К итогам дискуссии о необходимости выделения предесцеметового слоя в структуре роговицы

Научное развитие медицинских специальностей и формирование новых подходов в реализации лечебных мероприятий не исключают необходимость обсуждения и внесения определенных поправок в исторически устоявшиеся представления о морфофункциональных особенностях различных органов и тканей. Основное направление настоящей дискуссии касалось обсуждения вопроса, связанного с уточнением анатомического строения роговицы, и в частности высказанного в 2013 г. предложения зарубежного исследователя H.S. Dua о необходимости расширения привычных представлений о «пятислойной» анатомии роговицы за счет добавления (выделения?) так называемого предесцеметового слоя (ПДС; англ. pre-Descemets layer). Обсуждение целесообразности подобных изменений продолжается до сих пор, и, как достаточно точно отмечено в одной из публикуемых в рамках настоящей дискуссии статей, «складывается впечатление, что в этом споре, кроме научных доводов, присутствует много «личного», так как часть публичной дискуссии сводится к вопросам «кто первым открыл» и «чьим именем назвать».

Общее принципиальное положение, которое следует учитывать при обсуждении поставленного в настоящей дискуссии вопроса, на наш взгляд, можно сформулировать следующим образом: «Существуют ли реальные предпосылки для внесения изменений в привычную «пятислойную» анатомическую характеристику роговицы с позиций структурной и функциональной направленности роговицы в целом и каждого из пяти слоев в отдельности?». Следует отметить, что общепринятая анатомическая характеристика роговицы в целом отвечает общим клиническим потребностям как с позиций возможности обозначения локализации патологического процесса, так и в аспекте функциональных расстройств каждого из пяти слоев. Тем не менее правомерность обсуждения вопросов, связанных с уточнением анатомических особенностей роговицы, не вызывает сомнений не только в контексте данной дискуссии, но и, например, в плане обсуждаемого в последние годы выделения базальной мембраны эпителия и слезной пленки в качестве дополнительных слоев роговицы.

Несмотря на вполне объяснимую полярность мнений участников настоящей дискуссии, общепризнанным следует считать следующий факт: отправной точкой необходимости структурного выделения ПДС стали не классические морфологические исследования, а результаты клинического и экспериментального применения так называемой селективной кератопластики, в частности технологии выделения десцеметовой мембраны с помощью пневмодиссекции с формированием «большого пузыря». Ниже в обобщенном виде представлены результаты настоящей дискуссии.

По мнению О.Г. Оганесяна и соавторов, необходимо признать наличие ПДС и включить его в нормальную микроанатомию (гистологию) роговицы. Свою позицию авторы объясняют, с одной стороны, структурными особенностями предесцеметовых участков стромы роговицы, а с другой — опять же результатами основных методик селективной трансплантации роговицы, заключая: «…по нашему мнению, de facto ПДС является (и обоснованно) признанным слоем хирургической микроанатомии роговицы».

Принимая во внимание достаточно логичные доводы в пользу определенной «автономности» структурных особенностей предесцеметовых участков стромы в процессе пневмодиссекции роговицы, следует отметить определенную разноречивость имеющихся на сегодняшний день данных о существенных различиях в структуре этих участков и остальной стромы роговицы по данным морфологических и иммуногистохимических исследований, а также интенсивности окрашивания на протеогликаны. Выявленные морфометрические различия выделяемого ПДС и остальной стромы, например незначительное уменьшение средней толщины фибрилл в прилежащих к десцеметовой мембране слоях стромы, возможно, обусловлены структурными особенностями «пограничной» зоны последней.

По мнению других участников дискуссии (И.А. Рикс и соавторов; С.Э. Аветисов и соавторов), вопрос о необходимости и целесообразности выделения ПДС в качестве отдельного слоя роговицы в настоящее время остается открытым. При этом отмечается значимость факта наличия или отсутствия ПДС в процессе селективной кератопластики при выделении десцеметовой мембраны, т.е. с позиций прикладного направления классической анатомии — хирургической анатомии, которая «выделяет и описывает анатомический объект с позиций особенностей и результатов того или иного хирургического вмешательства». В качестве примера «мирного сосуществования» анатомии и хирургической анатомии можно привести наличие в системе высшего медицинского образования использующих различные терминологические подходы, но при этом абсолютно не противоречащих друг другу, а взаимодополняющих и последовательных курсов — «Нормальной анатомии» и «Топографической анатомии и оперативной хирургии».

Вызывает вопросы и гипотетическая функциональная изолированность ПДС. По мнению И.А. Рикс и соавторов, «функционально данные слои, скорее всего, обеспечивают роль шины (каркаса), что важно только при пневмодиссекции...», т.е. технологического этапа различных методик селективной кератопластики. Это предположение согласуется с результатами ранее проведенных биомеханических исследований, в обобщенном плане представленных в фундаментальном издании «Биомеханика глаза: теоретические аспекты и клинические приложения» Е.Н. Иомдиной и соавторов (М.: Реал Тайм; 2015. С. 11). Выявлено, что механическая прочность роговицы в основном определяется свойствами ее стромы, а вклад других структур не существенен. Вполне естественно, что наличие элементов стромы на десцеметовой мембране может служить объяснением отмеченного в клинической практике повышения «устойчивости» последней к хирургическим манипуляциям.

Не совсем понятно, каким образом изменения прилежащих к десцеметовой мембране слоев стромы могут влиять на функциональное состояние роговицы вне процесса хирургического вмешательства. С этих позиций более оправданным следует считать предложение О.Г. Оганесяна и соавторов о выделении базальной мембраны эпителия в качестве отдельной анатомо-морфологической единицы с учетом известного факта влияния этой структуры на состояние переднего эпителия роговицы.

В заключение хочется отметить обстоятельность рассуждений и заключений авторитетных специалистов — участников настоящей дискуссии.

Признать наличие ПДС или оставаться сторонником классических представлений об анатомии роговицы — право каждого читателя. С учетом определенных разногласий в оценке автономности ПДС, на сегодняшний день возможно предлагаемое в различных исследованиях компромиссное и пока только терминологическое решение данного, все еще остающегося дискутабельным, вопроса, заключающегося в выделении ПДС ограниченно — только в качестве глубокого слоя стромы роговицы.

Поступила 01.08.2022

Received 01.08.2022

Принята в печать 01.08.2022

Accepted 01.08.2022