Одним из наиболее частых воспалительных заболеваний ЛОР-органов является ринит. Значительная распространенность острого инфекционно-воспалительного, вазомоторного, сезонного и круглогодичного аллергического риносинусита постоянно требует совершенствования используемых для лечения лекарственных средств. Наиболее частым состоянием, предшествующим острому риносинуситу и обострению хронических форм заболевания, является острая респираторно-вирусная инфекция (ОРВИ). В среднем до 10% ОРВИ осложняется развитием риносинусита в первые дни заболевания. Под действием вирусов происходит повреждение эпителиальных клеток и отек слизистой оболочки с обструкцией в ряде случаев выводных протоков околоносовых пазух (ОНП). Это приводит к ухудшению мукоцилиарного клиренса, увеличению вязкости вырабатываемой в полости носа слизи и ее застою, создавая таким образом благоприятные условия для развития бактерий. Кроме того, затруднение выведения слизи из полости носа приводит к назальной обструкции, способствующей развитию синусита. При длительном существовании такого состояния происходит перестройка слизистой оболочки с отеком, гипертрофией, повышенной секрецией. Изменения слизистой оболочки могут стать необратимыми, а заболевание приобретает хроническое течение.

Правильное лечение острого ринита существенно уменьшает частоту его осложнений, в том числе развитие хронического ринита.

При исследовании микрофлоры полости носа и ОНП у данной группы больных наиболее часто выделяются риновирус, вирусы герпеса и парагриппа. Бактерии, вызывающие острый риносинусит и обострение хронических заболеваний полости носа, являются представителями обычной микрофлоры, попадающей туда при определенных условиях. Спектр возбудителей остается относительно постоянным, и главную роль в развитии заболевания играют Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae (50—70%). Гораздо реже встречаются Moraxellacatarrhalis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus intermedius, Staphylococcus aureus, анаэробы и др.

Распространенность аллергического ринита составляет от 10 до 20% среди населения, в том числе у часто болеющих детей первых лет жизни. Именно в этой возрастной группе диагностика аллергических ринитов у детей до 4 лет затруднена, так как клинические проявления IgE-зависимой аллергии (I тип) встречаются редко. Поэтому особенностями иммунного ответа у детей первых лет жизни является физиологический иммунодефицит по В-клеточному типу с Т-хелперной недостаточностью, что и определяет у них аллергические реакции Т-опосредованного типа. В зависимости от особенностей течения и обострений аллергического ринита, связанного с временем года, выделяют круглогодичную и сезонную формы заболевания. Особое значение в лечении аллергического ринита имеют блокаторы Н-гистаминовых рецепторов с учетом высокой проницаемости гистогематических барьеров.

Лечение ринита направлено прежде всего на борьбу с инфекционным агентом или с аллергеном и на устранение непосредственных симптомов заболевания (заложенность носа, отек слизистой оболочки полости носа и разного характера выделения из носа наряду с общими токсическими проявлениями), которые обычно продолжаются более длительно, чем присутствие в организме вызвавшего их агента. Назначение антибактериальных препаратов при остром инфекционно-воспалительном рините совершенно неоправданно (и поэтому вредно), особенно в детском возрасте. Антибиотики не действуют на вирус, а их использование может привести к другим осложнениям, а главное, способствует формированию устойчивых штаммов микроорганизмов [1, 2].

При аллергическом рините основное значение имеет выявление аллергена и прекращение с ним контакта, а также проведение в последующем специфической антиген-терапии.

В лечении заболеваний полости носа широко и эффективно используются препараты фармакологической группы антиконгестантов в комбинациях, среди которых видное место занимает ринопронт («Генрих Мак Насл.», Германия). Большинство комбинированных препаратов (клариназе, контак), зарегистрированных в отечественной фармакопее, не разрешены к применению у детей. В отличие от них ринопронт является адаптированным пероральным топическим препаратом для детского возраста и разрешен к применению у детей с 12 лет.

Не являясь ни стероидным, ни нестероидным противовоспалительным средством, ринопронт оказывает активное действие на воспалительные процессы слизистой оболочки полости носа и ОНП через медиаторы воспаления, снижая выработку их основных факторов.

