Высокая распространенность заболеваний носа и придаточных пазух носа (ППН) создала предпосылки для развития более эффективных и технологичных методов хирургического лечения. Только в США такой патологией страдает до трети населения, а пациенты с хроническим синуситом составляют до 10% взрослого населения [1].

Основы эндоскопической хирургии носа и ППН были заложены G. Killian в 1911 г., но до 80-х годов XX в. результаты вмешательств на ППН были не столь успешны [1]. В конце 60-х — начале 70-х годов прошлого века профессор W. Messerklinger впервые разработал теоретическое обоснование и дал характеристику физиологических основ функциональной синусохирургии. Именно его работы и сформировали основу для дальнейшего развития метода эндоскопической синусохирургии (endoscopic sinus surgery, ESS) [1, 2]. В современном виде ESS сформировалась в 70-е годы прошлого века в Австрии, в 90-е годы — в США и России [1, 3, 4].

Современная ESS является результатом параллельного развития двух направлений: внутриносовой хирургии и эндоскопического исследования носа и ППН [4]. Метод ESS признан во всем мире как наименее травматичный, позволяющий добиться более стойкого результата [1]. ESS приобрела огромную популярность, о чем свидетельствует значительный рост числа проводимых ежегодно операций. Только в США ежегодно проводится около 600 тыс. таких операций [3].

Первое сообщение об осложнениях ESS появилось в 1987 г. в работе J. Stankiewicz [5]. Среди прочих известны и офтальмологические осложнения, частота которых составила 10% у 90 пациентов (6% из 150 операций): пять орбитальных кровотечений, один случай временной потери зрения вследствие ретробульбарной гематомы, три орбитальные эмфиземы.

В последующие годы многие авторы приводили данные об офтальмологических осложнениях, их доля не превышала 1% [3, 4, 6—10].

Офтальмологические осложнения эндоскопической хирургии полости носа и ППН, по данным разных авторов, встречаются с частотой от 0,07 до 6%. Такой широкий диапазон частоты встречаемости офтальмологических осложнений, возможно, связан с занижением данных или неудовлетворительной диагностикой, возможно, из-за недостаточной осведомленности и отсутствия сотрудничества между оториноларингологами и офтальмологами [3]. Но даже несмотря на низкий процент осложнений некоторые из них являются потенциально опасными, приводят к серьезным нарушениям зрительного анализатора и требуют коррекции в ранние сроки [5, 6, 11, 12].

Тесная анатомическая связь ППН и структур орбиты, тонкая медиальная стенка (0,25 мм), наличие врожденных дегисценций в lamina papyracea решетчатой кости, система сложноорганизованного подвешивающего аппарата орбиты, вариантная анатомия канала зрительного нерва, наличие клеток Оноди (вариант строения клиновидных пазух) [13], наличие предшествующих операций на ППН и полости носа, заболеваний пазух, вызывающих анатомические изменения и отсутствие хирургических ориентиров [14], — все эти факторы создают высокую опасность травматизации орбитальных структур и развития серьезных осложнений. Следует с особым вниманием отнестись к пациентам с гипоплазией верхнечелюстной пазухи и синдромом «немого» синуса, так как в этих случаях происходит латерализация крючковидного отростка и плотное прилежание к lamina papyracea решетчатой кости [6, 11, 15]. Частота повреждений орбиты и ее структур зависит от вида ЛОР-вмешательства и повышается при сфеноидотомии и верхнечелюстной антростомии, лобной синусотомии, комбинированной с этмоидэктомией [9, 15, 16].

Офтальмологические осложнения классифицированы V. Siedek и соавт. [7] по значимости на незначительные (степень I), значительные (степень II), серьезные (степень III).

К незначительным осложнениям относятся: повреждение lamina papyracea решетчатой кости, орбитальная эмфизема, периорбитальный экхимоз, внутриносовая инфекция и инфекция мягких тканей.

Значительные осложнения: повреждения носослезного канала без клинических проявлений.

Серьезные осложнения: повреждение зрительного нерва, и/или любое снижение зрения, и/или слепота, повреждение глазодвигательных мышц с диплопией, ретробульбарная гематома, повреждения носослезного канала с клиническими проявлениями [4, 7, 15, 17].

Результаты обследований, а также их динамика в отдаленном периоде позволили сформировать группы осложнений, характерных для эндоскопического лечения полости носа и ППН.

