Арсенал современных методов лечения начальных и развитых стадий кератоконуса (КК) представлен несколькими технологиями. Одни из них преследуют цель радикальной субтотальной замены роговицы, другие — позволяют моделировать роговицу в меньшем объеме. К общепринятым и эффективным методам ремоделирования роговицы механическим путем принадлежит имплантация роговичных сегментов (РС), а к биофотохимическим — ультрафиолетовый кросслинкинг роговичного коллагена (КЛР) [1, 2]. В то же время существуют противопоказания для выполнения КЛР и имплантации РС [3]. Одним из противопоказаний является уменьшение толщины роговицы. При выраженных ее деформациях и толщине <400 мкм применение указанных малоинвазивных вмешательств может быть малоэффективным и осложненным. В этих случаях обычно прибегают к таким радикальным методам хирургического вмешательства, как сквозная и глубокая послойная кератопластика.
Развитие микроинвазивных и регулируемых фемтолазерных технологий, позволяющих значительно уменьшить объем операционной травмы, привело к росту перспективных направлений в лечении кератэктазий различного генеза, в частности при КК [4]. В ФГБНУ «НИИ глазных болезней» и клинике «Центр восстановления зрения» уже более 6 лет используют собственный оригинальный метод интрастромальной кератопластики для лечения различных стадий кератэктазий, терминологически обозначенный как «бандажная лечебно-оптическая кератопластика» (БЛОК). Операция предполагает использование фемтосекундного лазера и заключается в несквозном расслаивании роговицы и введении в созданный «карман» кастомизированного донорского трансплантата, который укрепляет эктазированную роговицу и улучшает ее оптические свойства [5, 6].
В настоящей работе представлены результаты операции БЛОК у пациентов с КК IV стадии (по классификации Амслера), у которых чаще всего есть ограничения для проведения КЛР и имплантации РС по причине малой толщины роговицы (<400 мкм).
Цель исследования — обоснование возможности применения операции БЛОК при КК и существенных изменениях толщины роговицы.
Материал и методы
Хирургическое лечение проведено 15 пациентам (15 глаз) в возрасте от 22 лет до 51 года (средний возраст 32,61±7,94 года) с КК IV стадии. Срок наблюдения составил 3 года. У всех пациентов до операции при биомикроскопии имели место невыраженные стромальные помутнения и негрубые рубцовые изменения передних слоев роговицы в парацентральной зоне (рис. 1). Отмечались также резкое истончение стромы в центральной и парацентральной зонах, неравномерная и глубокая передняя камера.
Рис. 1. Биомикроскопическая картина глаза до операции БЛОК.
КК IV стадии, стрелкой указан рубец в параоптической зоне.
Критериями включения в группу исследования были прогрессирующий характер заболевания со значительным уменьшением толщины роговицы, отсутствие грубых рубцовых изменений в параоптической зоне.
С помощью видеокератотопографа GALILEI-G6 («Zimmer», Швейцария) определяли значения кератометрии в центральной 3-миллиметровой зоне роговицы: максимальное (Kmax), минимальное (Kmin) и среднее (Km). Толщину роговицы и трансплантата определяли с помощью пахиметрической карты видеокератотопографа и оптической корегентной томографии (ОКТ) переднего отрезка глаза («Optovue», США). При визометрии определяли некорригированную и корригированную с помощью очковой коррекции остроту зрения (НКОЗ и КОЗ соответственно). Переднезаднюю ось (ПЗО) глаза определяли с помощью «IOL Master 700» («Carl Zeiss», Германия).
Всем пациентам была проведена операция БЛОК с использованием идентичной техники. Параметры кастомизированного аллотрансплантата подбирали с помощью специально разработанной нами таблицы на основании формулы:
A=235,3+9,5×B+11×C+8,2×D+10,1×E,
где A — толщина трансплантата (мкм); B — средняя преломляющая сила роговицы (оценивается равной 1, если <50 дптр; равной 2, если 50—55 дптр; равной 3, если >55 дптр); C — минимальная рефракция роговицы (оценивается равной 1, если <40 дптр; равной 2, если 40—44 дптр; равной 3, если >44 дптр); D — минимальная толщина роговицы (оценивается равной 1, если <450 мкм; равной 2, если 450 мкм и более); E — размер переднезадней оси глаза (Е=1 при ПЗО <23 мм; Е=2 при ПЗО 23—24 мм; Е=3 при ПЗО 24—25 мм; Е=4 при ПЗО 25—26 мм; Е=5 при ПЗО >26 мм).
С помощью фемтосекундного лазера (VICTUS Femtosecond Laser, «Technolas Perfect Vision», Германия) из консервированной в среде Борзенка—Мороз донорской роговицы изготавливали послойный трансплантат, представляющий собой кольцо и включающий стромальные слои и боуменову мембрану.
