Поиск эффективных методов коррекции миопии высокой степени по-прежнему относится к числу актуальных задач офтальмологии [1]. Одним из наиболее сложных вариантов кераторефракционной хирургии является коррекция миопии высокой степени на тонкой роговице. По данным литературы, доля лиц с тонкой роговицей в общей совокупности изучаемых пациентов с миопией составляет 34%, из них в 11% случаев имеется миопия высокой степени — до (–)10,0 дптр [2].

В настоящее время метод интрастромальной имплантации кольца MyoRing рассматривается как альтернативный вариант эксимерлазерной коррекции при миопии высокой степени [3, 4]. В доступной литературе число публикаций на эту тему ограниченное. Данный метод позволяет корригировать миопию высокой степени по сферическому компоненту рефракции до (–)20,0 дптр и по цилиндрическому компоненту до (–)4,5 дптр. Основным преимуществом интрастромальной имплантации кольца MyoRing, по мнению автора методики, является сохранение биомеханических свойств роговицы за счет создания кольцом дополнительного «лимба» в роговице [5, 6]. Данная процедура полностью обратима, и при жалобах на качество зрения возможно удаление кольца. Единственным ограничивающим фактором для применения данной методики в определенной мере является размер зрачка. В мезопических условиях из-за попадания края кольца в оптическую зону возникают аберрации высшего порядка, ухудшающие качество жизни пациентов. В связи с этим необходим тщательный отбор пациентов с учетом клинических и физиологических особенностей глаза [7].

Цель исследования — анализ отдаленных клинико-функциональных результатов коррекции миопии высокой степени методом интрастромальной имплантации кольца MyoRing с фемтолазерным сопровождением.

Материал и методы

В клиническое исследование вошло 22 пациента (22 глаза), которым была выполнена имплантация кольца MyoRing. Возраст пациентов составил в среднем 30,2±5,37 года (от 24 до 40 лет). До операции среднее значение сфероэквивалента (СЭ) составило (–)11,52±1,96 дптр, цилиндрического компонента рефракции (cyl) — (–)2,04±1,64 дптр. Минимальное значение пахиметрии в центре — 491,6±20 мкм. У всех пациентов в анамнезе имелась амблиопия слабой степени. Отбор пациентов для проведения фемтолазерной интрастромальной имплантации кольца MyoRing осуществлялся по следующим критериям: миопия высокой степени, толщина роговицы в центре не менее 450 мкм, отсутствие данных, свидетельствующих о наличии кератоконуса, нормальные показатели корнеального гистерезиса, диаметр зрачка в мезопических условиях не более 6,0 мм. В настоящем исследовании средний диаметр зрачка в мезопических условиях составил в среднем 5,6±0,23 мм.

Всем пациентам помимо стандартных методов исследования выполняли аберрометрию (аберрометр L80 Wave+, Visionix Luneau, Франция), анализ биомеханических свойств роговицы на приборе ORA (Reichert, США), измерение диаметра зрачка в мезопических условиях (аберрометр L80 Wave+, Visionix Luneau, Франция). Срок наблюдения составил в среднем 2 года.

Операция проводилась под местной капельной анестезией. Этап формирования интрастромального роговичного кармана и входного тоннельного разреза проводили с использованием фемтосекундного лазера «Фемто Визум» 1 МГц (Троицк, Россия). Интрастромальный карман диаметром 9,0 мм был сформирован на глубине 80% от минимальной исходной толщины роговицы. Формирование интрастромального кармана большого диаметра необходимо, чтобы было возможно выполнение центрации кольца внутри кармана. Длина входного тоннельного разреза — 1,0 мм, ширина — 5,0 мм. При помощи специального пинцета кольцо имплантировали через входной тоннельный разрез в интрастромальный карман.

