Основным критерием известной классификации смещений хрусталика является изменение положения последнего относительно углубления на передней поверхности стекловидного тела (fossa patellaris). Смещение хрусталика в пределах fossa patellaris с дефектом цинновых связок обозначают термином «подвывих», полное смещение из углубления — «эктопия» (в ряде зарубежных исследований — «сублюксация»), а смещение в переднюю камеру или полость стекловидного тела — «дислокация».
По данным литературы, одной из причин эктопии хрусталика (ЭХ) могут быть различные наследственные заболевания: синдром Марфана (СМ), синдром эктопии хрусталика (доминантная и рецессивная формы), варианты синдрома Вейля—Марчезани, гомоцистинурия, синдром Кноблоха, аниридия (табл. 1). Эти заболевания составляют единый дифференциально-диагностический ряд вследствие наличия и общности симптома ЭХ, могут иметь мутации в различных генах, различаясь симптомокомплексом и профилем развития осложнений [1—3].
Таблица 1. Общая характеристика некоторых генетических заболеваний, сопровождающихся ЭХ [3]
| Ген | Нозологическая форма | Тип наследования |
| FBN1 | СМ | Аутосомно-доминантный |
| FBN1 | Доминантная ЭХ | То же |
| FBN1 | Доминантный синдром Вейля—Марчезани | » |
| ADAMTSL4 | Рецессивная ЭХ | Аутосомно-рецессивный |
| ADAMTSL4 | Эктопия хрусталика и зрачка | То же |
| ADAMTS10 | Синдром Вейля—Марчезани | » |
| ADAMTS17 | Синдром, подобный синдрому Вейля—Марчезани | » |
| CBS | Гомоцистинурия | » |
| COL18A1 | Синдром Кноблоха | » |
| PAX6 | Аниридия | » |
К генам, которые могут вызывать ЭХ, относят: FBN1, ADAMTSL4, ADAMTS10, ADAMTS17, COL18A1, PAX6, LTBP2, VSX2, CBS [3]. Роль семейства белков ADAMTS до конца не изучена, однако предполагают, что ADAMTSL4 взаимодействует с фибриноллином-1 и участвует в биосинтезе микрофибрилл — структурных компонентов цинновой связки [3, 4].
Исследователи считают, что белок фибриллин-1 способен участвовать в регуляции биодоступности трансформирующего фактора роста β (TGF-β), который опосредует сигнальный каскад, важный для дифференцировки и созревания соединительнотканных структур в легких, аорте, клапанах сердца [1, 5—8]. Что касается глазных изменений, то ЭХ сопровождается статистически значимым повышением уровня TGF-β во внутриглазной жидкости в группе пациентов с ЭХ по сравнению с аналогичным показателем при врожденной катаракте [9].
Следует отметить, что механизмы офтальмологических проявлений при различных наследственных заболеваниях имеют определенные особенности [3, 10—12], что можно проиллюстрировать на примере наиболее распространенных клинических вариантов ЭХ — при гомоцистинурии и синдроме Марфана (СМ).
При гомоцистинурии в результате патогенных вариантов в гене CBS возникает дефицит образования фермента цистатион-β-синтазы, который участвует в преобразовании метионина в цистеин. В результате повышаются уровни метионина и гомоцистеина в сыворотке крови, уменьшается содержание цистина в крови. Патогенез ЭХ на фоне этих изменений до конца не изучен, однако предположительно повышение концентрации гомоцистеина приводит к нарушениям структуры цинновой связки и, как следствие, к ЭХ, изменению кривизны хрусталика, сдвигу рефракции в сторону миопии. При этом ЭХ может быть двусторонней и, как правило, смещение хрусталика происходит в нижненазальном направлении [1, 11—17].
СМ — системное генетически обусловленное заболевание, наследуемое аутосомно-доминантным путем, причиной которого чаще всего является мутация в расположенном на 15-й хромосоме (15q21.1) гене FBN1. Заболевание относят к орфанным — его распространенность, по данным различных источников, составляет от 1:5000 до 1:10 000 случаев. Потенциальные клинические проявления могут быть связаны с изменениями сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, глаз, кожных покровов и, реже, твердой мозговой оболочки и легочной системы. При этом к главным верификационным критериям СМ относят аневризму аорты, ЭХ, подтвержденную генетическую мутацию или семейный анамнез [1, 2].
