Большинство методов диагностики и лечения, которые применяют сегодня в дакриологической практике, были известны уже к началу ХХ века: дакриоцистэктомия была впервые проведена J. Woolhouse в 1724 г., зондирование слезоотводящих путей зондами, которые используют и современные хирурги, было осуществлено W. Bowman в 1857 г., A. Ewing провел первое контрастное рентгенологическое исследование слезоотводящих путей в 1909 г., дакриоцисториностомия с наружным подходом была продемонстрирована A. Toti в 1904 г., а в 1914 г. J. West осуществил первую эндоназальную дакриоцисториностомию. Популяризации дакриохирургии в XX веке способствовали труды таких отечественных ученых, как проф. В.Г. Белоглазов, акад. А.Ф. Бровкина, проф. М.Ю. Султанов, проф. Б.Ф. Черкунов и др. Внедрение в медицину высокоинформативных визуализирующих методов исследования, хирургической оптики, биоинертных полимеров способствовало совершенствованию диагностики и развитию менее травматичной хирургии слезоотводящих путей.

В настоящей работе обобщены результаты последних исследований в дакриологии.

Оптимизация методов диагностики на основе визуализации

Применение рентгеноконтрастного исследования является одним из основных способов диагностики нарушения слезоотведения. При этом до сих пор в области лучевой диагностики остаются нерешенные проблемы, связанные с выбором оптимального рентгеноконтрастного препарата и способов его введения.

Традиционно для контрастирования слезоотводящих путей применяли жирорастворимые рентгеноконтрастные препараты, которые обладают высокой рентгеновской плотностью. Однако их физические свойства объясняют возможность формирования артефактов, затрудняющих интерпретацию полученных изображений. Так, жирорастворимые рентгеноконтрастные препараты могут эмульгироваться и формировать капельные накопления в слезоотводящих путях (рис. 1).

Рис. 1. Результаты классической дакриорентгенографии.

Артефакт, связанный с эмульгированием жирорастворимого рентгеноконтрастного препарата у пациента с правосторонним дакриоциститом.

а — прямая поекция; б — боковая проекция.

В исследовании, посвященном сравнению различных препаратов при контрастировании слезоотводящих путей, показано, что наряду с высокими визуализирующими свойствами препаратов на жировой основе высока и вероятность формирования подобных артефактов, которые могут снизить диагностическую ценность исследования [1]. Помимо этого, непреднамеренное повреждение слезоотводящих путей при проведении контрастирования может приводить к попаданию рентгеноконтрастного препарата в окружающие структуры. Накапливаясь, жир может в течение длительного времени персистировать в окружающих тканях и формировать так называемые олеогранулемы, что может в ряде случаев потребовать хирургической резекции образования.

Все это объясняет начало применения с 1960-х годов водорастворимых рентгеноконтрастных препаратов, обладающих, однако, меньшей контрастностью. Для компенсирования этого недостатка были предложены различные подходы. В последнее время развитие визуализирующих технологий позволило начать применение цифровой дакриорентгенографии, при которой параметры изображения настраиваются с помощью компьютера, что позволяет получить максимально контрастные снимки. Важными преимуществами цифровой дакриорентгенографии являются снижение лучевой нагрузки на пациента при проведении исследования, возможность получить снимки большого размера, удобство обработки изображений и их хранения. Примеры таких изображений приведены на рис. 2. Как показано в проведенных нами исследованиях, в таком случае удается фактически нивелировать различия по контрастности между жирорастворимыми и водорастворимыми рентгеноконтрастными препаратами [1].

Рис. 2. Результаты цифровой дакриорентгенографии.

Справа слезоотводящие пути контрастированы водорастворимым рентгеноконтрастным препаратом, слева — жирорастворимым.

а — прямая проекция; б — боковая проекция.