I. Глазодвигательные нарушения. Повреждение экстраокулярных мышц относится к серьезным осложнениям (степень III) ESS и чаще всего происходит во время этапа этмоидэктомии [18]. Глазодвигательные нарушения являются результатом ряда причин, таких как: прямое повреждение мышцы; ущемление мышцы в костном дефекте; повреждение фасциального аппарата орбиты; нарушение иннервации и/или кровоснабжения мышцы [14, 19—22]. I. Maharshak и соавт. [3], ссылаясь на ранее проведенные исследования, пишут, что чаще встречается повреждение медиальной прямой мышцы (восемь из девяти поврежденных мышц), реже — верхней косой, нижней прямой или нижней косой мышц. Клинически повреждения проявляются нарушением функций, ограничением подвижности и диплопией.

Реабилитация пациентов с нарушением глазодвигательных функций после ESS является сложной задачей, и тактику лечения следует определять в каждом конкретном случае. Тщательная диагностика, включающая анализ данных мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и при необходимости функциональной МСКТ и магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволяет определить механизм повреждения и сформировать алгоритм лечения [14, 23, 24].

Одним из способов профилактики повреждений экстраокулярных мышц является анализ данных МСКТ и/или МРТ ППН в предоперационном периоде. Эти визуализирующие методики позволяют оценить особенности анатомии оперируемой зоны. Не менее важны для минимизации осложнений хорошая визуализация хирургического поля, избегание повреждения lamina papyracea решетчатой кости, проведение контрольной репозиции глазного яблока при выполнении эндоскопического исследования для определения целостности медиальной стенки орбиты [6].

II. Снижение или полная потеря зрения. Описаны четыре причины снижения зрения или полной его потери:

1) орбитальная гематома;

2) орбитальная эмфизема;

3) повреждение зрительного нерва (II пара черепных нервов);

4) сосудистые изменения, связанные с использованием адреналина [21, 25].

Орбитальная гематома. Ранее орбитальную гематому многие авторы рассматривали как незначительное осложнение, однако ее несвоевременное выявление и неадекватное лечение могут привести к полной потере зрения [5, 26].

В большинстве случаев непреднамеренное повреждение орбиты происходит через ятрогенный или ранее существовавший дефект lamina papyracea решетчатой кости [5]. В 1999 г. J. Stankievicz и J. Chow [27] описали два типа орбитальных гематом — артериальную и венозную. Артериальная гематома возникает вследствие травмы и ретракции этмоидальной артерии (чаще передней), что приводит к немедленным клиническим проявлениям. Венозная орбитальная гематома возникает в результате нарушения целостности lamina papyracea решетчатой кости, надкостницы и повреждения орбитальных вен. Также этому способствует удаление орбитального жира. Накопление крови может произойти в короткий период времени или в течение нескольких дней, что приводит к медленным или отсроченным клиническим проявлениям [6, 11, 21].

Успешное лечение и профилактика снижения зрения требуют незамедлительной оценки следующих симптомов: экзофтальм (возможен неаксиальный экзофтальм), хемоз, экхимоз, периорбитальный отек, субконъюнктивальное кровоизлияние, напряженность орбиты, повышение внутриглазного давления, офтальмоплегия, относительный афферентный зрачковый дефект, боль, снижение или потеря зрения, выпадение полей зрения [15, 22, 28—30]. Если наблюдаются вышеперечисленные симптомы, необходимо остановить операцию и преступить к лечению.

По данным современной литературы, экстренная консервативная терапия включает прием диуретиков, использование капель, снижающих внутриглазное давление, пульс-терапию глюкокортикостероидами (ГКС) и глазной массаж [5, 21, 22, 28—30]. При неэффективности консервативного лечения следует прибегнуть к хирургическому [6, 29]. Варианты хирургических манипуляций:

— латеральная кантотомия с кантолизом или без него;

— декомпрессия орбиты (медальной стенки);

— орбитотомия для удаления гематомы [6, 21, 29].

В случае венозной гематомы требуется тщательное наблюдение за пациентом с учетом возможного развития отсроченных клинических проявлений.