В литературе описаны различные глазные проявления СМ: изменения хрусталика и его капсульно-связочного аппарата, рефракционные нарушения (миопия и астигматизм), изменения дренажной зоны угла передней камеры, увеличение размеров переднезадней оси, изменения размеров и формы роговицы, гипоплазия радужки, отслойка сетчатки [2, 18—20].
Циннова связка представляет собой две основные группы волокон, исходя из расположения основных точек ее прикрепления. Первая группа волокон имеет точки фиксации в зоне экватора хрусталика и в области зубчатой линии, вторая, помимо этого, промежуточно крепится к отростчатой части цилиарного тела и перекидывается через нее, как через блок, направляясь к экватору хрусталика [21]. Фибриллин-1 является наиболее распространенным белком связочного аппарата, и при СМ из-за мутации гена FBN1 нарушается структура данного белка и микрофибрилл, которые он образует. В связи с этим изменяются эластические свойства волокон цинновой связки, вследствие чего происходят изменения положения и формы хрусталика. Как правило, хрусталик смещается в верхнем или верхневисочном направлении, изменения могут носить двусторонний характер. ЭХ при СМ отличается относительной стабильностью и низким риском прогрессирования, что, однако, не исключает выраженного смещения в случае прогрессирования изменений. Частота распространенности ЭХ при СМ, по разным данным, колеблется в диапазоне 30—87% и в среднем составляет около 60% [12, 18, 19, 22—26].
Биомикроскопическая диагностика клинически выраженных стадий ЭХ, которые сопровождаются иридо- и факодонезом, смещением хрусталика относительно оптической оси глаза и зрачкового отверстия (симптом «заходящего солнца»), не представляет затруднений. С целью ранней диагностики подвывиха и эктопии хрусталика предложены различные варианты классификации нарушений его поддерживающего аппарата, в которых учитывают сохранность структур собственно связочного аппарата, определяют направление и степень смещения хрусталика относительно зрительной оси, а также состояние передней гиалоидной мембраны стекловидного тела на основе методов биомикроскопии и гониоскопии, или используя анализ данных проведенного хирургического лечения [27—32]. Выделяют следующие степени ЭХ с учетом состояния связочного аппарата: переднезадний сдвиг хрусталика со смещением вверх или без него, сублюксация и растяжение, сублюксация и разрыв, люксация [32]. Методом прижизненной визуализации связочного аппарата хрусталика является ультразвуковая биомикроскопия [33]. Предложен метод косвенной оценки состояния связочного аппарата хрусталика, который базируется на сравнительной аберрометрии до и после проведения циклоплегии [34].
В подавляющем большинстве проведенных исследований вопросы выбора метода зрительной реабилитации при наличии ЭХ наследственного генеза ориентированы на СМ. Следует отметить, что в начальных стадиях ЭХ при СМ для улучшения зрительных функций при их снижении достаточно долгое время может быть использована оптическая коррекция индуцированной аметропии традиционными методами (очковые и контактные линзы) [20, 35—37]. Так, при анализе результатов мониторинга 160 пациентов (316 глаз) с СМ отмечена возможность сохранения высокой корригированной остроты зрения при наличии клинических проявлений ЭХ. В группе пациентов с условно нормальным положением хрусталика (123 наблюдения) корригированная острота зрения в пределах 1,0 была достигнута в 87 случаях, 0,5—0,9 — в 27 случаях, а при наличии симптомов ЭХ (175 наблюдений) — хотя и в меньшем, но тем не менее существенном числе наблюдений (в 50 и 66 случаях соответственно) [23].