Несмотря на эти достижения, приоритетность применения компьютерной томографии с контрастированием слезоотводящих путей в настоящее время не вызывает сомнений, так как она позволяет не только объективно определить локализацию и степень нарушения проходимости слезоотводящих путей, но и оценить состояние прилежащих к ним анатомических структур. Благодаря низкой вязкости доступных в последнее время рентгеноконтрастных препаратов при проведении исследования появилась возможность применять альтернативные способы контрастирования слезоотводящих путей. Традиционно их просвет заполняют при помощи канюли, нагнетая препарат через один из слезных канальцев под давлением, что приводит к их растяжению и потере своих естественных биометрических параметров. Нами была предложена методика неинвазивного контрастирования слезоотводящих путей, при которой рентгеноконтрастный препарат, подкрашенный красителем, вводят в виде инстилляций в конъюнктивальную полость, при этом заполнение им слезоотводящих путей осуществляется под действием естественного механизма — слезного насоса [2]. Результаты такого исследования продемонстрированы на рис. 3. Анализ имеющихся данных показал, что при таком способе контрастирования удается избежать перерастяжения слезоотводящих путей, а также повысить степень визуализации их горизонтального отдела. Однако для полноценного контрастирования необходима сохранность присасывающей функции системы слезоотведения.

Рис. 3. Результаты контрастирования слезоотводящих путей.

а — путем канюлирования; б — путем инстилляции препарата в конъюнктивальную полость.

С целью изучения особенностей строения слезоотводящих путей, объективизации локализации в них патологического процесса при изучении компьютерных томограмм в качестве топографических ориентиров нами были предложены окружающие слезоотводящие пути структуры — орбита и верхнечелюстная пазуха [3] (рис. 4). Формальное описание локализации отдельных структур слезоотводящих путей, как показала практика, целесообразно не только в контексте научных исследований, но и в клинической деятельности, так как позволяет осуществить дифференцированный подход к лечению облитерации слезоотводящих путей различного анатомического уровня.

Рис. 4. Топографо-анатомические ориентиры для локализации структур слезоотводящих путей.

а — линия, проведенная по верхнему краю гайморовой пазухи, соответствующая области перехода слезного мешка в носослезый проток; б — линия, проведенная посередине медиальной стенки гайморовой пазухи, соответствующая устью носослезного протока. Вертикальная пунктирная линия — ось носослезного канала.

Физические особенности водорастворимых рентгеноконтрастных препаратов, а также появление компьютерных томографов, которые позволяют в короткие сроки получать серию изображений, не повышая лучевую нагрузку на пациента, позволили разработать функциональную компьютерную томографию слезоотводящих путей [4]. Метод заключается в постепенном введении рентгеноконстрастного препарата в слезоотводящие пути с помощью канюль, соединенных с гидравлическим приводом. При этом проводят серию снимков, что позволяет проследить кинетику рентгеноконтрастного препарата по слезоотводящим путям. Была отмечена высокая функциональность разработанного метода.

Нами изучены диагностические возможности ультразвукового исследования в качестве дополнительного метода визуализации структур горизонтального отдела слезоотводящих путей. Используемая на сегодняшний день техника позволяет получать снимки слезных канальцев с достаточным для диагностических целей разрешением, что информативно, например, при каналикулите в тех случаях, когда наличие конкрементов в слезоотводящих путях при физикальном исследовании неочевидно, а также в случаях рецидива после удаления конкрементов из слезного канальца [5]. Данный метод позволяет с известной точностью описать характер конкремента, что может иметь клиническое значение [6].

В последнее время в мировой дакриологии для оценки анатомического состояния слезных точек и слезных канальцев все большую популярность приобретает оптическая когерентная томография [7]. В настоящее время данный метод с успехом применяют также при оценке морфометрических параметров слезного мениска [8]. К преимуществам этого метода можно отнести неинвазивность исследования, а также то, что при проведении оптической когерентной томографии не используется ионизирующее излучение. Это позволяет применять данный диагностический метод многократно — не только для постановки диагноза, но и для контроля состояния пациента на протяжении лечения и определения его эффективности. На сегодняшний день оптическая когерентная томография слезных точек и канальцев позволяет с высокой точностью провести биометрические исследования этих структур, что имеет значение у пациентов со стенозом слезных точек и слезных канальцев, а также дает возможность локализовать мембраны горизонтального отдела слезоотводящих путей, что ценно для планирования хирургического вмешательства (рис. 5).