Орбитальная эмфизема является незначительным осложнением ESS и часто считается самоограничивающейся и не угрожающей зрению. Обычно орбитальная эмфизема самостоятельно резорбируется в течение 7—10 дней и для решения этой проблемы никаких специальных мер не требуется [29, 31]. Пациенты должны быть проинформированы о том, что следует избегать высмаркивания, кашля и чихания [5]. Однако если появляются жалобы на ухудшение зрения, определяется относительный афферентный зрачковый дефект, необходимо предпринять меры для предотвращения необратимых изменений. Следует провести МСКТ/МРТ орбит для уточнения локализации воздуха и определения дальнейшей тактики хирургических манипуляций, таких как латеральная кантотомия, кантолиз или декомпрессия орбиты с аспирацией воздуха. Для консервативного лечения используют внутривенные ГКС, маннитол для снижения внутриорбитального давления. Однако исследования, в которых оценивалась бы эффективность методов консервативного лечения при данном состоянии, отсутствуют [31, 32].

Повреждение зрительного нерва. Повреждение зрительного нерва может произойти из-за механической травмы любым типом хирургических инструментов (электрокоагулятором или микродебридером) [33]. Зрительный нерв может быть поврежден частично или полностью [22, 33]. В зависимости от тяжести травмы у пациентов может развиться частичная или полная потеря зрения либо дефект поля зрения. Канал зрительного нерва вдается в полость клиновидной пазухи, в связи с этим зрительный нерв находится в непосредственном контакте со стенкой пазухи [21]. Кроме того, 4% пациентов имеют дегисценции клиновидной кости, что приводит к отделению зрительного нерва от полости пазухи тонкой (0,5 мм) костью или только слизистой оболочкой. Дополнительным риском повреждения зрительного нерва в этой области является наличие клеток Оноди, обнаруженных у 8—10% популяции [14, 16, 21, 34].

Нарушение функции зрительного нерва приводит к асимметричному одностороннему или двустороннему относительному афферентному зрачковому дефекту. Использование местных вазоконстрикторов также может привести к расширению зрачка, в этой ситуации следует исключить повреждение зрительного нерва. Проведение срочной МСКТ и дополнительного эндоскопического исследования позволяет выявить конкретные области повреждения или образование гематомы [14, 35].

Профилактика имеет первостепенное значение для предотвращения травмы зрительного нерва во время ESS. Важной профилактической мерой при выполнении ESS является минимизация кровотечения в операционном поле и максимальная визуализация последнего [11, 33].

Сосудистые изменения, связанные с использованием адреналина. Такое осложнение чаще развивается при введении препаратов (лидокаина/адреналина) в большое небное отверстие, но также возможно и при интраназальном введении вазоконстрикторов. P.J. Savino и соавт. [36] сделали вывод, что потеря зрения и сопровождающая офтальмоплегия у пациентов является результатом спазма a. ophthalmica и ее ветвей после интраназального введения анестетика с адреналином. T.H. Maaranen и соавт. [37] доложили о случае снижения зрения после использования смоченных раствором лидокоина и адреналина марлевых тампонов, помещенных в носовую полость. Во всех этих случаях выявлена окклюзия центральной артерии сетчатки: истончение артерий и вен, значительное побледнение сетчатки, симптом «вишневой косточки» [36—38].

T.W. Huang и соавт. [35] описали случай задней ишемической оптической нейропатии вследствие спазма a. ophthalmica и ее ветвей, вызванной тампонадой носовой полости марлевыми тампонами, смоченными раствором адреналина. Обследование глазного дна через месяц после операции выявило бледный и атрофичный диск зрительного нерва, сетчатка была в норме, отмечался относительный афферентный зрачковый дефект.

В группу риска таких осложнений попадают пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом. Тщательное наблюдение таких пациентов терапевтом и правильно подобранное лечение основного заболевания помогают снизить частоту подобных осложнений. Следует избегать применения адреналина у данной группы пациентов, если это возможно, или использовать его с осторожностью.

Доказанное эффективное лечение таких осложнений отсутствует в литературе. Тем не менее стоит рассмотреть внутривенное введение высоких доз ГК (дексаметазон 0,5—1 мг/кг) [35, 36].

