Медицинская наука и практика располагают широким спектром методов лечения, которые направлены на устранение этиологических факторов и патологических процессов, предупреждение осложнений и прогрессирования заболевания, а также на восстановление утраченных функций органа зрения. Применяемые методы лечения подразделяют на хирургические и консервативные, направленные на ликвидацию нейротрофических и структурных изменений тканей. В последние годы потенциал их стал значительно выше, и современные подходы к лечению стали основываться не только на этиологии и патогенезе заболевания, но и на особенностях микроэлементного состава, антиоксидантного и липидного спектра крови, окислительного стресса, структурно-функциональных и молекулярно-генетических аспектах. Так, при дистрофиях сетчатки применяют анти-VEG-терапию, таргетное лечение, клеточную терапию, при глаукомной оптической нейропатии — антиглаукомные операции и нейротрофическую терапию, при оптических нейропатиях — фармакотерапевтические методы. Любое применяемое лечение направлено на выздоровление и так называемое завершение клинического случая. Очень важно понимать, что конечные результаты любых хирургических методов лечения офтальмологических заболеваний зависят от состояния организма в целом. Кроме того, иногда важнее поддержать в дальнейшем зрительные функции, чем тщетно пытаться добиться их существенного увеличения. Уже не первый год для повышения эффективности и оптимизации традиционного офтальмологического лечения чаще стали применять методы физиотерапии как в качестве самостоятельного лечения, так и в качестве дополнительных методов при послеоперационной реабилитации для профилактики рецидивов и сохранения зрения [1, 2].

Основные принципы современной офтальмореабилитации

1. Планирование возможного улучшения зрительных функций при «завершенном клиническом случае» при наличии «терапевтического окна».

2. Сохранение определенного уровня зрительных функций с регулярными курсами физиотерапевтической стимуляции.

3. Последовательное применение методов стимуляции от менее до более инвазивных.

4. Стандартный набор сертифицированных технологий, но комбинированное их сочетание.

5. Критерии оценки: субъективное улучшение, объективное улучшение или нецелесообразность дальнейших мероприятий.

6. Переход от субъективной оценки результатов к объективной, эти оценки не всегда совпадают.

7. Как можно более раннее применение стимулирующих комплексов.

Физиотерапия в офтальмологии

В офтальмологии применяют различные методы физиотерапии для реабилитации больных с астенопическими явлениями и нарушениями аккомодации, с воспалительными заболеваниями глаз, болезнями сетчатки и зрительного нерва сосудистого и дегенеративно-дистрофического характера. Так, с целью стимуляции зрительных функций органа зрения, улучшения обменных процессов и профилактики развития осложнений разработаны и внедрены лекарственный электрофорез с фармакологическими средствами вазоактивной, метаболической, антиоксидантной направленности, биорезонансная офтальмоцветостимуляция, а также электрические токи, электромагнитные волны, низкоинтенсивное лазерное излучение, инфракрасное (ИК) лазерное излучение и ультратонотерапия, фотодинамическая терапия, дарсонвализация, диадинамотерапия, гипербарическая оксигенация, электростимуляция (ЭС) зрительного анализатора. Применяют у пациентов с частичной атрофией зрительного нерва и другими заболеваниями чрескожную ЭС, нейромодуляцию, магнитостимуляцию (МГС), лазерную фотостимуляцию, лазерную светостимуляцию и лазерную цветостимуляцию и хромостимуляцию сетчатки и зрительного нерва, лазерных спеклов, которые способствует уменьшению тканевого отека, повышению оксигенации клеток и тканей, интенсификации обменных процессов, восстановлению трофических функций, улучшению функции периферических нервных проводников, микроциркуляции и транскапиллярного обмена, а также ионофорезы, оксигенацию, акупунктуру и мануальную терапию, рефлексотерапию и многие другие методы [3—9].

Учитывая тот факт, что раздельное применение тех или иных методов физиотерапии при офтальмологических заболеваниях зачастую дает невысокий и не длительный эффект, возникает необходимость комплексного их применения для усиления эффекта и его пролонгирования.

В связи с этим актуальной является разработка и обоснование комплексных программ офтальмореабилитации, основанных на современных принципах физиотерапии — одномоментном применении двух и более факторов и методов фармакофизиотерапии с целью потенцирования и пролонгирования терапевтического эффекта [10—14].

Оценка результатов физиотерапевтического лечения в офтальмологии

Важным аспектом представленной проблемы является расширение диагностических возможностей для подтверждения эффективности предложенных методов. В большинстве случаев с этой целью используется два-три широко известных параметра, чего недостаточно для оценки достоверности полученных результатов. Таким образом, есть необходимость применения новейших методов оценки функций зрительного анализатора и его отделов, позволяющих повысить объективность при анализе результатов лечения. Среди них помимо границ поля зрения, фосфенов и классической электроретинограммы (ЭРГ) и зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) рассматриваются такие методы, как многофакторная оценка световой чувствительности, мультифокальная ЭРГ, оптическая когерентная томография сетчатки и зрительного нерва, в том числе в ангиорежиме. Их можно применять для детальной и глубокой оценки эффективности физиоофтальмостимуляции [15—17].