Одна капсула препарата содержит 20 мг фенилэфрина гидрохлорида и 4 мг карбиноксамина гидрогенмалеата. Фармакологическое действие определяется как антигистаминное, адреномиметическое, противоаллергическое, сосудосуживающее, снижающее проницаемость капилляров, противоотечное.

Ринопронт относится к псевдоэфедринам; его сосудосуживающее и противоотечное действие не связано с прямым влиянием на мерцательный эпителий носа и носоглотки, а происходит опосредованно через кровеносные сосуды.

Входящий в состав ринопронта фенилэфрина гидрохлорид (DLнорэфедрин, альфа-1-адреномиметик) имеет существенное преимущество перед деконгестантами для системного применения, используемыми в составе пероральных противопростудных комбинированных препаратов (псевдоэфедрин, фенилпропаноламин), т.к. практически не повышает артериальное давление и не оказывает стимулирующего действия на сердце, сосуды и центральную нервную систему.

Его второй компонент — карбиноксамин (Н1-блокатор) оказывает антигистаминное, седативное и противовоспалительное действие, обладает умеренно выраженной холинолитической активностью, уменьшает эффекты медиаторов воспаления, снижает проницаемость капилляров, что клинически проявляется устранением симптомов ринита: уменьшается лихорадка, отек слизистой оболочки, гиперсекреция и выделения из носа, приступы чихания, чувство жжения в глазах и тяжесть в голове; нормализуется носовое дыхание. Назначают ринопронт по 1 капсуле 2 раза в день утром и вечером (следует глотать целиком, не разжевывая, запивать водой). Продолжительность лечения обычно 5—7 дней. Отличается быстрым началом действия, выраженным пролонгированным эффектом.

Ринопронт обладает антогонистическим действием и блокирует Н1-рецепторы гистамина. Способен подавлять высвобождение не только гистамина тучными клетками, базофилами, но и медиаторов лейкотриенов поздней фазы, уменьшает адгезию антигенов на эпителиальных клетках. Также оказывает блокирующее действие на альфа-адренорецепторы, уменьшая их стимуляцию и выработку слизи железами в слизистой оболочке полости носа, что приводит к уменьшению воспаления в очаге инфекции. Эффект после однократного приема ринопронта наступает уже через 15 мин и действует до 12 ч; при этом доза препарата в крови ничтожна. Обеспечивает хорошие результаты не только при сезонном и круглогодичном аллергических ринитах, но также при инфекционно-воспалительном риносинусите и вазомоторном рините [5, 7].

Проведенные в Германии комплексные исследования при разработке и внедрении препарата выявили выраженное противовоспалительное действие ринопронта при пероральном приеме 2 раза в день (утром и вечером) и показали, что он является эффективным деконгестантом для взрослых и детей при простудном и аллергическом ринитах.

В исследовании O. Arentsschild и S. Wertzel [3] с использованием билатеральной риноманометрии у 58 взрослых больных показано существенное сокращение сроков заложенности носа при остром простудном рините у 89% пациентов в течение 76 ч. Основное проявление болезни было устранено менее чем за 3 дня болезни. Доказано, что ринопронт позволяет пациентам комфортно чувствовать себя при остром рините с пролангацией полученного эффекта, предупреждая при этом возможность развития осложнений. Авторы подчеркивают эффективность и безопасность перорального применения препарата.

В исследованиях методом билатеральной риноманометрии с субъективной оценкой отечности слизистой оболочки носовой полости и свойств носовой слизи самими пациентами или родителями детей на 18 взрослых и 18 детях с острым ринитом E.Jr. Lebacq и соавт. [4] отметили выраженный стойкий противоотечный эффект ринопронта даже после однократного применения препарата. Авторы настоятельно рекомендуют применять ринопронт при простудном остром рините не более 4 дней.

