Глаукома — это заболевание, представляющее собой хроническую прогрессирующую оптическую нейропатию, характеризующуюся необратимой потерей зрительных функций. На 2021 г. во всем мире распространенность данной патологии оценивается в 3,5% населения в возрасте от 40 до 80 лет. По частоте случаев снижения зрения она уступает только катаракте [1, 2].

Слепота при глаукоме встречается у 2% населения мира. В России за 2016 г. она составила 8,3% в структуре общей заболеваемости по классу болезней глаза и его придаточного аппарата среди взрослого населения [3]. Одной из наиболее распространенных форм этого заболевания является первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ), которая представляет собой сложное наследственное заболевание, характеризующееся прогрессирующей гибелью ганглиозных клеток сетчатки, экскавацией диска зрительного нерва и сужением полей зрения вплоть до полной слепоты в терминальной стадии [4—6]. По статистическим прогнозам, общее число пациентов с этим диагнозом будет увеличиваться, при этом более чем у половины из них будет наблюдаться именно эта форма заболевания [2, 7].

Цель хирургического лечения глаукомы — создание новых путей оттока водянистой влаги; предпочтение отдается синустрабекулэктомии. Однако следует отметить, что манипуляции такого рода травматичны для глаза и могут привести ко множеству осложнений. Чрезмерная фильтрация внутриглазной жидкости (ВГЖ) в раннем послеоперационном периоде ведет к гипотензии и дальнейшей отслойке сетчатки, если не были вовремя предприняты меры по предотвращению этого состояния. Фиброз тканей в позднем послеоперационном периоде приводит к закупорке отводящих путей и повторному повышению уровня внутриглазного давления (ВГД) [8, 9]. Для решения этих проблем изобретены различные микрошунты и устройства, позволяющие контролировать уровень ВГД. Их размеры и механизм действия позволяют проводить вмешательства доступом ab interno. Доступ через роговичный разрез считается основным критерием, согласно которому определяется, относится ли та или иная операция к минимально инвазивной хирургии глаукомы (МИГХ) или нет. Такой доступ обладает рядом преимуществ, одно из которых заключается в сохранении целостности конъюнктивы. Выраженность воспаления, появление фиброза обратно пропорциональны размеру интраоперационной травмы, т.е. чем менее травматична была операция, тем быстрее произойдет восстановление глаза после вмешательства [10].

Цель настоящего обзора оценить возможность снижения уровня ВГД до целевых значений у пациентов с установленным диагнозом глаукомы с использованием технологий минимально инвазивной хирургии и рассмотреть современные технологии для проведения данной процедуры.

Был проведен анализ актуальных публикаций российских и зарубежных авторов за последние 5 лет из открытой базы данных PubMed. В анализ вошли материалы, содержащие информацию о современных устройствах, используемых для проведения процедур МИХГ, а также материалы, описывающие эффективность снижения уровня ВГД, стойкость эффекта, возможные побочные явления. Отмечены категории пациентов, которым показаны такие методы лечения.

Основная задача лечения глаукомы — снижение уровня ВГД. Для достижения целевых значений ВГД традиционно используются консервативные методы лечения (гипотензивные препараты в виде глазных капель), а также хирургические методы, к которым относятся: фистулизирующие (проникающие) операции — трабекулотомия, трабекулэктомия, имплантация шунта для создания альтернативного пути оттока ВГЖ, а также нефистулизирующие (непроникающие) антиглаукоматозные операции, выполняемые с использованием лазерных технологий (например, трабекулопластика, циклоабляция) [11].

В 1830 г. W. Mackenzie впервые предложил склеростомию как метод хирургического лечения глаукомы. В 1856 г. Albreht von Greafe выполнил секторальную иридэктомию, недостатком которой стал нестойкий гипотензивный эффект, что способствовало поискам других методов хирургических вмешательств. Основоположником дренажной хирургии является Louis de Wecker, имплантировавший золотую проволоку в ткани глаза в 1894 г. В 1909 г. Elliot описал корнеосклеральную трепанацию, которую позже Cairns выполнил под склеральным лоскутом, обращенным основанием дистально от лимба, назвав новое вмешательство трабекулэктомией. Именно эта операция в модификации Watson стала золотым стандартом глаукомной хирургии. С тех пор хирургия глаукомы претерпела много изменений и сейчас следует в направлении МИГХ [3].