Рис. 5. Визуализация горизонтального отдела слезоотводщих путей с помощью оптической когерентной томографии.

а — мембрана в области слезной точки; б — просвет слезного канальца (указано стрелками).

Тенденция к развитию функциональных методов исследования в дакриологии сохраняется. Для изучения состоятельности функции слезоотведения предложены различные методики, однако наиболее точной остается лакримальная сцинтиграфия. При проведении исследования в конъюнктивальную полость инстиллируют радиофармацевтический препарат, который затем перемещается по слезоотводящим путям в составе слезной жидкости, а количественные характеристики его миграции возможно получить при помощи специальных детекторов. Исследования доказали, что эту методику возможно использовать в научных целях, когда необходима объективная оценка состояния слезоотведения до и после лечения, однако она малоинформативна при рутинном обследовании пациента, поскольку анализ статистических данных выявил значительный разброс получаемых значений в норме [9, 10].

Определенный интерес представляет однофотонная эмиссионная компьютерная томография, совмещенная с классической компьютерной томографией, которая впервые была применена для изучения функции слезоотведения на репрезентативной выборке в 2014 г. [11]. Последующий анализ продемонстрировал, что в ряде случаев метод позволяет выявить наличие остаточной проходимости слезоотводящих путей, что важно для выработки показаний к адекватному методу лечения [12].

Совершенствование эндоназальной эндоскопической дакриоцисториностомии

В последнее время все большую популярность получают эндоназальные подходы к хирургии слезоотводящих путей, в частности к дакриоцисториностомии. Основными принципами этой операции являются максимальная марсупиализация слезного мешка с созданием широкого соустья, а также бережное отношение к слизистым оболочкам с созданием полного слизисто-слизистого анастомоза, что обеспечивает заживление дакриостомы первичным натяжением. Анатомический успех такой операции достигает 96%, в то время как функциональный — 87%. Основными причинами рецидива являются формирование рубцов в полости носа и в зоне сформированной дакриостомы, а также фибротизация слезных канальцев [13, 14]. В связи с этим особое внимание направлено на создание способов профилактики заращения сформированного при дакриоцисториностомии соустья.

Нами была разработана методика проведения эндоназальной эндоскопической дакриоцисториностомии, связанная с пластическим формированием соустья, что имеет большое значение в случаях проведения операции в условиях дефицита ткани, в частности у пациентов с облитерирующими формами дакриоцистита [15]. При пластическом формировании соустья основной целью является полное закрытие обнаженной при операции костной ткани слизистой оболочкой слезного мешка и полости носа, что реализуется формированием и перемещением выкроенных лоскутов. При этом снижается риск развития грануляций по краям остеотомы, а также уровень воспаления и фибротизации соустья.

За последние годы на основе данных фундаментальных исследований, посвященных анализу процессов репарации в области проведенной дакриоцисториностомии [16, 17], разработаны показания к интубации дакриостомы [18, 19]. Предложенный нами лакримальный имплантат оригинальной конструкции позволяет разграничить область дакриостомы и окружающие структуры полости носа, дистанцируя среднюю носовую раковину, что предотвращает формирование синехий в области операции [20]. В последнее время фокус исследований смещен в сторону изучения возможностей медикаментозной профилактики избыточного рубцевания в области дакриостомы [13]. Анализ факторов риска фибротизации показал, что существуют некоторые детерминированные биологическими особенностями пациента факторы, способствующие избытку депозита коллагена в слизистой оболочке полости носа, что предрасполагает к выраженной фибротизации области операции [21, 22]. В этих случаях представляется целесообразным интраоперационное применение препаратов, позволяющих снизить активность фибробластов, в частности антиметаболитов. Проведенные исследования позволили разработать клинически эффективные способы введения препарата, а также подобрать достаточные и безопасные концентрации вводимых лекарственных средств [17, 23—26]. Всесторонний анализ фармакокинетики и клинической эффективности использования с антифибротическими целями митомицина-С показал, что при дакриоцисториностомии целесообразно применять его в виде инъекций в слизистую оболочку полости носа и слезного мешка [23]. Потенциальной клинической эффективностью обладают также еще не апробированные в клинике препараты, имеющие иной механизм действия. В частности, проведены экспериментальные исследования на клеточной и животной модели, которые показали активность в отношении миофибробластов препарата пирфенидон [27—29].