К основным клиническим критериям перехода от оптической коррекции к хирургическому лечению относят: анатомическое прогрессирование ЭХ с выраженным смещением хрусталика относительно зрительной оси, угрозой дислокации и вторичным повышением внутриглазного давления; нарастание индуцированных рефракционных нарушений (миопии и хрусталикового астигматизма), сопровождающееся снижением максимальной остроты зрения (менее 0,3—0,4); монокулярную диплопию, а в детском возрасте — формирование амблиопии [19, 20, 35—40].
Многочисленность публикаций, касающихся хирургического лечения ЭХ при СМ в детском возрасте, обусловлена своевременной диагностикой данного состояния и целесообразностью раннего проведения вмешательства из-за риска развития амблиопии [36—39, 41, 42]. При этом выбор первичной или вторичной имплантации интраокулярных линз (ИОЛ) зависит от возраста пациента и индивидуальных особенностей биометрических показателей. У детей первых лет жизни для оптической коррекции афакии возможно использование очковых и/или контактных линз [35]. Оптимальный возраст для первичной имплантации ИОЛ четко не определен и до сих пор этот вопрос остается на стадии обсуждения [36—39, 41—43].
Исторически для хирургического лечения ЭХ независимо от этиологии процесса использовали различные варианты интра- и экстракапсулярной экстракции, потенциально связанные с серьезными осложнениями (в первую очередь с отслойкой сетчатки). Современные микроинвазивные хирургические подходы к лечению ЭХ предполагают или полное удаление хрусталика вместе с капсулой (ленсэктомию), или удаление вещества хрусталика за счет ирригации-аспирации с попыткой сохранения капсульного мешка. При этом в качестве метода выбора оптической коррекции афакии рассматривают очковые, контактные и интраокулярные линзы. Естественно, что выбор методики фиксации ИОЛ целиком зависит от хирургического подхода. Вопрос об оптимальном варианте фиксации ИОЛ после ленсэктомии остается дискуссионным, а к методам выбора, эффективность и безопасность которых показана в различных исследованиях, относят фиксацию к радужке (пре- и ретропупиллярно) и склере.
Широкое применение ленсэктомии при ЭХ было инициировано внедрением в клиническую практику так называемых закрытых микрохирургических технологий с использованием специального устройства — витреофага (витреотома), обеспечивающего возможность механического «измельчения» и удаления тканевого субстрата [35, 38, 44—47]. Важным техническим элементом операции является локализация разреза: методами выбора являются лимбальный и трансцилиарный (в зоне pars plana цилиарного тела) подходы. Лимбальный подход снижает риск осложнений со стороны сетчатки (отслойка) и стекловидного тела (потери, гемофтальм), а кроме этого, в отличие от трансцилиарного, практически не связан с необходимостью оценки анатомических особенностей зоны разреза [48—52]. При анализе результатов 40 операций ленсэктомии pars plana в сочетании с панретинальной фотокоагуляцией при ЭХ на фоне СМ частота отслойки сетчатки составила 6%, что, по мнению авторов исследования, объясняется высокой предрасположенностью глаз при СМ к развитию этого осложнения [51]. На основании этого существует мнение, что ленсэктомию pars plana должны выполнять витреоретинальные хирурги.
В 59 случаях ЭХ различного генеза (27 — с СМ) была выполнена ленсэктомия pars plana с передней витрэктомией при сроках послеоперационного наблюдения от 12 до 144 мес [35]. Показания к операции: максимальная корригированная острота зрения менее 20/70, монокулярная диплопия и быстропрогрессирующее смещение хрусталика. Для оптической коррекции афакии использовали очковые и контактные линзы. После операции в 88% случаев отмечено улучшение максимальной корригированной остроты зрения на две и более строки по таблице Снеллена. Отслойка сетчатки была обнаружена на одном глазу через 2 года после операции и явилась единственным серьезным послеоперационным осложнением. По мнению авторов исследования, ленсэктомия в сочетании с передней витрэктомией с использованием техники закрытой системы при ЭХ является относительно безопасной процедурой.
