно для практического оториноларинголога, так как в пропедевтике оториноларингологии не делалось акцента на использование при диагностике и лечении собственного тактильного анализатора.

В литературе имеется информация о применении ПДЕС при фронтите и сфеноидите, но лишь единичные сообщения встречались о дренировании ВЧП через средний носовой ход. Имеются сообщения о пункции ВЧП в области воронки специальной трубочкой [8] и о введении полиэтиленового катетера в ВЧП после его вскрытия через переднюю стенку [9]. Г.З. Пискунов и А.С. Лопатин [10] применяли специальную канюлю для промывания ВЧП после расширения естественного соустья при эндоскопической операции. Ранее мы сообщали о возможности промывания ВЧП через естественное соустье [12, 13].

Цель данной работы — предоставление практическим врачам необходимой информации для освоения методики зондирования ВЧП.

Для зондирования и промывания ВЧП используются канюли собственной конструкции длиной 9 см, имеющие S-образную форму (рис. 1).

Небольшой по размеру канюлей легче тактильно определить расположение соустья и почувствовать проникновение ее в пазуху.

На основании секционных патологоанатомических исследований и эндоскопических данных нами подтверждено отсутствие серьезных препятствий для зондирования ВЧП [15]. В большинстве случаев зондированию не препятствует крючковидный отросток.

В некоторых случаях для проникновения канюли в синус требуется отодвигать крючковидный отросток кпереди. При наличии дополнительного соустья, которое выявлено в 30% случаев, проникание канюли в ВЧП осуществляется беспрепятственно (рис. 2).

Выполнение данной методики возможно и при эндоскопии, однако процедура при этом гораздо сложнее и далеко не всегда выполнима, что делает неприемлемым эндоскопическое зондирование пазухи в амбулаторных условиях. Эндоскопическая визуализация соустий невозможна при узости среднего носового хода, при выраженных реактивных изменениях слизистой оболочки носа (аллергический или воспалительный отек, экссудация). Абсолютно невозможно ориентироваться эндоскопически в полипозной массе. Мы же успешно применяем зондирование при полипозе, ориентируясь лишь на тактильное ощущение. Зондирование при полипозе осуществляется даже легче в связи с тем, что полипы дилатируют соустья и, будучи мягкими и податливыми, совершенно не препятствуют прохождению канюли в пазуху.

Процедура зондирования ВЧП становится понятной с учетом анатомии среднего носового хода и остиомеатального комплекса (ОМК).

ВЧП зондируется через основное или дополнительные естественные соустья, которые находятся в передней или задней фонтанеллах. Передняя фонтанелла находится между слезным отростком нижней носовой раковины и крючковидным отростком, задняя — позади крючковидного отростка и решетчатого отростка нижней носовой раковины.

Основное соустье ВЧП находится в задней фонтанелле в области полулунной щели позади крючковидного отростка. Именно через основное отверстие чаще всего и удается осуществить зондирование ВЧП. Введение канюли диаметром 1,6—1,8 мм в узкое пространство, даже при наличии отека, незатруднительно. Визуальный контроль при проведении процедуры необходим только для введения кончика канюли под среднюю носовую раковину. Дальнейшие манипуляции осуществляются под контролем тактильных ощущений. Необходимые технические моменты при зондировании ВЧП проиллюстрированы ниже.

Анестезия производится в следующей последовательности. В полость носа под среднюю носовую раковину вводится марлевая турунда, смоченная 10% лидокаином, а через 2—3 мин — ватный тампон с тем же раствором лидокаина. При этом зонд следует слегка изогнуть, что облегчает более плотное примыкание его к области соустий.

При зондировании правой ВЧП канюля вводится в средний носовой ход выпуклостью кверху. Она как бы ложится на нижнюю носовую раковину своей вогнутой стороной. Указательный палец должен постоянно находиться со стороны, противоположной кончику канюли, тогда будет известно, куда она направлена.