Исходя из минимальной толщины роговицы реципиента, в зоне трансплантации определяли максимально возможную глубину формирования интраламеллярного кармана, оставляя 3-миллиметровую зону напротив зрачка интактной. Затем с помощью фемтосекундного лазера по заданному алгоритму в роговице реципиента на максимальной глубине (80% от минимальной толщины роговицы) формировали кольцевидный интраламеллярный карман. Далее из кольцевидного трансплантата формировали сегмент кольца, параметры которого подбирали на основании видеокератотопографических показателей пациента. Следующим этапом через надрез роговицы на 12 ч имплантировали аллотрансплантат шириной 2,75 мм и толщиной от 300 до 350 мкм (рассчитывается по приведенной выше формуле) в интрастромальный карман и укладывали его в проекции эктазии.
Параметры фемтосекундного лазерного излучения: энергия излучения для горизонтального реза — 0,9 мкДж, диаметр реза — 8,6 мм; для вертикальных резов: энергия излучения — 1,3 мкДж, наружный диаметр — 8,5 мм, внутренний — 3,0 мм.
В послеоперационном периоде всем пациентам назначали инстилляции в виде комбинированных (антибактериальный препарат и глюкокортикоид) и нестероидных противовоспалительных препаратов. Все операции выполняли в амбулаторных условиях.
Статистический анализ. В работе использовали методы параметрического и непараметрического анализа. Накопление, корректировку, систематизацию исходной информации и визуализацию полученных результатов осуществляли в электронных таблицах Microsoft Office Excel-2016. Статистический анализ проводили с использованием программы IBM SPSS Statistics v.22 (разработчик — «IBM Corporation»). Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению, для этого использовали критерий Шапиро—Уилка, а также показатели асимметрии и эксцесса. Полученные данные объединяли в вариационные ряды, в которых проводили расчет средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). При сравнении средних величин в нормально распределенных совокупностях количественных данных рассчитывали t-критерий Стьюдента. Полученные значения t-критерия Стьюдента оценивали путем сравнения с критическими значениями. Для выявления различий между выборочными средними для трех совокупностей или более использовали метод дисперсионного анализа (Analysis of Variance, ANOVA). Различия показателей считали статистически значимыми при уровне значимости p<0,05.
Результаты и обсуждение
При видеокератотопографии отмечали выраженное локальное укручение роговицы. При этом максимальная величина преломления сильного меридиана (Kmax) составляла в среднем 62,62±1,95 дптр, минимальная (Kmin) — 41,67±2,61 дптр. Показатели толщины роговицы в самой тонкой зоне составили в среднем 356,23±23,82 мкм.
В 1-е сутки после операции пациенты предъявляли жалобы на чувство инородного тела, светобоязнь, незначительный туман.
При биомикроскопическом исследовании отмечали умеренно выраженную смешанную инъекцию с участками подконъюнктивального кровоизлияния, соответствующих зоне наложения вакуумного кольца для фиксации глазного яблока.
Через 1 нед после операции имело место статистически значимое изменение всех исследуемых показателей. НКОЗ повысилась с 0,04±0,03 до 0,46±0,11; КОЗ — с 0,04±0,03 до 0,52±0,13. Кератометрические показатели снизились: Kmax — с 62,62±1,95 до 51,97±2,24 дптр; Kmin — с 47,67± 2,61 до 41,56±2,50 дптр; Km — с 55,15±1,84 до 46,77±1,66 дптр. Минимальная толщина роговицы увеличилась с 356,27±23,82 до 380,47±23,77 мкм. Толщина трансплантата увеличилась с 335,33±13,02 до 350,33±12,26 мкм в результате незначительного послеоперационного отека. Динамика указанных показателей представлена в таблице и на рис. 2.
Динамика различных показателей после операции БЛОК
| Показатель | Среднее значение, M±SD (n=15) | Парный критерий Стьюдента | ANOVA | |||||||||
| до операции | после операции | |||||||||||
| 1 нед | 1 мес | 6 мес | 1 год | 2 года | 3 года | |||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | p12 | p234567 | p34567 | p4567 | p567 | |
| НКОЗ | 0,04±0,03 | 0,46±0,11 | 0,43±0,11 | 0,46±0,11 | 0,47±0,11 | 0,47±0,12 | 0,47±0,12 | 0,000 | 0,189 | |||
| КОЗ | 0,04±0,03 | 0,52±0,13 | 0,50±0,13 | 0,50±0,13 | 0,52±0,12 | 0,52±0,12 | 0,53±0,13 | 0,000 | 0,125 | |||
| Минимальная толщина роговицы, мкм | 356,27±23,82 | 380,47±23,77 | 371,73±20,64 | 369,80±20,80 | 365,93±21,92 | 362,87±23,67 | 362,60±21,61 | 0,000 | 0,000 | 0,004 | 0,004 | 0,067 |
| Kmax, дптр | 62,62±1,95 | 51,97±2,24 | 53,90±2,69 | 53,17±2,67 | 53,17±2,59 | 53,04±2,28 | 53,01±2,30 | 0,000 | 0,019 | 0,221 | ||
| Kmin, дптр | 47,67±2,61 | 41,56±2,50 | 41,26±2,48 | 41,01±2,48 | 40,99±2,72 | 41,52±2,28 | 41,63±2,24 | 0,000 | 0,136 | |||
| Km, дптр | 55,15±1,84 | 46,77±1,66 | 47,58±1,98 | 47,09±1,94 | 47,08±1,97 | 47,28±1,83 | 47,32±1,91 | 0,000 | 0,095 | |||
| Толщина трансплантата, мкм | 335,33±13,02 | 350,33±12,26 | 282,93±10,26 | 233,87±6,50 | 235,40±11,37 | 232,53±11,61 | 232,20±10,58 | 0,000 | 0,000 | 0,000 | 0,385 | |
| Толщина роговицы над трансплантатом, мкм | 276,20±20,90 | 244,20±25,98 | 235,73±25,78 | 234,80±23,92 | 233,07±21,00 | 242,87±19,18 | 0,000 | 0,069 | ||||
Рис. 2. Изменения НКОЗ (а), КОЗ (б) и средней рефракции роговицы (в) в разные сроки после операции.