В другом исследовании в группе из 14 детей в возрасте 6—11 лет с двусторонней ЭХ при СМ была выполнена 21 операция ленсэктомии-витрэктомии лимбальным доступом [36]. В 12 случаях после расширения разреза была имплантирована ИОЛ модели Artisan с ретропупиллярной фиксацией к радужке. В 83% случаев отмечено улучшение корригированной остроты зрения в пределах <0,3 logMAR.
В результате проведения 64 операций ленсэктомии у 39 пациентов было достигнуто увеличение остроты зрения по шкале logMAR с 0,5 до 0,3 [43]. Выбор локализации разреза при ленсэктомии зависел от степени ЭХ: при выраженном смещении хрусталика оправданным, по мнению авторов, является применение трансцилиарного подхода. Для оптической коррекции афакии использовали ИОЛ с фиксацией к радужке (препупиллярно) и склере.
В проспективном исследовании для хирургического лечения ЭХ у 12 пациентов с СМ использовали трансцилиарную ленсэктомию в сочетании с витрэктомией и препупиллярную имплантацию ИОЛ с фиксацией к радужке [41]. Авторами сделан вывод о безопасности и возможности клинического применения описанного подхода. Аналогичные результаты были получены и в других исследованиях при проведении 12 и 7 операций по поводу ЭХ при СМ соответственно [53, 54].
В ретроспективном исследовании (13 операций) при отсутствии адекватной капсулярной поддержки ИОЛ модели Artisan имплантировали ретропупиллярно и фиксировали к радужке (средний период наблюдения составил 37 мес) [55]. Средняя послеоперационная острота зрения с максимальной коррекцией улучшилась с 0,72±0,46 до 0,24±0,36 logMAR (p<0,05). Значимых изменений внутриглазного давления до и после операции не наблюдали. Средняя плотность заднего эпителия роговицы снизилась с 2793±478 кл/мм2 до операции до 2637±612 кл/мм2 при последнем осмотре, что соответствует известной средней потере клеток заднего эпителия роговицы при факохирургии (5,6%). Осложнения включали раннюю транзиторную послеоперационную гипотензию в двух случаях, легкую стойкую овализацию зрачка — в одном и отслойку сетчатки — в одном случае.
В одном из недавних исследований представлен ретроспективный анализ результатов 73 операций у 43 пациентов с СМ в возрасте до 18 лет, которым была выполнена склеральная фиксация ИОЛ (сроки наблюдения — до 17 лет) [47]. Острота зрения после операции значительно улучшилась в среднем до 0,43±0,30 (p=0,01), 0,40±0,3 (p=0,00) и 0,39±0,3 (p=0,00) единиц logMAR через 6 нед, через 1 год и при последнем осмотре соответственно. Частота отмеченных осложнений в сравнении с результатами ранее проведенных исследований представлена в табл. 2.
Таблица 2. Частота потенциальных осложнений после склеральной фиксации ИОЛ при СМ, по данным разных авторов, %
| Осложнение | P. Sen и соавт. [47] | J. Luebke и соавт. [56] | D. Zheng и соавт. [57] | W.S. Kim [58] |
| Дислокация ИОЛ | 8,1 | 29,6 | — | 0 |
| Отслойка сетчатки | 4,1 | 14,8 | 5,1 | 0 |
| «Захват» и деформация зрачка | 20,5 | — | — | 24 |
| Гемофтальм | 1,3 | 0 | 0 | 0 |
| Повышение внутриглазного давления | 4,1 | 0 | 10,3 | 26,67 |
Примечание. «0» — осложнения отсутствуют, «—» — нет данных.
Возможность склеральной фиксации ИОЛ в процессе хирургического лечения ЭХ при СМ можно рассматривать как альтернативу эндокапсулярной имплантации и в качестве первоначально планируемой операции, и при осложненном течении вмешательства, предполагавшего сохранение капсульного мешка [56, 58, 59]. Отмечено, что риск дислокации ИОЛ после склеральной фиксации при ЭХ на фоне СМ значительно выше, чем при применении аналогичной методики в случаях другой патологии хрусталика. Так, при сравнении отдаленных четырехлетних результатов имплантации ИОЛ с шовной фиксацией к склере при СМ и в контрольной группе дислокация ИОЛ имелась в 30 и 6,5% случаев соответственно [56].