Визуальный контроль возможен только до момента введения канюли за крючковидный отросток. Здесь, над нижней носовой раковиной, находится основное соустье. После этого зеркало откладывается и дальнейшие действия производятся при тактильном контроле. Удерживая голову пациента левой рукой, врач разворачивает канюлю на 90° движением своей правой руки из положения пронации в положение супинации, не меняя положения своих пальцев. Кончик канюли при этом будет направлен латерально, где и следует нащупывать соустье ВЧП. Если канюля свободно не проникает в соустье, следует ее кончиком оттянуть крючковидный отросток кпереди. В некоторых случаях легче ввести канюлю в дополнительное отверстие в задней фонтанелле. Проведение канюли кзади при узком среднем носовом ходе удается легче, если правая рука врача в этот момент вновь вернется в положение пронации, а канюля расположится в сагиттальной плоскости. Затем кончик канюли вновь следует направить латерально и здесь в задней фонтанелле осуществить поиск соустья. При воспалении соустье синуса может быть прикрыто отечной слизистой оболочкой, тогда может потребоваться некоторое усилие для проникновения в ВЧП.

На рис. 3

При зондировании левой ВЧП под визуальным контролем кончик канюли вводится в средний носовой ход за крючковидный отросток в косом верхнелатеральном направлении, после чего носовое зеркало откладывается и дальнейшие действия производятся под тактильным контролем. Левой рукой врач контролирует положение головы пациента, а правой разворачивает канюлю кончиком латерально, нащупывает отверстие и вводит инструмент в пазуху. Дальше проделываются те же манипуляции, которые были описаны при зондировании правой пазухи. Однако в этом случае при перемещении канюли кзади кончик ее следует возвращать направленным кверху.

Основное отверстие ВЧП находится в непосредственной близости к ее верхней стенке, поэтому при зондировании и промывании пазухи следует направлять кончик канюли в направлении скуловой выпуклости, что облегчает процедуру и исключает вероятность проникновения в орбиту или в решетчатый лабиринт (рис. 4).

Правильно выполненное зондирование контролируется по определенным критериям. Прежде всего, при введении канюли в ВЧП ощущается достаточно глубокое «проваливание» ее. Если конец канюли введен в просвет пазухи, дистальный ее конец будет отклонять колумеллу носа в противоположную сторону, а направление канюли будет указывать на положение кончика ее в подглазничной области. При промывании пазухи требуется сохранять постоянное положение кончика канюли в просвете пазухи. Поэтому после введения канюли в пазуху ее следует удерживать левой рукой с помощью пинцета.

При этом левая рука врача располагается тыльной поверхностью пальцев на лице больного, а мизинец охватывает край нижней челюсти. При таком положении левой руки правой рукой следует наклонить голову больного вперед и вниз, повернуть несколько вбок (на себя), чтобы можно было подключить к канюле шприц. После этого производится промывание. Оценка степени сопротивления при промывании ВЧП в динамике позволяет сделать вывод об эффективности лечения, а также констатировать момент выздоровления.

При выраженной обструкции синуса промывание его может быть крайне болезненным или невозможным. Проблему можно решить при зондировании соустья двумя канюлями одновременно. Кроме того, для расширения естественного отверстия используются канюли большего диаметра или бужи той же формы, что и канюли.

Как показала практика, неоднократное промывание ВЧП с введением необходимых лекарственных препаратов является эффективным способом лечения как острого, так и обострения хронического гайморита, имеющим определенные преимущества перед катетеризацией синуса. Повторные зондирования ВЧП становятся легко выполнимыми, поэтому мы считаем нецелесообразным дренирование синуса с помощью катетера, который является своеобразным инородным телом, катализатором биопленок, создает неудобства больному и зачастую, не выполняя своей дренажной функции, приводит к травмированию слизистой оболочки пазухи.

При правильном выполнении зондирования, с соблюдением анатомических ориентиров и описанной техники, вероятность осложнений минимальна. Мы не имели ни одного осложнения, хотя при грубом манипулировании допускаем возможность прободения бумажной пластинки орбитальной стенки, что при введении антисептика в орбиту может привести к реактивному отеку ее клетчатки.

При накоплении опыта увеличивается процент успешных зондирований у детей. Если в 2003 г. зондирование ВЧП у детей старше 3 лет через естественное соустье было успешным только в 70%, то в настоящее время это удается практически всегда. ПДЕС верхнечелюстной пазухи (так же как и других пазух) применяется нами как основной лечебный метод при острых процессах. При хроническом синусите ПДЕС используется для лечения обострения, а также в пред- и послеоперационном периодах. Применение ПДЕС перед операцией позволяет уменьшить степень выраженности и распространенность воспалительного процесса, а следовательно, минимизировать потенциальный объем хирургического вмешательства. Использование метода в послеоперационном периоде позволяет добиться элиминации воспалительного процесса в пазухе и дает возможность контролировать этот процесс.