Поражение органа зрения при синдроме Парри—Ромберга

Синдром Парри—Ромберга (PRS) — это редкое патологическое состояние, входящее в группу трофоневрозов, этиология которого неизвестна. Согласно данным Национальной организации редких заболеваний (National Organization for Rare Disorders, NORD), около 1 млн людей во всем мире страдают от данного заболевания. Характерные особенности были описаны почти два века назад двумя неврологами — Parry в 1825 г. и Romberg в 1846 г.; позднее, в 1871 г., Eulenberg предложил название «прогрессирующая гемифациальная атрофия» [1—3]. Для болезни характерна односторонняя постепенная прогрессирующая атрофия тканей половины лица, приводящая на поздних стадиях к выраженной асимметрии, однако в литературе также описаны случаи двустороннего поражения, которое иногда классифицируется как синдром Барракера—Симонса (локализованная липодистрофия) [4—6]. Частота заболеваемости составляет 1 на 700 тыс. человек, заболевание чаще встречается среди женщин [6, 7]. В большинстве случаев PRS дебютирует во второй декаде жизни [4], хотя описаны случаи проявления в неонатальном периоде [8] и в более позднем возрасте [9]. Длительность прогрессирования заболевания варьирует от 2 до 20 лет до достижения стабилизации процесса [1—3, 10].

PRS рассматривается как вариант локализованной склеродермии (linear morphea; по типу «удара саблей» — en coup de sabre), при которой поражение локализуется преимущественно в лобно-теменной области и/или лобной области, зачастую напоминая рубец от удара мечом. По мнению ряда исследователей, эти два состояния имеют сходные клинико-морфологические характеристики, что иногда затрудняет дифференциальную диагностику между ними [11—14]. Однако другие авторы по-прежнему рассматривают эти заболевания как два отдельных состояния, поскольку при PRS происходит поражение более глубоких структур головы и шеи [15, 16].

Точный патогенез PRS остается неясным, однако, по-видимому, он является многофакторным. В качестве возможных этиологических причин указывались следующие: дисэмбриогенез, нарушение жирового обмена, травма (хирургическое вмешательство), инфекционные агенты, наследственность, аутоиммунные процессы, гиперактивность симпатической нервной системы, нейроваскулит [4, 17—21]. Семейные случаи PRS описаны, однако четкие паттерны наследования или доказательства наличия генетического дефекта отсутствуют [22]. Предполагаемый аутоиммунный генез заболевания подтверждается воспалительными изменениями по данным биопсии, а также тем, что PRS часто ассоциируется с выявленным сопутствующим аутоиммунным процессом, наличием аутоантител, олигоклональных иммуноглобулинов в цереброспинальной жидкости и улучшением клинической картины после назначения иммуносупрессивной терапии [12, 14, 18, 23]. Описана связь гемифациальной атрофии с такими доброкачественными новообразованиями, как невринома орбиты, одонтогенная фиброма нижней челюсти и гамартома [24]. В некоторых случаях не исключена манифестация процесса на фоне инфекционных заболеваний (например, герпетические инфекции, болезнь Лайма) [25]. Механизмы, лежащие в основе PRS, исследовались с использованием клинических, электрофизиологических и нейровизуализирующих методов исследования [26]. Наряду с гемифациальной атрофией и изменениями в головном мозге описаны проявления PRS в виде парезов III, IV и VII черепных нервов [4]. Вовлечение тройничного нерва может проявляться хронической лицевой болью и невралгией n. trigeminus [27, 28]. Исследования in vivo с применением конфокальной микроскопии показали уменьшение чувствительных окончаний n. trigeminus в роговице на стороне поражения по сравнению со здоровой стороной [27]. Поражение шейного отдела симпатического ствола, по-видимому, также играет роль в патогенезе PRS. Экспериментальные исследования продемонстрировали, что абляция верхнего шейного ганглия приводила к возникновению проявлений PRS (гемифациальная атрофия, энофтальм и атрофия костей на стороне симпатэктомии) [29—31]. Несмотря на то что предпринималось много попыток исследовать патогенез PRS, точные механизмы, вызывающие периокулярные и офтальмологические проявления, остаются неизвестными [32].