Основной задачей МИГХ, как и традиционных методов лечения, является снижение ВГД. Для этого существует несколько подходов: операции с использованием имплантируемых устройств (например, микрошунтов), операции с применением специального микрохирургического оборудования, хирургические вмешательства без использования имплантов или специального оборудования [12]. Устройства, применяемые в МИГХ, снижают уровень ВГД тремя путями: 1) формирование искусственного канала для оттока в шлеммов канал в обход трабекулярной сети; 2) увеличение оттока ВГЖ по увеосклеральному, субарахноидальному путям; 3) усиление оттока в субконъюнктивальное пространство [13].

К операциям с использованием специального микрохирургического оборудования относится эндоциклофотокоагуляция (ЭЦФК). Такой метод впервые представил Martin Uram в 1992 г. ЭЦФК используется в сочетании с факоэмульсификацией (ФЭ). Она показана пациентам как с открытоугольной, так и с закрытоугольной глаукомой на начальной, развитой стадиях, пациентам с рефрактерной глаукомой, а также тем, кому противопоказаны фильтрующие операции, и для улучшения эффекта дренажных операций. Суть метода заключается в селективной деструкции цилиарных отростков для уменьшения количества вырабатываемой ВГЖ, что позволяет снизить уровень ВГД и приостановить прогрессирование глаукомы [14]. Такая процедура проводится под эндоскопическим контролем с использованием системы Endo Optiks E2 производства Endo Optiks Inc, Little Silver (США). Она оснащена источником света и видеокамерой, эндоскопическими наконечниками, а также диодным лазером, необходимым для непосредственного проведения процедуры ЭЦФК. Такое оборудование дает возможность коагулировать цилиарные отростки по окружности на 360°, не затрагивая окружающие мышцы и ткани и не разрушая больший объем цилиарных отростков по сравнению с лазерной транссклеральной циклофотокоагуляцией (ЦФК), при которой нет визуализации оперируемых структур [15]. Доступ к цилиарным отросткам производится лимбальным доступом или трансвитреальным доступом pars plana. Последний вид доступа почти не используется, так как требует предшествующей или одновременной витрэктомии, однако он может быть предпочтительным при наличии линзы в передней камере глаза или при афакичном глазе с задними синехиями, которые ограничивают доступ к цилиарной борозде. Один разрез позволяет навести лазер на цилиарные отростки на 270°, а два разреза охватывают все 360° ресничного тела [16]. В ходе исследования, проведенного на глазах 5824 добровольцев после перенесенной ЭЦФК, установлены следующие осложнения: скачки ВГД — 14,5%; кровотечение — 3,8%, серозный хориоидальный выпот — 0,38%, отслойка сетчатки — 0,27%, потеря зрения более чем на две строки таблицы — 1,03%. Обзор клинических результатов и побочных эффектов ЭЦФК в сравнении с транссклеральной ЦФК показал, что частота случаев потери зрения, гипотензии и туберкулеза глаз выше при использовании транссклеральной ЦФК [17, 18].