Достижением последних лет стало применение баллонной дакриопластики при проведении дакриоцисториностомии. Нами была разработана и апробирована методика проведения баллонной дакриопластики у пациентов с рецидивом облитерации слезоотводящих путей после дакриоцисториностомии. Для ее осуществления использован баллонный катетер, который эндоназально вводили в область суженной дакриостомы при помощи специального проводника [30, 31]. Согласно проведенному исследованию, эффективность такого вмешательства составляет 86% клинически благоприятных исходов. При этом нами отмечены стойкость достигнутой дилатации, быстрота проведения процедуры, ее относительно малая инвазивность и незначительное, контролируемое кровотечение. При изолированной или сочетанной облитерации устья слезных канальцев у пациентов с рецидивом после дакриоцисториностомии апробирована методика трансканаликулярной баллонной дакриопластики [32], проводимой по аналогии с этим вмешательством в первичных случаях [33].

Разработка малоинвазивных хирургических методов

В дакриологической практике сохраняется потребность в совершенствовании малоинвазивных технологий, дающих высокий функциональный результат и позволяющих ускорить послеоперационную медицинскую и социальную реабилитацию.

Нами проанализированы долгосрочные (многолетние) результаты различных видов реканализации [34]. Определено, что эффективность подобных вмешательств в некоторых случаях, при условии тщательного определения показаний к конкретным видам реканализирующих вмешательств, превышает 90% положительных клинических исходов. Высокой прогностической эффективностью, по нашим данным, обладают реканализации у пациентов с остаточной проходимостью слезоотводящих путей. При этом необходимо дифференцированно, с учетом локализации нарушения проходимости путей слезооттока подходить к выбору лакримального имплантата. Показано, что эндоназальная эндоскопия при проведении реканализирующих операций на вертикальной части слезоотводящих путей позволяет значительно повысить клиническую эффективность проводимого вмешательства, поскольку существенно снижает вероятность формирования ложного хода при зондировании и введении лакримального имплантата [35].

Вместе с тем при реканализациях по-прежнему не удается избежать осложнений, связанных с нахождением интубационного материала в слезоотводящих путях. Среди наиболее частых осложнений — дислокация имплантата, реакции со стороны глазной поверхности, а также формирование грануляций [36] (рис. 6) .

Рис. 6. Осложнения, связанные с интубацией слезоотводящих путей.

а — грануляции в полости носа; б — дислоцированный лакримальный имплантат.

Это объясняет необходимость разработок вмешательств, не связанных с интубированием слезоотводящих путей. К таким вмешательствам относится баллонная дакриопластика — хирургическая процедура, при которой в просвет слезоотводящих путей вводят баллонный катетер высокого давления, с помощью которого их расширяют в зоне стеноза. Экспериментальные исследования позволили разработать безопасный режим проведения данного вмешательства [37]. Сравнительные исследования клинической эффективности баллонной дакриопластики у больных со стенозом вертикального отдела слезоотводящих путей показали, что при стенозе, локализованном на уровне шейки слезного мешка, число положительных исходов достигает 90%, при этом биканаликулярная интубация, проведенная в качестве дополнения к баллонной дакриопластике, не повышает клиническую эффективность вмешательства [38, 39]. В то же время при стенозе на уровне устья носослезного протока целесообразно дополнять баллонную дакриопластику биканаликулярной интубацией [39].