Атрофические изменения мягких тканей и костей лица при PRS часто затрагивают периокулярную область. Изменения периокулярных структур могут быть ранними проявлениями PRS, что подчеркивает важность информирования офтальмологов о данном заболевании. Одно из наиболее частых периокулярных проявлений — энофтальм, развивающийся, главным образом, в связи с атрофией ретробульбарной жировой клетчатки [32]. Изменения костных структур орбиты, выявляемые по данным компьютерной и магнитно-резонансной томографии ретробульбарного пространства, также могут приводить к развитию энофтальма [33]. Уменьшение в размерах глазного яблока также может быть ошибочно расценено как энофтальм [34]. Периокулярные изменения кожи проявляются гиперпигментацией или депигментацией и даже алопецией [4, 23]. Асимметрия положения бровей, их формы и объема также может появляться у данных пациентов в связи с атрофией подлежащих тканей [35]. Спектр патологических проявлений со стороны век представлен ретракцией, лагофтальмом, атрофией или псевдоптозом [36, 37]. Периокулярные симптомы могут изначально проявляться в легкой степени, прогрессируя по мере развития заболевания, поэтому у пациентов с прогрессирующим энофтальмом и изменениями век необходимо предполагать диагноз PRS (рис. 1).

Рис. 1. Пациентка Л. с длительными отдаленными проявлениями PRS: полный птоз при взгляде прямо, атрофические изменения периорбитальных тканей (а), выраженный энофтальм при взгляде кверху с запрокинутой головой (б), офтальмоплегия при взгляде кверху (в).

Нейроофтальмологические проявления могут включать патологические изменения со стороны некоторых черепных нервов (паралич лицевого, глазодвигательного нерва), зрительного нерва (папиллит, оптическая нейропатия, нейроретинит), зрачковых реакций (анизокория, миоз в рамках синдрома Горнера или мидриаз в рамках синдрома Ади) [4, 14, 27, 31, 32, 38, 39]. Диплопия у пациентов с PRS может быть обусловлена не только энофтальмом или прогрессирующей атрофией орбиты, но и ограничением подвижности вследствие паралича глазодвигательного нерва, истончения глазодвигательных мышц, вертикальным и горизонтальным рестриктивным косоглазием [7, 34, 39, 40]. При биопсии мышцы у пациента с рестриктивным косоглазием и двоением морфологически выявлялись фиброзные изменения [40].

Непосредственно глазные проявления (включая изменения роговицы, хориоидеи, хрусталика, цилиарного тела, сетчатки и стекловидного тела) встречаются у 10—35% пациентов, главным образом, на стороне поражения, однако контралатеральный глаз также может быть вовлечен в патологический процесс [16]. Глазные проявления могут развиваться до, во время и после возникновения гемифациальной атрофии. В клинических наблюдениях описывается большое разнообразие различных симптомов, однако в литературе отсутствуют крупные исследования, посвященные глазным проявлениям PRS. У одного пациента с PRS отмечалась пигментация пальпебральной конъюнктивы на стороне поражения [33]. Среди поражений роговицы у пациентов с PRS описаны различные паталогические изменения эпителия, стромы или эндотелия роговицы, например ленточная кератопатия, экспозиционная кератопатия, уменьшение количества нервов роговицы, снижение чувствительности роговицы, облачковидные помутнения стромы роговицы, эндотелиальная дистрофия Фукса и мелкие иррегулярные округлые преципитаты (рис. 2) [27, 38, 41—43]. Изменения рефракции и светочувствительности также могут быть одними из первых глазных симптомов [32, 42]. Описаны такие тяжелые осложнения, как склеромаляция и спонтанное расплавление склеры [44]. Со стороны радужной оболочки возможны проявления в виде переднего увеита (в том числе гетерохромный увеит Фукса) и панувеита с витреитом, а также развития атрофии и кристаллических отложений [5, 32, 41, 35, 43]. Опубликованы описания случаев воспаления цилиарного тела с развитием гипотонии и фтизиса [45, 46]. Хориоретинальные изменения могут включать васкулит, телеангиэктазии, изменения пигментного эпителия сетчатки, отек макулярной области, хориоретинальную атрофию, а также отслойку и эмболии сосудов сетчатки [7, 43, 47—50].