Запатентованный имплантат MyoRing разработан австрийской фирмой Dioptex, он представляет собой полное замкнутое кольцо из полимера на основе полиметилметакрилата. Благодаря своей форме и материалам, из которых изготовлено кольцо, оно сочетает в себе различные свойства: является одновременно жестким, чтобы изменять геометрию роговицы, и в то же время гибким, что позволяет при помощи специального пинцета сжимать кольцо и имплантировать его через относительно малый тоннельный разрез, который впоследствии самогерметизируется и не требует наложения швов. Передняя поверхность имплантата — выпуклая, задняя — вогнутая. Диаметр варьирует от 5,0 до 8,0 мм с шагом 1,0 мм, высота — от 200 до 400 мкм с шагом 20 мкм, ширина составляет 0,5 мм. В данном исследовании всем пациентам были имплантированы кольца MyoRing (Dioptex, Австрия) диаметром 5,0 мм, шириной 0,5 мм и высотой от 280 до 320 мкм. Расчет высоты имплантируемого кольца производился по разработанной номограмме, для которой основным исходным параметром служило значение СЭ (патент РФ №2019113951). Центрацию кольца проводили относительно зрительной оси глаза пациента.

Статистическую обработку данных выполняли с использованием компьютерных программ Statistica 10 (StatSoft Inc., США) и Microsoft Office Excel 2007 (Microsoft, США). Использовали традиционные показатели описательной статистики — число наблюдений (n), среднее арифметическое (M), стандартное отклонение (SD). Значимость различий оценивали по параметрическому критерию t для зависимых переменных. Различия изучаемых параметров считали значимыми при p<0,05. Оценку результатов кераторефракционной операции проводили в соответствии с общепринятыми международными стандартами. Индекс эффективности высчитывали по отношению некорригированной остроты зрения (НКОЗ) после операции к корригированной остроте зрения (КОЗ) до операции, индекс безопасности — по отношению КОЗ после операции к КОЗ до операции. Определяли предсказуемость — выраженное в процентах количество случаев, попавших в целевую рефракцию в пределах ±0,5 и ±1,0 дптр. Стабильность оперативного результата оценивали путем сравнения рефракционных данных в различные сроки после операции [8].

Результаты

Интраоперационных и послеоперационных осложнений не наблюдалось. На следующий день после операции пациенты отмечали субъективное улучшение зрения. Стабилизация остроты зрения, данных рефракции происходила в течение 6—12 мес за счет ремоделирования стромы в зоне операции и ее более плотной адгезии через некоторое время после вмешательства в проекции кармана. Данные по исследуемым параметрам представлены в табл. 1.

Таблица 1. Динамика изменений клинико-функциональных данных до и в разные сроки после фемтолазерной интрастромальной имплантации кольца MyoRing (n=22), M±SD

Примечание. Здесь и в табл. 2: n — количество глаз; p — t-критерий Стьюдента (отличие данных через 2 года после операции по отношению к исходным данным).

Через 1 год после операции НКОЗ увеличилась на 0,58±1,49, КОЗ — на 0,1±0,12; СЭ стал меньше на 10,7±1,43 дптр, цилиндрический компонент — на (–)1,4±0,77 дптр. Ко 2-му году показатели рефракции и зрения оставались неизменными. Индекс безопасности составил 1,16±0,23, индекс эффективности — 1,0±0,15. Как видно из рис. 1, в, предсказуемость СЭ в пределах ±0,5 дптр составила 87% случаев, в пределах ±1,0 дптр — 90% случаев. Предсказуемость по цилиндрическому компоненту рефракции в пределах ±0,5 дптр составила 90% случаев, в пределах ±1,0 дптр — 93% случаев (рис. 1, д). Острота зрения 0,5 и выше имела место в 29% случаев (рис. 1, а). Потеря одной строчки КОЗ не превысила 4,1% случаев (два глаза), потеря двух и более строк — 1,6% случаев (один глаз) (рис. 1, б). Среднее значение СЭ составило (–)11,52±1,96 дптр (рис. 1, г). Среднее значение пахиметрии в центре через 2 года осталось неизменным и составило в среднем 490,5±17,6 мкм.