В настоящем исследовании обобщен наш опыт применения физиотерапевтических методов с дополнением других методов реабилитации, которые можно использовать в офтальмологии. В частности, рассмотрены такие заболевания, как дистрофические заболевания сетчатки (возрастная макулярная дегенерация — ВМД), центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ), оптические нейропатии и глаукомная оптическая нейропатия, при следующих критериях оценки результата:

1. Визометрия.

2. Суммарное поле зрения и скотомы.

3. Световая чувствительность (MS, MD, sLV).

4. Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) (порог электрической чувствительности — ПЭЧ, лабильность зрительного анализатора — ЛЗА).

5. Биоэлектрический потенциал (AP, AN, L, плотность).

6. Оптическая когерентная томография (ОКТ) (GCC, GLV, FLV, Avg RNFL).

Возможности комплексного физиотерапевтического влияния при возрастной макулярной дегенерации

Программа: ИК-лазер (0,85 мкм, в импульсном режиме 100 нс, мощность 40 Вт + МГС, частота 10—50 Гц, индукция 20 мТл, режим импульсный) трансокулярно; дыхательная смесь He+O₂ (гелиокс-21); иглорефлексотерапия.

Согласно проведенным нами исследованиям, при неэкссудативной форме ВМД (друзы) и выполненной физиотерапевтической программе сравнение максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) за полгода наблюдения не дало значимых различий (p≥0,05), МКОЗ не зависела от типов друз. Это обстоятельство подтверждает, что острота зрения не является чувствительным фактором анализа при физиотерапевтическом лечении, хотя ранее использовалась во многих исследованиях как основной критерий. После курса лечения, в конечной точке срока наблюдения, толщина сетчатки в подгруппах с мягкими (МД), кутикулярными (КД) друзами и ретикулярными (РД) псевдодрузами не отличалась от таковой до лечения (p≥0,05). Аналогичная картина отмечается и при анализе толщины хориоидеи. Но в основной группе выявлено достоверное увеличение светочувствительности сетчатки (MS) уже через 1 нед и до конца периода наблюдения (3—6 мес) со значениями 23,4±1,1 дБ в начальной точке наблюдения и 28,2±1,4 дБ в конечной (р˂0,05). Курс офтальмореабилитации способствовал достоверному увеличению MS при друзах, что, скорее всего, свидетельствует об универсальном ответе и характеризует более высокую активность ганглиозного слоя сетчатки, но структурные изменения отсутствовали. В исследуемых подгруппах по типу друз в группе до лечения отмечалось статистически достоверное снижение показателей макулярной ЭРГ: ретинальной плотности Р1, амплитуды Р1 и амплитуды N1 на фоне удлинения показателей латентности P1 и латентности N1, более выраженное при наличии мягких сливных друз по сравнению с кутикулярными друзами и ретикулярными псевдодрузами, кроме фовеа (р˂0,05), где показатели сопоставимы, что свидетельствует об угнетении функции центральной сетчатки. В течение периода наблюдения у пациентов основной группы после лечения при всех типах друз начиная с 2-недельного срока отмечалась тенденция к статистически достоверному увеличению амплитуды и плотности электрического биопотенциала центральной зоны сетчатки (p≥0,05) с сохранением к концу периода наблюдения. Характер друз сетчатки при ВМД также имеет существенное значение для результатов, и самыми благоприятными из них все же были кутикулярные друзы [18—20].

У пациентов с неэкссудативной атрофической (географической) формой ВМД (географической атрофией сетчатки — ГАС) (48 глаз) значения остроты зрения в течение срока наблюдения не претерпели достоверных изменений по сравнению с исходными значениями. При изучении показателей центральной толщины сетчатки в разные сроки после комплекса офтальмонейростимуляции установлено, что в исследуемых группах не отмечалось положительной динамики. До начала лечения у пациентов выявлено достоверное расширение зоны атрофии ретинального пигментного эпителия (по площади гипофлуоресценции): показатель составлял 5,79±0,31 мм² в основной группе и 5,86±0,32 мм² в контрольной группе (p<0,001). В течение года в группе, где пациенты получали курс физиотерапевтического лечения, площадь атрофии достоверно не увеличивалась и разницы значений на каждом этапе контроля не выявлялось (p>0,05). В конечной точке показатель составил 5,87±0,33 мм² в основной группе (p=0,008) и 5,91±0,33 мм² (p=0,011) в контрольной группе. Увеличение площади атрофии является закономерным процессом прогрессирования заболевания, и эта тенденция просматривалась. Но у больных основной группы выявлено достоверное увеличение MS к концу срока наблюдения — на 19,7%. При ГАС состояние пациентов изначально хуже, чем при друзоподобной форме, но нет эффективных средств терапии, улучшающих функции. Применение физиоофтальмостимуляции при при ГАС не исключает прогрессирования заболевания, но позволяет отсрочить падение функций на срок 3—6 мес [21—23].