Условное промежуточное место между операциями ленсэктомии и ирригации-аспирации с сохранением капсульного мешка занимает технология интракапсулярной аспирации вещества хрусталика с последующим запланированным удалением капсулы. При проведении 18 хирургических вмешательств по поводу ЭХ при СМ у 10 пациентов в возрасте от 5 до 33 лет после роговичных разрезов последовательно выполняли передний круговой капсулорексис, бимануальную интракапсулярную ирригацию-аспирацию вещества хрусталика и удаление капсулы с помощью микрохирургического пинцета. Акриловую ИОЛ с четырьмя гаптическими элементами фиксировали к склере. Средняя продолжительность наблюдения составила 57,5±14,2 мес. При последнем осмотре среднее значение logMAR максимальной корригированной остроты зрения улучшилось с 0,45±0,29 до 0,17±0,18 (p<0,05), ни в одном случае не наблюдали снижения остроты зрения [40].
В серии исследований для удаления вещества хрусталика при СМ использовали технику ирригации-аспирации, а выбор способа фиксации ИОЛ, который существенно зависел от степени сохранности и расположения капсульного мешка, фактически осуществляли интраоперационно. В зависимости от сохранности капсульного мешка после применения техники ирригации-аспирации для удаления вещества хрусталика при ЭХ были использованы три варианта фиксации эластичных ИОЛ: 1) смешанный (частично в капсульный мешок, частично в цилиарную борозду), 2) внутрикапсульный, 3) склеральный [42]. Дислокация ИОЛ в различные сроки наблюдения при указанных способах фиксации отмечена в трех, шести и одном случае соответственно. В другом, близком по сути, исследовании проанализированы результаты 39 операций: в 10 случаях ИОЛ имплантировали эндокапсулярно, а в остальных 29 — прибегали к склеральной или переднекамерной фиксации к радужке (линза Artisan) вследствие различных дефектов капсулы хрусталика, ограничивающих возможности расположения ИОЛ в капсульном мешке [57]. По мнению авторов исследования, при осложненном течении операции предпочтительным вариантом является применение переднекамерной ИОЛ.
Следует отметить, что возможности эндокапсулярного (наиболее физиологичного) способа фиксации ИОЛ при ЭХ существенно расширились за счет интраоперационного применения различных устройств для поддержания стабильности и репозиции капсульного мешка — внутрикапсульных колец и сегментов (англ.: capsular tension rings and segments), а также ирис-ретракторов. Предлагаемые варианты факохирургии при ЭХ на фоне СМ, предполагающие эндокапсулярную фиксацию ИОЛ, включают следующие основные этапы: тоннельный роговичный разрез, дополнительные парацентезы роговицы, передний круговой капсулорексис, ирригация-аспирация вещества хрусталика, репозиция капсульного мешка за счет имплантации и склеральной шовной фиксации внутрикапсульного кольца, эндокапсулярная имплантация ИОЛ [19, 60—64].
В ретроспективном сравнительном исследовании (21 пациент, 35 глаз) были проанализированы результаты трех хирургических подходов при ЭХ на фоне СМ к имплантации ИОЛ, включающих интрасклеральную, шовную склеральную и эндокапсулярную фиксацию с помощью капсульного кольца [65]. Существенных различий между тремя хирургическими подходами в отношении результатов и послеоперационных осложнений отмечено не было.
Таким образом, если основой патогенеза наиболее распространенного травматического варианта ЭХ является выраженное в различной степени повреждение зонулярного аппарата хрусталика, то при наследственно обусловленных ЭХ, связанных с системными нарушениями, смещение хрусталика происходит вследствие потери природной эластичности цинновой связки. На долю СМ, синдрома Вейля—Марчезани и гомоцистинурии приходится около 75% случаев ЭХ, обусловленных системными заболеваниями. Типичность изменений положения хрусталика позволяет считать ЭХ при СМ одним из верификационных признаков основного заболевания.
