Остро возникшая эзотропия является редким, но хорошо распознаваемым состоянием, характеризующимся внезапным появлением относительно большого угла девиации без каких-либо признаков нарушения функции наружной прямой мышцы [1]. Такое состояние чаще развивается у детей старшего дошкольного и школьного возраста, не всегда связано с наличием аметропии и зачастую сопровождается диплопией. Во время заболевания может отмечаться кратковременное спонтанное восстановление ортотропии, однако вскоре эзотропия приобретает постоянную форму [2].

В 1958 г. H. Burian и J. Miller [3] выделили три основных типа острой эзотропии. I тип, впервые описанный K.C. Swan в 1947 г. [4], отличается возникновением эзодевиации после искусственного «выключения» слияния: при длительной монокулярной окклюзии или вследствие монокулярной потери зрения.

Косоглазие II типа (тип Franceschetti) характеризуется острым развитием эзотропии с большим углом и отсутствием признаков паралича наружной прямой мышцы. Отличительной особенностью этой формы болезни является наличие слабых степеней гиперметропии с минимальным аккомодационным компонентом. При этом у больных сохраняется высокий потенциал для формирования бинокулярных функций [3].

Острая эзотропия III типа, описанная в 1922 г. A. Bielschowsky [5], развивается у пациентов с миопией средней и слабой степени. Началу заболевания часто предшествует состояние шока либо значительного физического или эмоционального истощения. При развитии эзотропии больные отмечают диплопию для дальней дистанции, тогда как вблизи способность к слиянию сохранена. Функции наружной прямой мышцы также не нарушены. В настоящее время к этой форме острого косоглазия относят и случаи с более высокими степенями миопии и диплопией для ближней дистанции [6, 7].

Лечение острой эзотропии, направленное на восстановление бинокулярных функций, заключается в воссоздании правильного положения глаз. Традиционно это достигается посредством проведения комплекса разнообразных лечебных мероприятий: коррекции рефракционных нарушений, плеопто-ортоптического лечения, хирургического вмешательства или химического ослабления мышц ботулиническим токсином типа A.

В литературе описаны случаи применения в лечении пациентов с эзотропией ботулотоксина типа A в качестве диагностического теста для определения объема отведения пораженного глаза и, таким образом, исключения паралича латеральной прямой мышцы, достижения выравнивания положения глаз и стимулирования раннего слияния [8—10].

Однако классическое хирургическое лечение косоглазия может иметь некоторые недостатки, такие как рубцы конъюнктивы, снижающие косметический эффект, ограничения подвижности глаза, гипо- или гиперэффекты, требующие проведения повторных хирургических этапов лечения. Кроме того, нередки случаи развития в отдаленных послеоперационных периодах обратных видов косоглазия, также препятствующих развитию бинокулярных функций и снижающих эффективность лечения. По этой причине все большее внимание уделяется препаратам ботулотоксина типа A, которые способствуют модуляции мышечной силы без изменения анатомии глазодвигательных мышц, чего невозможно достичь хирургическим путем [8, 10, 11]. Поэтому страбизмологи во всем мире рекомендуют использовать ботулинотерапию в качестве первой линии лечения этого состояния [10].

Цель данного исследования — определение эффективности применения ботулотоксина типа A в лечении острой эзотропии у детей.

Материал и методы

В ходе исследования был проведен ретроспективный анализ результатов применения препарата ботулотоксина типа A в лечении остро возникшего сходящегося косоглазия у 16 детей в возрасте от 3 до 15 лет.

Всем пациентам проводили стандартное офтальмологическое обследование, которое включало клинические (биомикроскопия, офтальмоскопия) и функциональные (визо- и рефрактометрия в естественных условиях и после циклоплегии, кератометрия, оптическая биометрия) методы, полное офтальмологическое обследование и тщательное страбологическое исследование. Кроме основных исследований проводили определение характера зрения с помощью цветотеста, обследование на синоптофоре, количественную оценку угла девиации по методу Гиршберга в пяти диагностических позициях взора, исследование подвижности глазных яблок в восьми направлениях взора, исследование конвергенции.