Влияние комплексного физиотерапевтического лечения при остром макулярном отеке

Программа: вдыхание He+O₂ (гелиокс-21); иглорефлексотерапия (главные: V1, E1, PC8; вспомогательные: PC9, E2, VB20, VB37, PC13, G14, GI11, TR5, TR17, V10, VG4, VG4, VG12, VG14, F3; аурикулярные AP8 глаза первая, AP24a зрение первая, AP24b зрение вторая, AP78 верхушка уха, AP82, zero по П. Ножье).

В группе острой ЦСХ перед началом лечения МКОЗ была снижена на 44,2% по сравнению с нормой 0,95±0,05 (p<0,001): в основной группе она составила 0,54±0,05, в группе контроля — 0,53±0,05 (p=0,901). Через 1 нед после проведенного лечения в основной группе отмечали статистически значимое, до 0,75±0,06, повышение МКОЗ как относительно значений до лечения (p=0,001), так и относительно значений в контрольной группе, в которой она составила 0,49±0,05 (p=0,04). Через 1 мес МКОЗ увеличилась до 0,79±0,06 (p=0,014 по отношению к значениям на 2-й неделе), через 3 мес она составила 0,77±0,06 (p=1,0 по отношению к значениям через 1 мес), через 6 мес — 0,81±0,6 (p=0,083 по отношению к значениям на 3-м месяце), через 12 мес — 0,82±0,06 (p=0,157 по отношению к значениям через 6 мес). Максимальная прибавка остроты зрения была уже через 1 нед с последующим увеличением в течение 12 мес и приближением к значениям нормы в последней точке наблюдения (12 мес). В контрольной группе (без лечения) динамика остроты зрения была иной. Через 1 нед МКОЗ увеличилась статистически незначимо — до 0,49±0,05 (p=0,167 по отношению к значениям до лечения), через 1 мес — снова статистически незначимо — до 0,54±0,05 (p=0,084 по отношению к значениям на 2-й неделе), а через 3 мес произошло статистически значимое увеличение — до 0,65±0,05 (p=0,02 по отношению к значениям через 1 мес), но данный параметр был ниже, чем в основной группе. Через 6 мес в контрольной группе МКОЗ составила 0,72±0,6 (p=0,028 по отношению к значениям через 3 мес), через 12 мес — 0,75±0,06 (p=0,059 по отношению к значениям через 6 мес). При сравнении динамики МКОЗ между группами статистически значимые различия были через 1 нед (p=0,04) и через 3 мес (p=0,05), в более отдаленные сроки статистически значимой разницы не было: p=0,292 через 6 мес, p=0,260 через 12 мес.

До начала лечения центральная толщина сетчатки (ЦТС) в обеих группах была достоверно выше нормы — в среднем на 50,6%: 499,4±21,82 мкм и 511,53±25,02 соответственно по сравнению с 249,41±15,50 мкм в норме (p<0,01). После курса лечения у пациентов основной группы резорбция субретинальной жидкости происходила достоверно быстрее, и уже через 1 мес отмечалась достоверная динамика: показатель начал приближаться к значениям нормы и составил 309,63±14,72 мкм по сравнению с 499,44±21,82 мкм до лечения (p<0,01) и 249,41±15,50 мкм в норме (p<0,05), а через 3 мес, 6 мес и 12 мес уже не отличался от нормы: 290,44±13,20 мкм, 255,88±9,72 мкм и 247,25±7,10 мкм соответственно. В контрольной группе статистически значимая динамика отмечалась лишь через 12 мес, однако показатель ЦТС еще достоверно отличался от нормы: 333,33±28,51 мкм при норме 249,41±15,50 мкм (p<0,05). При сравнении показателя между группами следует отметить, что начиная с 1 нед и на всех последующих точках контроля данный показатель в контрольной группе достоверно отличался от значений, полученных в основной группе (p<0,05).

ЦСХ относится к группе пахихориоидальных заболеваний и характеризуется увеличением толщины сетчатки за счет расширения сосудов слоя Галлера. До начала лечения показатель общей толщины хориоидеи в обеих группах без значимого различия был повышен на 49,2% и составил 532,25±46,79 мкм в основной группе и 536,53±32,07 мкм в контрольной группе по сравнению с 271,98±82,34 мкм в норме (p<0,01). После курса лечения у пациентов основной группы показатель общей толщины хориоидеи снижался достоверно быстрее и уже через 1 нед составил 396,00±45,71 мкм, что достоверно ниже исходных его значений (532,25±46,79 мкм) (p<0,05). В сроки 1 мес, 3 мес, 6 мес и 12 мес отмечалась дальнейшая положительная динамика показателя общей толщины хориоидеи: он составил соответственно 383,81±45,42 мкм (p<0,05), 348,38±43,09 мкм (p<0,01), 335,00±42,26 мкм (p<0,01) и 322,69±43,03 мкм (p<0,01), то есть начиная с 3-го месяца данный показатель хотя окончательно и не приблизился к значениям нормы (271,98±82,34 мкм), но уже достоверно не отличался от нее. В контрольной группе значимая динамика показателя общей толщины хориоидеи отмечалась лишь через 6 мес и 12 мес: он составил соответственно 414,4±33,32 мкм (p<0,01) и 332,16±21,38 мкм (p<0,01), однако еще достоверно отличался от нормы (271,98±82,34 мкм) (p<0,05).