Рис. 1. Сравнение показателей.

а — кумулятивное представление эффективности коррекции до и через 2 года после операции; б — безопасность результатов коррекции до и через 2 года после операции; в — точность СЭ до и через 2 года после операции; г — распределение величины астигматизма до и через 2 года после операции; д — планируемый и достигнутый СЭ рефракции. n — количество глаз.

Анализ волнового фронта у пациентов через 1 год после проведенной операции выявил увеличение аберраций высшего порядка (АВП), однако ко 2-му году было отмечено уменьшение АВП и возвращение к исходным данным, за исключением ряда показателей: горизонтальный Trefoil был увеличен (Z3/+3) на 0,07±0,01 мкм (p=0,02), S/Ab (Z4/0) уменьшилась на 0,01±0,04 мкм (p=0,03) и горизонтальная Coma (Z3/+1) уменьшилась на 0,03±0,04 мкм (p=0,01). В 20% случаев (четыре глаза) имелись проблемы с качеством зрения в условиях пониженной контрастности и жалобы на ореолы в первые месяцы после операции, которые исчезали к 3-му месяцу после операции, что обусловлено нейросенсорной адаптацией. Результаты аберрометрии представлены в табл. 2.

Таблица 2. Динамика АВП до и в разные сроки после фемтолазерной интрастромальной имплантации кольца MyoRing (n=22), M±SD

При оценке вязкоэластических свойств роговицы выявлено, что корнеальный гистерезис (КГ) увеличился на 0,83±1,18 и составил в среднем 9,43±0,01 мм рт.ст. (p=0,01). Через 2 года после операции КГ увеличился в среднем еще на 0,07±0,02 и составил 9,5±0,03 мм рт.ст. Усиление биомеханических свойств роговицы после имплантации кольца MyoRing было обусловлено, по нашему мнению, созданием дополнительного каркаса жесткости кольцом.

При проведении оптической когерентной томографии визуализировались уплотнения волокон стромы роговицы в проекции расположения кольца (рис. 2).

Рис. 2. ОКТ-изображение через 2 года после интрастромальной имплантации кольца MyoRing с фемтолазерным сопровождением.

Стрелками указаны уплотнения волокон стромы роговицы в проекции расположения кольца.

Обсуждение

Коррекция миопии высокой степени является одной из самых обсуждаемых тем в кераторефракционной хирургии и представляет значительный интерес, так как общепризнанного метода, имеющего минимальное количество недостатков и оптимального для каждого пациента, на сегодняшний день не существует. Метод интрастромальной имплантации кольца MyoRing продемонстрировал в настоящей работе высокую эффективность в отношении коррекции миопии высокой степени в случаях, когда эксимерлазерная коррекция зрения была неприемлема в связи с ограничением по толщине роговицы и риском развития послеоперационной кератэктазии. Предсказуемость СЭ в пределах ±0,5 дптр составила 87% случаев, ±1,0 дптр — 90% случаев. Предсказуемость по цилиндрическому компоненту рефракции в пределах ±0,5 дптр составила 90% случаев, в пределах ±1,0 дптр — 93% случаев.

Результаты настоящего исследования сопоставимы с результатами, полученными A. Daxer после интрастромальной имплантации колец MyoRing у пациентов с миопией [7]. По данным автора, после операции СЭ снизился с (–)10,27 до (–)0,93 дптр, индекс эффективности составил 0,76, индекс безопасности — 1,02.