Рис. 2. Видимые изменения переднего отрезка правого глаза в рамках PRS у пациента М. при взгляде книзу: парацентрально язва роговицы и склеромаляции в медиальном квадранте.

В настоящее время не существует эффективных препаратов для лечения PRS. Как правило, заболевание стабилизируется самостоятельно спонтанно [5, 16]. Обычно для лечения PRS используется та же системная медикаментозная терапия, что и для других форм линейной склеродермии [5]. Однако на сегодняшний день не существует рандомизированных контролируемых исследований по лечению PRS, описаны только отдельные клинические случаи с применением различных препаратов, включая противомалярийные препараты, местные или системные глюкокортикоиды, метотрексат и циклофосфамид [4, 5, 23]. В качестве местных терапевтических возможностей применяются увлажняющие крема, витамин D₃, ПУВА-терапия (фотохимиотерапия — облучение кожи длинноволновым ультрафиолетовым излучением с фотоактивным веществом псораленом) [5]. Боль гемикраниальной локализации успешно поддается лечению курсами инъекций ботулинического токсина типа A [51].

Хирургическое лечение является, как правило, технически сложным и требует длительной реабилитации. К нему относят статическое и кинетическое подвешивание опущенных тканей, миопластику, имплантацию дермато-жировых или силиконовых протезов в области атрофических изменений [52, 53]. Офтальмологическое лечение направлено на стабилизацию или реабилитацию (около)глазных осложнений. Хирургическое лечение энофтальма и псевдоптоза включает установку орбитальных имплантатов, ретракцию век и лагофтальма, выполняется за счет утяжеляющих имплантатов, рецессии леватора, пересадки кожных лоскутов, мукопериостальных лоскутов, слизистой оболочки, в критических случаях выполняется тарзорафия [36]. Последние описанные наиболее многообещающие косметические результаты были достигнуты за счет пересадки аутологичного жира со стволовыми клетками из жировой ткани [16, 54—56].

Описана возможность эффективной коррекции энофтальма и положения верхнего века с помощью филлеров на основе геля гиалуроновой кислоты [57].

Операция на экстраокулярных мышцах может потребоваться для коррекции глазодвигательных нарушений [40]. Изменения роговицы, включая поражения эндотелия, требуют проведения кератопластики, а поражение склеры — пересадки склеральных лоскутов [38, 44]. В случае развития увеита применялось местное и системное лечение глюкокортикоидами, мидриатиками по стандартной схеме [56]. В случаях развития субретинальных экссудатов, ретинальных телеангиэктазий выполнялась витрэктомия, а в случае видимого ликеджа — лазеркоагуляция точек просачивания [35, 58].

Учитывая многообразие клинических проявлений со стороны как глазного яблока, так и его придаточного аппарата, мы считаем целесообразным представить клинический случай пациентки с PRS, направленной на консультацию в наше учреждение.

Пациентка Б., 32 лет обратилась в ФГБНУ НИИ ГБ в декабре 2013 г. с жалобами на ухудшение зрения, боль и покраснение левого глаза, косметический дефект вследствие западения левого глаза, опущения нижнего века и общей асимметрии лица. Из анамнеза: в возрасте 15 лет пациентке поставлен диагноз PRS в виде левосторонней атрофии мягких тканей и депигментации кожи щеки. Отмечалось медленное прогрессирование заболевания с атрофией подкожной жировой клетчатки и мышц височной, скуловой и щечной областей. По месту жительства пациентка неоднократно получала консервативное лечение витаминами группы B, сосудисто-метаболическими препаратами, нейропротекторами, ноотропными препаратами, физиотерапию и массаж без значимого эффекта.