При анализе функциональных изменений макулярной зоны сетчатки по данным микропериметрии до лечения в обеих группах без значимой разницы между группами выявлено достоверное увеличение среднего значения MS: 25,34±1,1 дБ в основной группе и 25,21±0,81 дБ в контрольной группе по сравнению с 30,1±2,1 дБ в норме (p<0,05). У пациентов основной группы изучаемый показатель уже через 2 нед после лечения приблизился к значению нормы и составил 29,98±0,41 дБ (p<0,05), а далее, на всех сроках наблюдения, сохранялся: 29,44±0,34 дБ через 1 мес, 29,74±0,35 дБ через 3 мес, 29,51±0,4 дБ через 6 мес, 30,20±0,42 дБ через 12 мес, что достоверно выше, чем до лечения (p<0,05).

Ретинальная плотность в центральном гексагоне мультифокальной ЭРГ до начала терапии была сопоставима в основной и контрольной группах и составила 67,75±5,72 nV/deg² и 70,47±6,91 nV/deg² соответственно. Через 1 нед и в более поздние сроки (через 3 мес и 12 мес) на фоне физиотерапии можно отметить существенное улучшение данного показателя: до 92,56±7,17 nV/deg², 115,5±6,89 nV/deg² и 114,81±6,88 nV/deg² соответственно (p<0,05).

Таким образом, у пациентов с ЦСХ на фоне лечения ретинальная плотность компонента P1 и амплитуда компонента P1 мультифокальной ЭРГ достоверно повышались по отношению к таковым в контрольной группе (p<0,05), а латентность Р1 и N1 достоверно снижалась (p<0,05), что указывает на улучшение функциональной активности сетчатки (рис. 1, 2).

Рис. 1. Динамика ОКТ левого глаза до (а) и через 1 нед после окончания (б) курса физиоофтальмостимуляции при ЦСХ.

Значимое снижение толщины сетчатки и высоты отека.

Рис. 2. Динамика ретинальной плотности, в центральном гексагоне у пациентов с ЦСХ (Р1, nV/deg²) до начала лечения и в разных точках контроля в течение 12 мес наблюдения.

Сложившиеся принципы мониторирования ЦСХ могут быть измененены включением на ранних этапах наблюдения физиотерапевтического блока лечения, что приводит к более раннему улучшению анатомии и функционирования макулярной зоны с повышением центрального зрения [24, 25].

Воздействие комплексной физиотерапевтической стимуляции при оптических нейропатиях

Программа: транскраниальная МГС с индукцией 43 мТл, инверсия от 1 до 16 Гц, время реверсии 1 мин, сила тока 25мА, пачки импульсов, длительность 8 мс, частота 8—80 Гц; электрофорез эндоназально с нейропротектором; оксибарокамера; вдыхание He+O₂ (гелиокс-21); иглорефлексотерапия.

При воспалительной форме оптической нейропатии суммарное поле зрения в исходном состоянии составило в лучшем глазу 11204±207° в основной группе, 11213±289° в контрольной группе (p<0,05). Более выраженное снижение поля зрения отмечалось в худшем глазу: показатель составил 8503±278° в основной группе, 8589±284° в контрольной группе, что в среднем на 31,3% ниже нормальных значений (12510±301°) (p<0,01). После курса лечения в основной группе в худшем глазу доля увеличения границ поля зрения через 1 нед составила 9,5% (9315±212° по сравнению с 8503±278° до начала лечения), в конечной точке наблюдения (через 6 мес) — 9,2% (9290±251° по сравнению с 8503±278° до начала лечения). В контрольной группе не отмечено никакой положительной динамики. При анализе периферического поля зрения лучшего глаза отмечена тенденция к снижению границ — без статистической значимости (до 0,6%), но сам по себе этот факт можно трактовать как симптом обкрадывания парного органа.

До начала лечения отмечалось значительное снижение средней глубины дефекта (MD): в лучшем глазу — в 6,6 раза, показатель во всех группах в среднем составил 5,3±0,3 дБ (p<0,001); в худшем глазу — в 20,4 раза, показатель во всех группах в среднем составил 16,3±1,2 дБ при норме 0,8±0,2 дБ (p<0,001). После курса лечения на всех контрольных точках отмечена достоверная динамика: в лучшем глазу показатель составил 4,4±1,0 дБ через 1 нед (p<0,05), 4,3±0,8 дБ через 3 мес (p<0,05); в худшем глазу показатель составил 9,6±1,7 дБ через 1 нед (p<0,05), 10,2±1,9 дБ через 3 мес (p<0,05), что значительно ниже, чем до лечения (16,3±1,2 дБ (p<0,05), однако значительно выше нормы (0,8±0,2 дБ) (p<0,001).