A. Stocks и соавт. [5], изучая эффективность воздействия ретард-капсул ринопронта у 20 пациентов при инфекционно-воспалительном рините, подтвердили выраженное противовоспалительное действие карбиноксамина и антигистаминное, симпатомиметическое воздействие фенилэфрина с выраженным возбуждением альфа-адренергических рецепторов. По данным авторов, даже однократный прием ринопронта через 5 ч оказывал выраженный сосудосуживающий эффект с уменьшением отека и кровенаполнения слизистой оболочки при сохранении лечебного эффекта до 36 ч. Авторы считают, что 4 дня вполне достаточно для полного излечения острого ринита и предостерегают врачей от более длительного применения в связи с возможностью перераздражения вазомоторов слизистой оболочки полости носа и возникновения парадоксальной реакции с усилением отека слизистой оболочки и заложенности носа.

А.П. Якушенкова и Л.А. Бабакина [6], применяя ринопронт у 20 детей с секреторным экссудативным средним отитом, отметили значительное сокращение продолжительности консервативного лечения заболевания с эффективным восстановлением проходимости слуховых труб, аэрации барабанных полостей и слуха.

Цель и задачи работы:

— оценить эффективность применения ринопронта при разных формах ринита в детском возрасте;

— на основании имеющихся данных литературы и результатов собственных наблюдений определить основные показания и возможности его применения у детей.

Проведено лечение ринопронтом (капсулы для приема внутрь) 32 детей в возрасте 12—14 лет с разными формами острого и хронического ринита. Острый инфекционно-воспалительный ринит в сочетании с катаральным гайморитом и выраженными проявлениями риноконъюнктивального синдрома диагностирован у 10 детей, вазомоторный ринит — у 9 пациентов и аллергический ринит — у 13 (сезонный у 5 и круглогодичный у 8).

У больных аллергическим ринитом длительность заболевания составила 2—7 лет, течение легкое и среднетяжелое. Характер сенсибилизации был определен ранее: у 4 — к пыльце деревьев, у 3 — к пыльце злаковых и сорных трав, у 6 — к домашней пыли и шерсти животных; отмечен высокий уровень общего и специфических IgE антител в сыворотке крови и секрете носовых ходов; определен уровень сенсибилизации по радиоаллергосорбентному тесту (РАСТ) 2—4-го класса, в связи с чем пациенты ранее получали антигистаминные и сосудосуживающие препараты, антиген-специфическую терапию. Несмотря на проводимое предшествующее лечение, проявления сезонного аллергического ринита в виде выраженной заложенности носа, пароксизмального чихания, зуда в носу, риноконъюнктивального синдрома были ярко выражены в период его манифестации при цветении определенных видов растений.

Круглогодичный аллергический ринит протекал не так бурно, но упорно и проявлялся резко выраженным постоянным нарушением носового дыхания на протяжении всего года вследствие выраженного отека, гиперплазии носовых раковин, повышенной секреции слизистой оболочки на фоне ее перестройки вследствие длительного хронического течения. При отсутствии сезонности в обострении, приступообразное чихание с обильной ринореей отмечалось при пробуждении или в ранние утренние часы, при изменении метеоситуации. Все больные отмечали выраженное в разной степени нарушение обоняния.

У больных вазомоторным ринитом длительность заболевания составила от 3 до 5 лет, причем они заболели в раннем детском возрасте; заболевание протекало на фоне умеренно выраженных вегетативных нарушений ваготонического у 7 и симпатикотонического типа вегетативной дисфункции у 2 пациентов. Наряду с выраженным нарушением носового дыхания на протяжении всего года, обусловленного гиперплазией носовых раковин и обильным слизистым отделяемым, при типичной риноскопической картине у детей отмечалась общая слабость, повышенная утомляемость, эмоциональная неуравновешенность, головная боль, потливость и другие симптомы вегетоневроза.

Длительность терапии зависела от клинического течения и при остром инфекционно-воспалительном процессе составила в среднем 3—5 дней (с учетом сопряженного катарального гайморита и выраженных проявлений риноконъюнктивального синдрома). При вазомоторном и круглогодичном аллергическом рините применяли 2 курса лечения по 5 дней с двухнедельным перерывом; при легком течении сезонного аллергического ринита достаточна продолжительность лечения в течение 4 дней для купирования блокаторов Н1-рецепторов; среднетяжелое его течение требовало проведения повторного 5-дневного курса. В период применения ринопронта исключили антигистаминные препараты и сосудосуживающие капли в нос. (Несмотря на отсутствие отрицательного влияния ринопронта на мерцательный эпителий, его непрерывное длительное применение или назначение слишком частыми повторными курсами все же не рекомендуется).