В 2009 г. в РНЦХ им. Б.В. Петровского пациентке была выполнена операция с имплантацией силиконового протеза и пересадкой кожно-мышечного лоскута широчайшей мышцы спины в область верхней челюсти и скулы. Также, со слов пациентки, неоднократно выполнялись инъекции филлеров на основе гиалуроновой кислоты в область носослезной борозды, носогубной складки.

При осмотре у пациентки отмечался выраженный дефицит тканей левой половины лица, мягкие ткани височно-скуло-щечной области представлены перемещенным кожно-мышечным лоскутом, пальпировался установленный силиконовый имплантат. Атрофия периорбитальной области слева, бровь отсутствует (татуаж), западение верхней орбито-пальпебральной борозды, энофтальм 4 мм, гипофтальм отсутствовал. Ортотропия. Подвижность глаза в полном объеме. Лагофтальм 1,5 мм, симптом Белла сохранен, ретракция нижнего века. При биомикроскопии отмечалась инъекция конъюнктивы, в нижних отделах роговицы — кератопатия с нитевидными новообразованными сосудами. Глубжележащие среды без признаков патологии. Некорригированная острота зрения левого (НКОЗ) глаза на момент осмотра составляла 0,8 (рис. 3, а).

Пациентке была предложена операция с установкой перманентного орбитального имплантата, от которой больная отказалась, в связи с чем было принято решение о менее инвазивном вмешательстве. В феврале 2014 г. ей была выполнена реконструктивно-пластическая операция на нижнем веке с пересадкой мукопериостального лоскута с верхнего неба с последующим введением 2 мл филлера на основе гиалуроновой кислоты канюлей экстраконально в орбиту. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. Через неделю после операции пациентка отмечала хороший косметический эффект в виде уменьшения асимметрии периорбитальной области, а также регресс болевых ощущений и улучшение остроты зрения. При осмотре отмечалось уменьшение энофтальма до 1 мм, уменьшение западения верхней орбито-пальпебральной борозды, были достигнуты полная коррекция лагофтальма, правильное положение нижнего века и улучшение подвижности верхнего века (рис. 3, б). Мукопериостальный лоскут был адаптирован, швы лежали хорошо. При биомикроскопии отмечалось облачковидное помутнение в нижних отделах роговицы с неоваскуляризацией по периферии. НКОЗ повысилась до 0,9. Дополнительно в область верхней орбито-пальпебральной борозды с помощью канюли был введен филлер на основе гиалуроновой кислоты объемом 1,0 мл по краю верхней стенки орбиты. Пациентке были выполнены ультразвуковое исследование и функциональная мультиспиральная компьютерная томография левой орбиты для визуализации биоинтеграции препарата через 6 мес после инъекции. По данным инструментальных исследований, ГГК определялся экстраконально между наружной и нижней прямыми экстраокулярными мышцами и не ограничивал подвижность глазного яблока. При динамическом наблюдении отмечалось плавное снижение эффекта инъекции, однако косметический и функциональный результат остается удовлетворительным через 18 мес (рис. 3, в) [57].

Рис. 3. Пациентка Б., фотографии при взгляде кверху с запрокинутой головой, прямо и вниз до инъекции (а), через 6 мес после инъекции (б) и через 2 года после инъекции (в).

Отмечается значимое уменьшение энофтальма слева, западения верхней орбито-пальпебральной борозды и улучшение подвижности верхнего века.

Синдром Парри—Ромберга — это редкое прогрессирующее заболевание неизвестной этиологии, приводящее к выраженным функциональным и косметическим нарушениям, социальной дезадаптации пациента. В литературе представлены различные офтальмологические проявления, как правило, приводящие к снижению зрения вплоть до полной слепоты. В настоящей статье представленный клинический пример демонстрирует возможность малоинвазивной коррекции патологических изменений с достижением эффективной косметической и функциональной реабилитации пациента.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.