До начала лечения в лучшем глазу ПЭЧ был на 86,7% выше нормы: 112,3±5,1 µА при норме 60,1±1,3 µA (p<0,01). Еще более выраженные нарушения отмечались в худшем глазу — ПЭЧ был в 4 раза выше нормы: 240±13,3 µА при норме 60,1±1,3 µА (p<0,001). После курса лечения наиболее выраженная положительная динамика отмечалась в лучшем глазу: в сроки 1 нед, 3 мес и 6 мес изучаемый показатель снизился по сравнению с исходными величинами на 15,3% и составил 95,8±6,0 µА (p<0,05), 95,4±5,2 µА (p<0,05) и 96,1±6,6 µА (p<0,05) соответственно, хотя еще отличался от нормы (60,1±1,3 µА) (p<0,05). В худшем глазу у пациентов также отмечалась достоверная положительная динамика: изучаемый показатель во все сроки наблюдения был ниже исходного уровня на 27,1% (p<0,05). После курса лечения ни в одной из групп на всех сроках контроля (1 нед, 3 мес, 6 мес и 12 мес) не отмечено никакой положительной динамики ЛЗА.

После курса лечения достоверная положительная динамика показателя амплитуды Р125 ЗВП отмечалась только в худшем глазу, при этом у больных основной группы — на всех сроках контроля, в то время как у пациентов контрольной группы не отмечено положительной динамики данного показателя (p<0,05). При изучении динамики данного показателя в лучшем глазу после курса лечения не отмечено никакой положительной динамики.

После курса лечения наиболее выраженная достоверная положительная динамика показателя GCC (средней толщины комплекса ганглиозных клеток сетчатки) отмечалась у больных основной группы, где в худшем глазу уже через 1 нед после окончания лечения изучаемый показатель значительно превышал значения до начала лечения: 71,2±3,2 мкм по сравнению с 51,2±4,3 мкм в исходе (p<0,05), полученные результаты сохранялись до 3 мес — показатель был равен 69,1±4,3 мкм (p<0,05); в то время как в лучшем глазу не отмечалось достоверной положительной динамики — показатель через 1 нед после окончания лечения повысился лишь на 10,5% и составил 75,5±6,2 мкм по сравнению с 68,1±4,3 мкм в исходе (p≥0,05), что расценено как положительная тенденция. При изучении динамики показателя GLV (глобальных потерь ганглиозного слоя) до начала лечения у всех пациентов основной группы отмечалось значительное его увеличение — в среднем по группе на 65% в лучшем глазу, где показатель составил 7,3±1,8% по сравнению с 2,5±0,2% в норме (p<0,05), и в 9,16 раза в худшем глазу, где показатель составил 25,4±1,2% по сравнению с 2,5±0,2% в норме (p<0,001). После курса лечения в худшем глазу у пациентов основной группы уже через 1 нед показатель GLV был ниже исходной величины на 24,0% и составил 19,1±1,5% по сравнению с 25,4±1,2% в исходе (p<0,05), через 3 мес достигнутая положительная динамика сохранялась — показатель составил 19,7±1,8% (p<0,05).

При изучении показателя FLV (объема фокальных потерь ганглиозного слоя) после курса лечения на худшем глазу показано, что он не претерпел никаких изменений под влиянием проводимого лечения на всех сроках наблюдения (рис. 3, 4).

Рис. 3. Динамика изменения полей зрения (соревнования полей зрения — СПЗ) при воспалительной оптической нейропатии (ОН) у пациента 26 лет при остроте зрения правого глаза 0,05—0,1, левого глаза 0,3—0,4.

а — до первого курса физиотерапии (СПЗ ПГ-11138°/ЛГ-10690°, линейный дефект на ЛГ); б — через 1 нед после первого курса (ПГ-9820°/ЛГ-11242°, увеличение СПЗ лучшего глаза и выравнивание границ худшего глаза); в — через 3 мес после первого курса (ПГ-10536°/ЛГ-10508°, сохранение границ в обоих глазах с выравниванием);

Рис. 3. Динамика изменения полей зрения (соревнования полей зрения — СПЗ) при воспалительной оптической нейропатии (ОН) у пациента 26 лет при остроте зрения правого глаза 0,05—0,1, левого глаза 0,3—0,4 (Окончание).

г — через 9 мес после первого курса (ПГ-12143°/ЛГ-12203°, увеличение СПЗ, но смещение дефекта в ЛГ); д — через 1 нед после второго курса (ПГ-10643°/ЛГ-13063°, выравнивание полей по контуру со значительным увеличением СПЗ лучшего глаза и временным снижением СПЗ худшего глаза).