На сегодняшний день широко используются фистулизирующие операции, позволяющие создать новый путь оттока водянистой влаги. Основным видом таких операций в хирургии глаукомы является трабекулотомия. Традиционно она выполняется из доступа ab externo с созданием склерального лоскута, однако за последние годы возможности данного вида лечения глаукомы расширились с внедрением в практику методов МИГХ [19]. Выполнение операции из доступа ab interno стало возможно благодаря устройству Trabectome, изобретенному в 2002 г. группой калифорнийских исследователей. Эта технология была введена в офтальмологическую практику компанией NeoMedix, Inc. (США) и получила одобрение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration, FDA) в 2004 г. [20]. Устройство состоит из сменного наконечника и центральной консоли, содержащей электрокаутер и систему для ирригации-аспирации. Суть метода заключается в разрушении трабекулярной сети и части шлеммова канала с его расширением электрокаутером, далее проводится промывание передней камеры глаза аспирационно-ирригационной системой. Все манипуляции осуществляются через роговичный разрез длиной 1,7 мм под прямым гониоскопическим контролем. Такая операция показана пациентам с открытоугольной глаукомой (ОУГ) на ранней стадии, в том числе детям старше 3 лет и подросткам, а также при глаукоме у пожилых пациентов [21]. Этот вид МИГХ имеет ряд преимуществ перед классической трабекулотомией: безопасность выполнения операции выше, так как для формирования доступа необходим меньший разрез, при котором не затрагиваются конъюнктива и склера, из-за чего значительно реже возникает индуцированный послеоперационный астигматизм. При использовании методики Trabectome в различных вариациях трабекулотомия может проводиться на 360° (для сравнения: традиционная трабекулотомия — только на 90—120°). Гипотензивный эффект такой операции в среднем составляет 18—40%, средние значения ВГД — 15,4±3,1 мм рт.ст. [22]. Также в 40% случаев снижается частота применения местных гипотензивных препаратов. Самым частым осложнением является переходящая гифема из-за ретроградного поступления крови [23].

Одним из первых изобретений в области МИГХ, использованным на пациентах с ОУГ, стал трабекулярный микрошунт iStent (Glaukos Corporation, США). Механизм действия устройства заключается в прямом оттоке ВГЖ из передней камеры глаза в шлеммов канал, за счет чего усиливается ее отток в коллекторные каналы и дистально расположенные водяные вены, в результате чего снижается ВГД. Он устанавливается доступом ab interno через лимбальный разрез [24]. На сегодняшний день изобретен микрошунт второго поколения — iStent inject, который отличается отсутствием изгиба, более коротким корпусом и наличием четырех боковых отверстий, что упрощает технику проведения операции и позволяет имплантировать микрошунт непосредственно в шлеммов канал [25]. Устройство первого поколения было одобрено FDA в 2012 г., а второго — в 2018 г. для применения у пациентов с ПОУГ в сочетании с ФЭ. В ряде исследований была доказана эффективность имплантации микрошунта iStent без ФЭ, в результате чего достигалось стойкое снижение уровня ВГД и необходимость назначения местных гипотензивных препаратов после операции пациентам уменьшалась. Также отмечается эффективность установки нескольких микрошунтов: чем больше устройств было имплантировано, тем большее снижение уровня ВГД достигалось [26—36]. Средние значения ВГД через 12 мес после операции составляют 15,7±3,7 мм рт.ст. у 40% пациентов. Около 25% глаз требуют дополнительного снижения с применением местных гипотензивных препаратов [37, 38].

Еще одним приспособлением для непосредственного отвода ВГЖ из передней камеры в шлеммов канал является трабекулярный микрошунт Hydrus (Ivantis, Inc., США). Это гибкое устройство, выполненное из сплава никеля с титаном — нитинола, обладающего биосовместимостью с тканями глаза, эластичностью и памятью формы. Имеет длину 8 мм и форму полумесяца, устанавливается через роговичный разрез под прямым гониоскопическим контролем [39]. Микрошунт Hydrus одобрен FDA в 2018 г. для использования в сочетании с ФЭ на глазах с ПОУГ. Механизм действия микрошунта при его имплантации сходен с таковым устройства iStent, однако Hydrus больше расширяет шлеммов канал, создавая возможность для оттока большего количества ВГЖ в коллекторные каналы [13]. В исследованиях доказана эффективность имплантации микрошунта в сочетании с ФЭ для достижения целевого уровня ВГД: среднее значение ВГД через 3 года после операции составляло 18,3±4,0 мм рт.ст. У 55,8% пациентов этот уровень поддерживается без местного использования гипотензивных препаратов [40—42].