Диагностика ЭХ нетравматического генеза в развитых стадиях не представляет затруднений и основана на биомикроскопии в условиях максимального мидриаза. В начальных стадиях процесса объективные сложности диагностики связаны с невозможностью визуализации экваториальной зоны хрусталика и зонулярного аппарата оптическими методами. В этих случаях мониторинг состояния хрусталика может осуществляться на основе различных биометрических показателей, получаемых с помощью ультразвуковой биомикроскопии.
Переход от традиционных способов оптической коррекции (с помощью очковых и контактных линз) индуцированных ЭХ рефракционных нарушений (миопии и астигматизма) к хирургическим методам лечения может быть продиктован как структурными, так и функциональными факторами: в первом случае — существенным изменением положения хрусталика, во втором — снижением максимальной корригированной остроты зрения, формированием хрусталикового астигматизма и амблиопии. Факохирургия при ЭХ (в том числе и при СМ) требует применения специальных подходов как при выборе метода удаления хрусталика, так и в том, что касается фиксации ИОЛ — оптимального средства оптической коррекции афакии. В последнем случае основополагающее значение имеет фактор наличия или отсутствия капсулы хрусталика. Данные литературы позволяют выделить три основных хирургических подхода в отношении капсулы: 1) первичное удаление в процессе ленсэктомии, 2) вторичное удаление после манипуляций в капсульном мешке по эвакуации вещества хрусталика, 3) сохранение и репозиция за счет использования различных приемов.
В целом совершенствование технологий хирургического лечения ЭХ при СМ характеризуется переходом от полного удаления хрусталика (ленсэктомии) с различными вариантами внекапсульной фиксации ИОЛ к сохранению и репозиции капсульного мешка за счет применения внутрикапсульных колец с последующей эндокапсулярной фиксацией ИОЛ. Следует отметить, что отсутствие «плотного» ядра при ЭХ на фоне СМ исключает необходимость применения энергетической факоэмульсификации в качестве основного технологического элемента удаления вещества хрусталика.
Выбор методики фиксации ИОЛ при ЭХ до сих пор остается обсуждаемым. Преимущества фиксации ИОЛ к радужке, обусловленные относительной простотой выполнения, в определенной степени нивелируются необходимостью интраоперационнного расширения разреза и потенциальными послеоперационными осложнениями (ирит, повышение внутриглазного давления, отложение пигмента на ИОЛ). При препупиллярной фиксации, кроме того, возможна прогрессирующая потеря клеток заднего эпителия роговицы. Наконец, следует учитывать, что в качестве одного из проявлений СМ выступает гипоплазия радужки.
Склеральную фиксацию ИОЛ считают классическим подходом к интраокулярной коррекции при ЭХ, главным образом, из-за расположения ИОЛ, близкого к физиологическому. К характерным осложнениям этого вида фиксации, как правило, требующего выполнения передней витрэктомии, следует отнести кровоизлияния в стекловидное тело, нарушение продукции водянистой влаги, наклон и децентрацию линзы, рефракционные ошибки. Совершенствование данной техники направлено на упрощение методики проведения фиксирующих швов и использование эластичных ИОЛ.
Эндокапсулярная фиксация ИОЛ при ЭХ возможна при сохранении и репозиции капсульного мешка за счет имплантации внутрикапсульных колец различных модификаций, при выраженной эктопии дополняемой фиксацией к склере в различных вариантах.
Учитывая возраст пациентов с наследственно обусловленными вариантами ЭХ, в котором выполняются хирургические вмешательства (первые десятилетия жизни), независимо от методики имплантации, актуальным является вопрос потенциальной стабильности положения ИОЛ.
Отслойка сетчатки — достаточно часто упоминаемое осложнение хирургического лечения ЭХ при СМ. Однако многофакторность этого осложнения, в частности, зависимость от исходных размеров глаза, особенностей удаления хрусталика и методики фиксации ИОЛ, а также разноречивость представленных в различных исследованиях данных о частоте отслойки сетчатки не позволяют сделать однозначный вывод о повышенном риске развития отслойки сетчатки при СМ.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.