Рис. 4. Увеличение границ полей зрения у пациента 41 года с воспалительной формой ОН и предварительной медикаментозной терапией в течение 1 мес.

а — до курса физиотерапии (СПЗ ПР-10686°/ЛВ-2667°); б — через 1 нед после курса физиотерапии (СПЗ ПР-9824°/ЛВ-6576°, резкое увеличение поля зрения худшего глаза и небольшое снижение поля зрения лучшего глаза — симптом обкрадывания).

Таким образом, при воспалительной оптической нейропатии под влиянием полного курса комплексного физиотерапевтического лечения получено достоверное суммарное увеличение границ поля зрения и/или положительное формирование его очертаний. Показатели световой чувствительности при статической периметрии также значимо улучшались. Такой же характер изменений был при оценке порога электрической чувствительности и амплитуды Р125 ЗВП, а также GCC и GLV. Активность ганглиозного слоя в целом повышалась, о чем свидетельствуют полученные результаты [26, 27].

У пациентов с сосудистой формой оптической нейропатии исходная острота зрения составила для лучшего глаза основной группы 0,34±0,13, контрольной группы — 0,35±0,18, а для худшего глаза — в 2 раза ниже: 0,17±0,13 (p<0,01) и 0,17±0,12 (p<0,01) соответственно, что достоверно ниже, чем в норме (0,95±0,05) (p<0,001). Достоверного улучшения остроты зрения после курса нейростимуляции ни в лучшем, ни в худшем глазу отмечено не было.

При исследовании поля зрения у пациентов суммарное поле зрения в исходном состоянии составило в лучшем глазу 10430±184° в основной группе и 10480±188° в контрольной группе, что в среднем на 16,7% ниже нормальных значений (p<0,05). Подобное, но более выраженное снижение поля зрения отмечалось и в худшем глазу: показатель составил 9430±211° в основной группе, что в среднем на 25,2% ниже нормальных значений (12510±301°) (p<0,001). После курса физиоофтальмореабилитации суммарное увеличение границ поля зрения для худшего глаза у пациентов основной группы выросло с 9430±211° до 9681±218° (+3%), а в контрольной группе достоверной динамики этого показателя не отмечалось.

Общий показатель светочувствительности MS был исходно значительно снижен и составил в среднем 10,2±1,3 дБ в худшем глазу (p<0,01), а в лучшем глазу — 19,1±2,1 дБ (p<0,05), что значительно ниже нормы (25,8±0,91 дБ). После курса лечения у пациентов основной группы отмечалось достоверное повышение MS только в худшем глазу: до 13,1±1,0 дБ через 1 нед (p<0,05) и 13,5±1,1 дБ через 3 мес (p<0,05). У пациентов контрольной группы показатель MS не претерпел изменений, достоверно отличался от значений нормы и составил 10,1±2,4 дБ через 1 нед (p<0,05) и 9,5±2,9 дБ через 3 мес (p<0,05), имея при этом отрицательную тенденцию. Это изменение световой чувствительности соответствовало характеру изменения границ поля зрения. Показатель MD сохранял подобную же тенденцию изменений.

Параметр sLV (корректированный индекс вариабельности снижения светочувствительности) в градиенте изменения распределился для худшего глаза 10,2±4,1 дБ, для лучшего глаза — 4,2±0,4 дБ, что достоверно выше, чем в норме (1,5±0,4 дБ) (p<0,001 и p<0,01 соответственно). При сосудистой оптической нейропатии данный параметр наиболее наполнен из-за наличия множества локальных участков ишемии в слоях сетчатки. Таким образом, при сосудистой оптической нейропатии мы наблюдали наибольший эффект изменений показателей MS, MD, sLV в основной группе в сроки до 3—6 мес.

ПЭЧ был на 57,1% больше в лучшем глазу, он составил 140±6,1 µА по сравнению с 60,1±1,3 µА в норме (p<0,01), и в 4,17 раза больше в худшем глазу, где данный показатель был значительно выше, чем в лучшем глазу — 250±12,4 µА по сравнению с 60,1±1,3 µА в норме (p<0,001). После курса лечения наиболее выраженная положительная динамика ПЭЧ отмечалась в лучшем глазу. Так, у пациентов основной группы через 1 нед изучаемый показатель снизился по сравнению с исходными величинами на 15,3%, до 117±6,9 µА (p<0,05), через 3 мес — на 22,9%, до 108±5,7 µА (p<0,05), через 6 мес — на 20,7%, до 111±7,1 µА (p<0,05), хотя во все сроки он еще значительно превышал норму (60,1±1,3 µА) (p<0,01). В худшем глазу у пациентов всех групп отмечалась сходная динамика ПЭЧ.