Помимо возможности отведения ВГЖ в шлеммов канал существует вариант снижения уровня ВГД путем ее отвода по увеосклеральному пути [43]. Субарахноидальный шунт CyPass (Transcend Medical, США) или CyPass Micro-Stent (Alcon, США) устанавливается способом ab interno под гониоскопическим контролем и входит в категорию устройств для МИГХ. Устройство сделано из полиамида, дистальный конец которого устанавливается в переднюю камеру глаза, откуда ВГЖ поступает по перфорированному по всей длине корпусу в субарахноидальное пространство [44]. Установка шунта CyPass может производиться как в качестве отдельной процедуры, так и в сочетании с ФЭ со снижением уровня ВГД примерно на 30% в обоих случаях и без значительных побочных эффектов [45, 46]. В исследованиях доказано, что имплантация устройства CyPass снижает уровень ВГД в большей степени, чем имплантация одного микрошунта iStent, в то же время использование микрошунта iStent уменьшает потребность в применении местных гипотензивных препаратов у большего количества пациентов. Стабильные цифры ВГД после операции держатся от 12 до 24 мес, после чего эффект от проведенной процедуры постепенно снижается [47]. В 2016 г. FDA одобрило микростент CyPass для лечения пациентов с ОУГ от незначительной до умеренной степени тяжести в сочетании с ФЭ, однако при изучении безопасности этого устройства (исследование COMPASS-XT) было доказано увеличение потери эндотелиальных клеток, вследствие чего устройство CyPass было отозвано с мирового рынка в 2018 г. [48—52].

В ноябре 2016 г. было получено одобрение FDA еще для одного устройства, предназначенного для лечения прогрессирующей ОУГ от легкой до умеренной степени, не поддающейся коррекции местными гипотензивными препаратами, — XEN Gel Stent (Allergan PLC, Ирландия), которое устанавливается как в сочетании с ФЭ, так и самостоятельно [53]. Устройство имплантируется способом ab interno, оно сделано из перекрестно связанного с глутаральдегидом желатина, который набухает после установки и становится гибким, что предотвращает его смещение и обеспечивает фиксацию в заданном положении [54]. Механизм действия импланта основан на создании пути оттока ВГЖ из передней камеры глаза в субконъюнктивальное пространство с формированием фильтрационной подушки. Было установлено снижение уровня ВГД через 12 мес до 13—16 мм рт.ст. у 25—56% пациентов [55]. Во всех случаях уменьшилось количество больных, получающих местную гипотензивную терапию. Наиболее частыми послеоперационными осложнениями являются: переходящая гипотензия — 3%, появление хориоидального выпота, хориоидальных складок — 1,5%, гифема — 1,9%, положительная проба Зейделя — 1,1%, злокачественная глаукома — 0,4% и отслойка сетчатки — 0,1% случаев [56, 57]. При установке XEN Gel используют митомицин C для профилактики фиброза. Помимо профилактики избыточного рубцевания, инъекция митомицина C помогает раздвинуть ткани и способствует лучшему оттоку ВГЖ сразу после имплантации стента [58—60].

Заключение

Внедрение в широкую клиническую практику процедур МИГХ позволило усовершенствовать хирургическое лечение начальной и развитой глаукомы. Неоспоримым преимуществом является возможность осуществления доступа ab interno. Это не влияет на результат операции, но обеспечивает более высокий профиль безопасности в отличие от традиционных фистулизирующих операций. Следует отметить, что современные процедуры МИГХ дают меньший гипотензивный эффект, чем трабекулэктомия или имплантация дренажей, следовательно, они не подходят для лечения пациентов с далекозашедшей стадией глаукомы. Именно поэтому на сегодняшний день процедуры МИГХ занимают промежуточное положение между консервативным и традиционным хирургическим методами лечения глаукомы.

Несмотря на все многообразие существующих сегодня устройств и методов их имплантации, все еще нет такого, которое можно было бы использовать во всех случаях глаукомы. Достигнуты хорошие результаты, доказывающие эффективность этого метода, однако частота послеоперационных осложнений, а также непродолжительность и недостаточность гипотензивного эффекта все еще требуют активного поиска и разработки более приемлемых устройств для МИГХ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.