В работе T. Han и соавт. (2020), которые сравнивали предсказуемость коррекции миопии высокой степени методами FS-LASIK (Femtosecond LASIK) и SMILE (SMall Incision Lenticula Extraction). Пациенты разделены авторами на две группы: 1-я группа — с высокой близорукостью (до –9,0 дптр), 2-я группа — с чрезвычайно высокой степенью близорукости (более –9,0 дптр). Авторы не обнаружили различий в отношении предсказуемости рефракционного результата после SMILE и FS-LASIK в группе с высокой близорукостью: предсказуемость в пределах ±0,5 дптр составила 56% случаев после SMILE и 58,7% случаев после FS-LASIK, в пределах ±1,0 дптр — 81,3% и 76,1% случаев соответственно. Однако, как известно, операции на роговице имеют ограниченный предел допустимой коррекции, зависящий от исходных параметров роговицы и степени миопии [9]. Кроме того, данный метод коррекции сопряжен с риском развития послеоперационных кератэктазий, что обусловлено увеличением объема удаляемой роговичной ткани и нарушением биомеханических свойств роговицы [10, 11].

Интраокулярные методы коррекции, такие как замена нативного хрусталика и имплантация факичной интраокулярной линзы (ФИОЛ), получили широкое мировое признание. Однако замена прозрачного хрусталика имеет ограничения в применении из-за высокого риска отслойки сетчатки, особенно на глазах с большой осевой длиной (>26,0 мм), а также утраты аккомодации у молодых пациентов [12, 13]. Имплантация ФИОЛ с целью коррекции аметропий высокой степени является хорошей и нередко единственной альтернативой другим методам [14, 15].

По данным D. Yaşa и соавт. (2018), оценивавших результаты имплантации заднекамерной ФИОЛ в коррекции миопии высокой степени, предсказуемость СЭ через 12 мес после операции в пределах ±0,5 дптр составила 62% случаев, в пределах ±1,0 дптр — 93% случаев. Потеря одной строчки КОЗ встречалась в 2,0% случаев [16]. Невысокая предсказуемость в пределах ±0,5 дптр в сравнительном аспекте с нашими данными, возможно, объясняется недостатками внутриглазных рефракционных операций и показывает преимущество кераторефракционных операций, в том числе в коррекции цилиндрического компонента рефракции.

Одним из важных преимуществ технологии имплантации кольца по сравнению с кераторефракционными операциями является сохранение биомеханических свойств роговицы, так как кольцо, выступая в качестве дополнительного «лимба», укрепляет каркас роговицы. Почти замкнутый интрастромальный карман с входным тоннельным разрезом шириной 4,0 мм является биомеханически нейтральным и не ослабляет структуру роговицы в отличие от технологии LASIK, которая общепризнанно ослабляет биомеханические свойства роговицы [17, 18].

По мнению ряда исследователей, еще одним положительным моментом является возможность повторной центрации кольца в случаях его легкого смещения в сформированном роговичном кармане для получения более высокого рефракционного результата, что совпадает с данными других исследований [19, 20].

Полученные нами данные были стабильными в течение 2 лет наблюдения. Все пациенты остались довольны результатами операции, и ни в одном случае не понадобилась реоперация по удалению кольца, имеющая место по данным других авторов [3], что обусловлено тщательным отбором пациентов на операцию и обследованием, включающим измерение размера зрачка в мезопических условиях для минимизации индуцированных АВП, непосредственно влияющих на качество полученных зрительных функций.

Выводы

Через 2 года после имплантации кольца MyoRing для коррекции миопии высокой степени были получены следующие результаты:

1. Сферический компонент рефракции в среднем снизился на (–)10,0±2,3 дптр, цилиндрический — на (–)1,91±1,14 дптр. Предсказуемость СЭ в пределах ±0,5 дптр составила 87% случаев, в пределах ±1,0 — 90% случаев, по цилиндрическому компоненту рефракции — 90% и 93% случаев соответственно.

2. Индекс безопасности составил 1,16, индекс эффективности — 1,0. Потеря одной строчки КОЗ имела место в 4,1% случаев, потеря двух и более строк — в 1,6% случаев.

3. Горизонтальный Trefoil (Z3/+3) увеличился на 0,07±0,01 мкм (p=0,02).

4. Биомеханические свойства роговицы повысились за счет создания дополнительного каркаса кольцом и увеличения КГ на 0,7±1,18 мм рт.ст. (p=0,01).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.