До начала лечения амплитуда Р100 ЗВП была снижена в среднем в лучшем глазу на 67,6% по сравнению с нормой (18,3±1,3 µV), показатель составил 5,9±0,35 (p<0,01), а в худшем глазу — в среднем на 83,1% по сравнению с нормой (18,3±1,3 µV) (p<0,001), показатель составил 3,1±0,2 µV в основной группе Е (p<0,01), 3,0±0,3 µV в контрольной группе 1Е (p<0,01) и 3,2±0,2 µV в контрольной группе (p<0,001).

После курса лечения наиболее выраженная положительная динамика амплитуды Р100 ЗВП отмечалась у больных основной группы как в лучшем, так и в худшем глазу на всех сроках контроля. Так, в лучшем глазу изучаемый показатель по сравнению с исходной величиной (5,9±0,3 µV) через 1 нед увеличился на 47,4% и составил 8,7±0,3 µV (p<0,05), а через 3 мес увеличился на 40,7% и составил 8,3±0,5 µV (p<0,05). В худшем глазу изучаемый показатель по сравнению с исходной величиной (3,1±0,2 µV) через 1 нед увеличился на 74,2% и составил 5,4±0,1 µV (p<0,01), а через 3 мес увеличился на 74,4% и составил 5,5±0,2 µV (p<0,01). При изучении динамики показателя лабильности (ЛЗА) Р100 после курса лечения ни в лучшем, ни в худшем глазу на всех сроках контроля не отмечено положительной динамики. Такова же тенденция была и в отношении показателей Avg RNFL и GLV.

Показатель FLV до начала лечения был достоверно повышен — в лучшем глазу он в 4,42 раза превышал норму (1,9±0,3%) и составлял 8,4±0,3% (p<0,001), а в худшем глазу он в 15,3 раз превышал норму (1,9±0,3%) и составлял 29,3±3,1% (p<0,001). После курса лечения выраженная динамика отмечалась у больных основной группы, где в обоих глазах на всех контрольных точках получено достоверное снижение показателя FLV — до 6,4±0,3% в лучшем глазу (p<0,05) и до 23,0±1,5% в худшем глазу (p<0,05). При изучении показателя GCC после курса лечения у больных основной группы достоверная положительная динамика отмечалась только в худшем глазу в срок 3 мес [28—30] (таблица, рис. 5) .

Изменения показателей ПЭЧ и ЛЗА у пациентки 71 года с сосудистой формой оптической нейропатии под воздействием физиотерапии

Примечание. ОЗ — острота зрения. ПЭЧ: норма 35—80 µА, малое повышение 80—100 µА. ЛЗА: норма 40—55, малое снижение 39—33.

Рис. 5. Показатели ЗВП на вспышку пациентки 71 года с сосудистой формой ОН, манифестация более 1 года. Острота зрения: ПГ 0,1, ЛГ 0,4.

а — снижение амплитуды N2 на обоих глазах, удлинение латентности на ПГ; б — после курса офтальмофизиостимуляции: повышение амплитуды P2 и N2, укорочение латентности на ПГ; в — через 3 мес: показатели амплитуды и латентности сохраняются.

Применение комплексных методов физиотерапевтической стимуляции при глаукомной оптической нейропатии

Программа: транскраниально МГС+ЭС, магнит бегущее переменное, индукция 43 мТл, частота 10—80 Гц, сила тока 25 мА, пачки импульсов, длительность 8 мс, частота 8—80 Гц; электрофорез эндоназальный с нейропротектором; оксибарокамера, вдыхание He+O₂ (гелиокс-21); иглорефлексотерапия.

У пациентов с первичной открытоугольной глаукомой 1-й стадии (ПОУГ1) с глаукомной оптической нейропатией МКОЗ была достаточно высокой — 0,80±0,01, что соответствует данной стадии глаукомы. В исходном состоянии отмечалось снижение показателей световой чувствительности (MD), ПЭЧ, амплитуды Р50 паттерн-ЭРГ и толщины GCC (ОКТ), что говорит о признаках ПОУГ1.

После лечения острота зрения с коррекцией значимо не менялась в группах на всех этапах наблюдения. Через 1 нед после курса лечения наиболее значимые результаты проявлялись в достоверном снижении количества относительных скотом — в 2,4 раза (5±1 из 120 по сравнению с 15±2 из 120 до начала лечения) (p<0,001), которое сохранялось на всех сроках фиксации результата (до 6 мес) и было равно 6±2 из 120 по сравнению с 15±2 из 120 до начала лечения (p<0,001) и с 3±1 из 120 в норме (p<0,001). Число абсолютных скотом на всех сроках было одинаковым и колебалось в пределах от 6,9±1 до лечения при норме 0 (p<0,001) до 5±1 через 1 нед после лечения и 6±2 на сроках 3 мес, 6 мес (p<0,001). У пациентов контрольной группы на сроках до и через 1 нед после лечения количество относительных скотом составляло 13±4 из 120 по сравнению с 3±1 из 120 в норме (p<0,001), а на сроках 3 мес, 6 мес и 12 мес отмечалось нерезкое их увеличение — до 14±2, 15±3 и 16±3 соответственно, при этом количество абсолютных скотом на сроках до и через 1 нед после лечения составляло 7±2 по сравнению с 0 в норме (p<0,001), а на сроках 3 мес, 6 мес отмечалось нерезкое их увеличение — до 8±2, 9±2 и 9±3 соответственно.