III. Повреждение носослезного протока (НСП). Слезоотводящая система является одной из наиболее уязвимых структур в ходе ESS из-за ее близкой анатомической локализации к ППН [39]. Толщина слезной кости определяет ее легкое повреждение большинством хирургических инструментов. J. Hartikainen и соавт. [40] сообщили, что у 67% пациентов средняя толщина слезной кости была менее 100 мкм, а у 4% — более 300 мкм. Кроме того, костные стенки, отделяющие слизистую оболочку решетчатых ячеек и слезный мешок, имеют дегисценции (53,2%), а у 0,9% пациентов отсутствует слезная кость [41].

Во время проведения ESS скрытое повреждение НСП происходит достаточно часто, но послеоперационные осложнения, такие как эпифора и дакриоцистит, встречаются редко [42]. Бессимптомные случаи, связанные с интраоперационным скрытым повреждением, были зарегистрированы у 15% пациентов после ESS. Тем не менее повреждение НСП не обязательно приводит к эпифоре. При повреждении НСП эпифора встречается в 0,3—1,7% случаев [39, 43].

К редким осложнениям ESS относятся склерозирующая липогранулема, повреждение глазного яблока и энофтальм.

IV. Склерозирующая липогранулема. Склерозирующая липогранулема, также известная как миосферулез или парафинома, является достаточно редким осложнением. Это богатое липидами образование, представляющее собой воспалительную реакцию на экзогенные липиды. Липогранулемы век и орбиты могут возникать после тампонады носовой полости марлевыми турундами с мазью. Их источником могут являться жидкий парафин, вазелин, мази на липидной основе, используемые для контроля кровотечения после ESS. В основном это происходит в месте послеоперационного кровоизлияния или нарушения целостности lamina papyracea решетчатой кости [12, 25, 44]. Некоторые авторы считают, что некроз собственной жировой ткани орбиты, вызванный кровоизлиянием и накоплением свободного внеклеточного жира, провоцирует липогранулематозную реакцию, так как в их практике образование липогранулемы отмечалось у пациентов, у которых не использовали тампонаду с мазями на липидной основе [45].

Симптомы возникают в течение нескольких недель или месяцев после проведенной ESS. Клинически это проявляется в виде отека век, боли, птоза, экзофтальма, ограничения подвижности глазного яблока. Диагноз основывается на наличии в анамнезе ESS, использования тампонады с мазями на липидной основе и на данных изображений МСКТ/МРТ [12, 25, 44, 45]. Достичь полной ремиссии в большинстве случаев трудно, поскольку имеется диффузная инфильтрация тканей. Применение оральных ГКС и антибиотиков для снижения воспалительной/аутоиммунной реакции не получило статистически значимых доказательств, но все же они используются в клинической практике [25, 44, 46]. Раннее хирургическое лечение неблагоприятно, так как существует риск рецидива. Хирургическое удаление предпочтительно откладывать до тех пор, пока образование гранулемы предположительно не закончится [45, 46]. Авторы рекомендуют по возможности отказаться от применения мазей, содержащих парафин, и использовать альтернативные методы и материалы для контроля кровотечения после ESS [12, 25, 47, 48].

V. Повреждение глазного яблока. A. Castellarin и соавт. [49] сообщили об одном клиническом случае прямого интраоперационного (во время ESS) повреждения глазного яблока в области экватора, которое, предположительно, было нанесено электрокоагулятором. Пациент получал местно и перорально антибиотики и ГКС. Хирурги рассматривали такие варианты хирургического восстановления целостности глазного яблока, как профилактическая лазеркоагуляция, криопексия вокруг места повреждения. Однако с учетом возраста пациента (10 лет) и плотной структуры стекловидного тела была выбрана тактика наблюдения.

Обследование через 2 мес показало нормализацию внутриглазного давления, зрительные функции были сохранены, отслойки сетчатки не отмечалось.

VI. Энофтальм. Об этом осложнении практически не упоминается в литературе, но очевидно, что оно встречается чаще, чем упоминается. C. Rene и соавт. [50] сообщают о случаях энофтальма после ESS вследствие ятрогенного дефекта в lamina papyracea и пролабирования мягких тканей орбиты. Коррекция энофтальма предполагает пластику соответствующей стенки орбиты или восполнение утраченного объема мягких тканей [2, 50].

Заключение

Офтальмологические осложнения эндоскопических операций на ППН являются редкими, но они чреваты зрительными нарушениями, требующими безотлагательного интенсивного лечения. Наибольшее внимание следует уделить идентификации факторов риска до и во время проведения операций на ППН и профилактике осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.