Продолжением этого направления исследований стала апробация баллонной дакриопластики при стенозах слезных канальцев и их устья. Анализ результатов вмешательства показал, что эффект составляет 76% положительных результатов, что сравнимо по результативности с традиционно применяемыми операциями, связанными с интубацией слезоотводящих путей [33]. Отмечено, что клинический эффект таких операций возможно получить уже в раннем послеоперационном периоде, это выгодно отличает баллонную дакриопластику от других видов реканализации, при которых эффект оперативного вмешательства становится ясным только после удаления лакримального имплантата.

Относительно низкая клиническая эффективность реканализирующих операций при стенозе на уровне устья носослезного протока стала основанием для поиска альтернативных хирургических вмешательств при этой патологии. Разработке такого вмешательства предшествовало исследование особенностей анатомического строения этого отдела слезоотводящих путей. Основываясь на работах Л.И. Свержевского, было показано, что в 24% случаев у обследуемых без жалоб на слезотечение имелся условно анатомически неблагоприятный тип устья носослезного протока, при котором в этой области определяли значительный по своим размерам клапан, сформированный слизистой оболочкой полости носа [3]. Согласно предложенной гипотезе, нашедшей клиническое подтверждение, при изменении состояния полости носа эта область подвержена отеку, слизистая оболочка может при некоторых обстоятельствах гипертрофироваться, что в итоге приводит к нарушению слезоотведения. На основе этих исследований разработана операция эндоскопической пластики устья носослезного протока (меатопластики), в ходе которой проводят резекцию избытка слизистой оболочки в области устья носослезного протока, вследствие чего создаются условия для нормализации слезооттока [40]. Анализ клинических результатов меатопластики показал, что у пациентов с дакриостенозом на уровне устья носослезного протока эффективность операции достигает 78% положительных исходов, а проведение биканаликулярной интубации в этих случаях способствует повышению стабильности достигнутого результата.

Перспективные направления исследований при нарушении слезоотведения

Современная дакриология развивается в контексте общего прогресса медицины, поэтому очевидным представляется, что в ближайшем будущем значительное продвижение будет связано с изучением патогенеза облитерации слезоовтодящих путей и разработкой технологий индивидуальной профилактики этого заболевания. Действительно, в последнее время были опубликованы результаты исследований, касающихся изучения патогенеза первичной [41—43] и вторичной [44, 45] облитерации слезоотводящих путей, а также факторов индивидуального риска нарушения слезоотведения [46]. Возможно ожидать разработок, основанных на технологиях, позволяющих осуществить большую персонификацию проводимого лечения, уточнить показания к отдельным видам дакриологических вмешательств, а также расширить роль консервативного лечения пациентов с дакриостенозом.

Очевидно, что в ближайшей перспективе сохранится направленность на совершенствование и разработку новых малоинвазивных и функциональных вмешательств в дакриологии. Перспективным остается направление, связанное с трансканаликулярной эндоскопией, которая при условии совершенствования технологий и уменьшения габаритов эндоскопов может дать возможность осуществления манипуляций непосредственно в просвете слезоовтодящих путей. Это, в свою очередь, вероятно, будет способствовать развитию трансканаликулярных реканализирующих вмешательств.

На сегодняшний день законы функционирования слезоотводящей системы, в том числе связанные с механизмом слезного насоса, остаются неизученными. Вместе с тем, по-видимому, недостаточность всасывающей функции может приводить к функциональной безуспешности операций, при проведении которых был достигнут анатомически полноценный результат. Изучение этого механизма относится к одной из фундаментальных задач, стоящих перед современной офтальмологией.

Проблемой, требующей решения, остается создание унифицированной терминологии и системы оценки результата проведенного лечения. Их отсутствие до настоящего времени не позволяет проводить однозначные сравнения, в частности эффективности операций, выполненных разными хирургами или по различным методикам, затрудняет свободный обмен информацией между клиницистами и исследователями.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Е.А.

Сбор и обработка материала: Е.А., В.Я., Н.К.

Написание текста: В.Я.

Редактирование: Е.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.