В течение 1 мес после операции, спустя 0,5, 1, 2 и 3 года НКОЗ статистически значимо не изменилась. Среднее увеличение НКОЗ через 1 нед после операции БЛОК составило 0,42±0,09, через 1 год после операции — 0,43±0,09. КОЗ через 1 мес, 0,5, 1, 2 и 3 года после операции БЛОК достоверно не изменялась, при этом среднее улучшение произошло на 0,48±0,10 по сравнению с дооперационными данными. Что касается кератометрических показателей, то Kmin статистически значимо не изменялась в течение 1 мес, 0,5, 1 года, 2 и 3 лет после проведения БЛОК. Kmax и Km достоверно стабилизировались через 0,5 года после операции и в течение всего последующего периода (1, 2 и 3 года) не менялись.
Минимальная толщина роговицы стабилизировалась через 1 год после операции и статистически значимо не менялась в последующие сроки наблюдения. Толщина трансплантата статистически значимо снижалась в первые 0,5 года после операции, в дальнейшем показатель стабилизировался. Толщина роговицы над трансплантатом достоверно снизилась через 1 мес после проведения БЛОК (в сравнении с данными, имевшими место через 1 нед после операции), а затем показатель стабилизировался. Этот факт может служить доказательством отсутствия лизиса трансплантата.
При биомикроскопии во всех случаях трансплантат полностью либо частично перекрывал зону рубцового изменения (рис. 3). В дальнейшем, при сроке наблюдения до 3 лет, рубцовые изменения не прогрессировали.
Рис. 3. Биомикроскопическая картина глаза после операции БЛОК.
КК IV стадии, стрелкой указан край трансплантата, перекрывающий зону рубца.
Арсенал хирургических методов, которые могут быть использованы при конечной стадии КК, невелик. Одним из таких методов является имплантация РС, которая во многом решает проблему астигматизма и аметропии при КК [7]. Однако при существенном уменьшении толщины роговицы в терминальных стадиях КК применение ее может быть затруднено из-за технических сложностей. Кроме того, эффект укручения роговицы от имплантации сегментов может быть недостаточным, а имплантация в конечном итоге может привести к их дислокации и экструзии [8]. Также в литературе описаны разновидности КЛР, которые позволяют выполнить ультрафиолетовое облучение при толщине роговицы <400 мкм. Укрепление роговицы с помощью КЛР способствует остановке прогрессирования КК, но не влияет на значимое повышение ОЗ [9]. Радикальные методы в виде глубокой послойной и сквозной кератопластики могут кардинально решить вопрос лечения кератэктазии вследствие замены центральной части роговицы [10]. В то же время главными недостатками указанных подходов являются сложность выполнения, высокий уровень травматичности, длительный срок реабилитации, возможность болезни трансплантата и индуцированный астигматизм [11]. Другое направление предполагает сохранение собственной роговицы и ее укрепление за счет использования аллотрансплантатов различной формы и площади [12—16]. При этом трансплантаты могут либо перекрывать оптическую зону роговицы, либо оказывать недостаточное влияние на нее ввиду их расположения и размера. Как первое, так и второе могут привести к несущественному повышению ОЗ.
Заключение
Применение интрастромальной кератопластики с имплантацией аллотрансплантата позволяет получить длительные (3 года) оптический и укрепляющий эффекты при КК IV стадии в случаях, когда применение других известных методик (КЛР, имплантация РС) неэффективно. При этом применение радикальных методов лечения кератэктазии в виде глубокой послойной и сквозной кератопластики может быть отсрочено.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: В.Ш., Г.О.
Сбор и обработка материала: Г.О., Р.Д., Х.Х.
Статистическая обработка данных: Г.О., Р.Д.
Написание текста: В.Ш., Г.О., Р.Д.
Редактирование: В.Ш, Г.О., Р.Д.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.