Девять детей (в остром периоде после возникновения эзотропии, а также с жалобами на диплопию) перед тем, как им было проведено лечение, были подвергнуты нейрорадиологическому исследованию (консультация невролога в сочетании с компьютерной или магнитно-резонансной томографией).

В качестве лечения всем пациентам проводили хемоденервацию. Инъекции препарата ботулотоксина типа A выполняли в медиальные прямые мышцы. У шести пациентов с острой эзотропией инъекции препарата выполняли во внутреннюю прямую мышцу обоих глаз, у остальных — на одном глазу. Двоим пациентам хемоденервацию экстраокулярных мышц провели дважды.

В качестве препарата ботулотоксина типа A использовали ботокс. Вводимая доза препарата — от 1 до 5 ЕД в зависимости от величины угла косоглазия, возраста пациента, давности заболевания.

Инъекции выполняли интраоперационно в условиях общей седации с использованием смеси севофлюрана и воздуха под непосредственным визуальным контролем.

Последующее консервативное лечение проводили спустя 1 мес после хемоденервации. Первым этапом выполняли ортоптическое лечение, используя синоптофор в сочетании с функциональным лечением привычно-избыточного напряжения аккомодации методом магнитостимуляции с помощью прибора «АМО-АТОС». При достижении устойчивого бифовеального слияния переходили к диплоптическому этапу лечения, применяя аппарат «Форбис».

Период наблюдения пациентов после хемоденервации составил от 12 до 18 мес.

Результаты

У всех 16 пациентов было выявлено остро возникшее сходящееся косоглазие. Случаев наличия амблиопии не зарегистрировано, острота зрения до лечения составляла от 0,8 до 1,0. В таблице представлены основные клинические характеристики больных. Величина девиации до лечения варьировала от +7° до +25° по Гиршбергу. Подвижность глазных яблок была в пределах нормы у всех детей. Аномалии рефракции были обнаружены у 12 больных. Два ребенка имели миопию средней степени, тогда как другие десять были гиперметропами. При этом гиперметропия была симметричной на обоих глазах, ее величина варьировала от +1,5 до +5,0 D. При коррекции аметропии не выявлено существенной разницы в угле отклонения для ближней и для дальней дистанции с очками и без них. Также ни у одного пациента до лечения не было бинокулярного характера зрения.

Неврологический статус всех пациентов соответствовал возрасту, патологических изменений в структурах головного мозга по результатам нейрорадиологических исследований не обнаружено ни у одного ребенка.

Временной диапазон от возникновения девиации до момента проведения инъекции составил от 6 нед до 2,5 года (см. таблицу). При этом трем пациентам лечение было проведено в срок ≤6 мес от начала болезни, шести больным — от 7 до 12 мес; семь больных ботулинотерапию получили в период свыше 13 мес от момента возникновения эзотропии.

Как видно из таблицы, жалобы на диплопию предъявляли только пять детей. Двое из них до проведения хемоденервации использовали призматическую коррекцию, не приносившую облегчения. Спустя 1 мес после инъекции ботулотоксина ощущения двоения не было ни у одного из них.

Основные клинические характеристики больных

Примечание. sph (D) — сфероэквивалент в диоптриях; БТА — ботулинотерапия, БТА 2 — ботулинотерапия, две инъекции; введения БТА: Моно — монокулярное, Би — бинокулярное; Dev (°) — угол девиации в градусах по Гиршбергу; характер зрения: Одновр. — одновременный, Бинок. — бинокулярный, Неуст. бинок. — неустойчивый бинокулярный.

На 10—14-е сутки после проведения хемоденервации на обоих глазах у всех 6 (37,5%) детей наблюдался гиперэффект, выражающийся в возникновении экзодевиации величиной от 5° до 10° с ограничением приведения, которая полностью сменилась ортотропией уже к концу первого месяца и сохранилась на протяжении всего периода наблюдения. При восстановлении ортопозиции фиксировали значительное увеличение подвижности глазных яблок.