Эффективность лечения оценивали по срокам нормализации общего клинического состояния и по ряду показателей местного противовоспалительного действия: степени выраженности инфильтрации воспаленной слизистой оболочки, назальной гиперреактивности, времени наступления блокады носового дыхания, чихания, ринореи, зуда в носу, слезотечения. Оценка клинических симптомов проводилась в динамике при первом визите, на 7, 14 и 28-й дни лечения. В процессе лечения дозу не увеличивали ни одному больному.

У всех детей отмечено сокращение сроков нормализации носового дыхания.

Особенно выраженное абортивное течение процесса и длительный деконгестивный эффект был выражен при сезонном аллергическом рините. Наибольшее действие препарат оказывал на пароксизм чихания, зуд, слезотечение, гиперсекрецию. Также достаточно быстро отмечен положительный эффект препарата при инфекционно-воспалительном рините. Положительная динамика наблюдалась уже с 5—6-го дня и сохранялась до конца лечения. Одновременно отмечено восстановление просвета верхнечелюстных пазух с уменьшением отека слизистой оболочки и слизистого отделяемого в носовых ходах. Применение ринопронта снимает необходимость проведения для ускорения снятия отека болезненных анемизаций, которые в свою очередь вызывают развитие реактивного отека слизистой оболочки полости носа. При проведении контрольных осмотров также подтверждено восстановление транспортной функции мерцательного эпителия; незначительное снижение ее сохранялось при сочетанном инфекционно-воспалительном поражении слизистой оболочки полости носа и верхнечелюстных пазух.

При круглогодичном аллергическом и вазомоторном рините после 5-дневного курса лечения положительный эффект проявлялся в меньшей степени; сохранялись изменения слизистой оболочки в виде отека и умеренного слизистого отделяемого. Поэтому после 2-недельного перерыва проведен повторный курс терапии.

Обобщая вышеизложенное, можно подчеркнуть, что комбинированный препарат ринопронт на основе комбинации фенилэфрина и карбиноксалина обладает достаточной быстротой действия с выраженным стойким лечебным эффектом уже на 5—7-й день терапии при лечении острого инфекционно-воспалительного ринита, гайморита и купировании обострения сезонного аллергического ринита с легким и среднетяжелым течением; отсроченный положительный лечебный эффект при круглогодичном аллергическом и вазомоторном рините достигается позднее, после проведения повторного 5-дневного курса лечения с 2-недельным перерывом. Лечебный эффект сохраняется долго, до 3 мес при аллергическом рините, а при инфекционно-воспалительном рините и гайморите достигнуто полное выздоровление. Отмечена хорошая переносимость препарата, его выраженная эффективность, практическое отсутствие побочных эффектов, удобная форма для перорального приема, что позволяет рекомендовать его к более широкому использованию в детской отоларингологической практике в амбулаторных и стационарных условиях не менее 4—5 дней с индивидуальным подбором дозы и сроков терапии в зависимости от формы и тяжести клинических проявлений заболеваний полости носа и ОНП. По эффективности действия ринопронт определенно не уступает другим антиконгестантам. Подкупает удобство применения ринопронта для пациентов и врачей, ведь препарат комбинированный и, образно говоря, внутри капсулы заключен положительный и синергичный опыт нескольких удачных препаратов.

Суммируя литературные данные и собственные клинические наблюдения, можно следующим образом сформулировать показания к назначению ринопронта в детском возрасте:

– острый инфекционно-воспалительный ринит;

– аллергический ринит (сезонный и круглогодичный; легкое и среднетяжелое течение);

– сенная лихорадка;

– ОРВИ;

– острый назофарингит;

– острый синусит;

– вазомоторный ринит.

Ринопронт также рекомендуется применять с профилактической целью у детей с сезонным аллергическим ринитом и выраженным риноконъюнктивальным синдромом, проводя курс лечения примерно за месяц до предполагаемого обострения.