Подобная же динамика отмечена при изучении показателей светочувствительности. Более значимое снижение MD было в основной группе на сроках 1 нед и 3 мес после лечения — до –2,36±1,00 дБ и –2,45±1,20 дБ соответственно. В контрольной группе наблюдалось достоверное увеличение изучаемого показателя, который практически не изменялся на сроках до лечения, через 1 нед и 3 мес после лечения (–3,84±0,31, –3,80±1,52, –3,86±1,17 соответственно) (норма –1,1±0,2 дБ) (p<0,001). ПЭЧ значимо снизился по отношению к таковому в контрольной группе. Значения ЛЗА значимо не менялись ни в основной, ни в контрольных группах. Амплитуда Р50 паттерн-ЭРГ при паттерне 0,75° значимо увеличилась при сроках фиксации результата после 1 нед, 3 мес, 6 мес у пациентов основной группы. В контрольной группе на сроках от 3 до 6 мес отмечалось умеренное увеличение изучаемого показателя, латентность значимо не менялась. При анализе полученных данных ОКТ принимали во внимание показатель толщины нервных волокон у головки зрительного нерва (параметры нейроретинального пояска) Avg RNFL и показатели ганглиозного слоя сетчатки GCC и GLV. Наиболее чувствительным оказался показатель GCC. Так, на сроках 1 нед (p≤0,01) и 3 мес (p≤0,05) после окончания курса лечения было значимым увеличение толщины ганглиозного слоя сетчатки. Показатель RNFL не отличался устойчивостью динамики, а показатель GLV повторял изменения показателя GCC. Таким образом, под влиянием расширенного комплекса физионейроофтальмостимуляции были получены значимые положительные результаты при глаукомной оптической нейропатии у пациентов с ПОУГ1 [29—38] (рис. 6).

Рис. 6. Показатели ОКТ у пациентки 70 лет с ПОУГ1.

На графике отмечены изменения GCC при мониторинге глаукомы и стимуляции. Первые три точки контроля (график слева внизу) относятся к мониторингу глаукомы, последняя (Follow Up 3) — через 1 нед после курса физиостимуляции: значительное утолщение ганглиозного слоя и снижение глобальных потерь (переход в зеленую зону, таблица справа внизу).

Рекомендации, перспективы

Для оценки эффективности комплексной физиотерапевтической офтальмостимуляции у пациентов с нейродистрофическими заболеваниями сетчатки и зрительного нерва рекомендовано использовать следующие наиболее чувствительные и информативные параметры: при возрастной макулярной дегенерации — порог световой чувствительности и величину амплитуды биоэлектрического ответа; при отечных формах заболеваний центральной сетчатки — порог световой чувствительности, величину и латентность биоэлектрического ответа мультифокальной ЭРГ, толщину сетчатки и хориоидеи, остроту зрения; при оптических нейропатиях — границы поля зрения, световую чувствительность, порог электрической чувствительности, амплитуду Р125 зрительных вызванных корковых потенциалов, толщину ганглиозного слоя сетчатки и глобальные потери ганглиозного слоя; при глаукомной оптической нейропатии — количество относительных скотом, величину светочувствительности, амплитуду Р100 паттерн-ЭРГ, толщину ганглиозного слоя и глобальные потери ганглиозного слоя сетчатки.

Предложенные нами схемы комплексного физиотерапевтического лечения основаны на реальных возможностях отечественной медицинской промышленности и накопленном опыте отечественных разработок.

Настоящее исследование не претендует на установление окончательных закономерностей и рекомендаций при офтальмореабилитации при нейродистрофических нарушениях сетчатки и зрительного нерва. Однако положенные в его основу принципы могут способствовать значительному прогрессу в этом направлении.

Физиотерапевтические и реабилитационные инструменты в офтальмологии во многом призваны мобилизовать сохранившиеся или частично сохранившиеся структуры зрительного анализатора для получения дополнительной прибавки функций или сохранить имеющийся потенциал. Арсенал средств может быть применен неоднократно, так как положительный эффект имеет определенную продолжительность и склонен к угасанию (3—6 мес). Применение надпороговых физических воздействий, скорее всего, может иметь положительный эффект при глубоких нейродистрофических изменениях зрительного анализатора, но требует разработки соответствующих методик, оборудования и предварительного изучения их влияния.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.Ш., А.Р., Ю.Ю.

Сбор и обработка материала: Дж.К., М.М., М.Е., Л.П., А.Г.К., Т.С., А.В.К.

Статистический анализ данных: Дж.К., А.Г.К.

Написание текста: В.Ш., А.Р., Л.П.

Редактирование: В.Ш., Ю.Ю.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.