При применении ботулотоксина на одном глазу гиперэффект ни у одного пациента зафиксирован не был. Через 1 мес после хемоденервации у одного из них (6,25%) была отмечена ортотропия, у 4 (25%) пациентов эзодевиация выраженно уменьшилась до 2° и была стабильной на протяжении всего периода наблюдения. У 5 (31,25%) детей эзодевиация составила 5°. Двум из них (12,5%) после восстановления функции внутренней прямой мышцы была проведена повторная хемоденервация, благодаря чему была достигнута стойкая ортотропия. У 3 (18,75%) детей в период от 4 до 6 мес после первой инъекции было вновь зафиксировано увеличение эзодевиации, что потребовало проведения классического хирургического лечения. В каждом случае была проведена процедура односторонней рецессии и резекции на отклоняющемся глазу.

Через 1 мес после инъекции у 11 (68,75%) детей было зафиксировано развитие неустойчивого бинокулярного характера зрения. Через 1 год бинокулярный характер зрения удалось сформировать у 13 (81,25%) пациентов.

Серьезных побочных эффектов выявлено не было. У 7 (43,75%) пациентов отмечено развитие транзиторного частичного блефароптоза в промежутке между 4-ми и 10-ю сутками. Полный регресс этого состояния был зафиксирован через 4—6 нед после инъекции. Несмотря на то что в пяти случаях возникновения птоза верхнего века лечение проводилось детям в возрасте до 5 лет, окклюзионная амблиопия не развилась ни у одного пациента.

Обсуждение

Случаи остро возникшей эзотропии в клинической картине приобретенного косоглазия могут встречаться у детей в любом возрасте [12]. Всех больных при этом объединяют отсутствие серьезной рефракционной патологии, сохраняющаяся нормальная функция наружной прямой мышцы. В наше исследование не вошло ни одного ребенка с I формой острой эзотропии, возникающей после временной окклюзии у пациентов без нарушений бинокулярной функции в анамнезе или в связи с патологией головного мозга [4, 13]. Большинство пациентов имели эзотропию в форме II типа; III тип острой эзотропии зафиксирован у 2 (12,5%) больных. Оптическая коррекция аметропии у наших пациентов не оказала существенного влияния на угол отклонения, поэтому нет никаких оснований полагать, что у этих детей возникла острая аккомодационная эзотропия, которой можно было бы управлять с помощью очков. Кроме того, к моменту начала эзотропии большинство пациентов были значительно старше, чем можно было бы ожидать при аккомодационной эзотропии.

Поскольку считается, что острая эзотропия является доброкачественным состоянием, было высказано предположение, что если офтальмологические и неврологические обследования не выявили патологии, то нет необходимости в проведении глубоких неврологических исследований [1]. Однако это утверждение обсуждается особенно в отношении группы пациентов с диплопией [14]. Так, например, A. Williams и C. Hoyt [13] сообщили о шести детях с острой эзотропией, у которых они обнаружили патологию ствола мозга или мозжечка, однако изначально, после первичной консультации офтальмолога, никто из них не прошел неврологическое обследование. При этом лишь один из этих больных не жаловался на диплопию. Четверо пациентов перенесли операцию по поводу косоглазия после завершения соответствующего неврологического и нейрохирургического лечения, однако ни у одного из них не была восстановлена способность к слиянию. Кроме того, детальное неврологическое обследование рекомендуется проводить у пациентов с нистагмом любого типа [13].

В настоящее время считается, что острое косоглазие может быть связано с наличием гидроцефалии, с острыми нарушениями ликвородинамики при отсутствии новообразований головного мозга, а также с мальформацией Арнольда—Киари [7, 13]. В нашем исследовании неврологическому осмотру были подвергнуты все дети, исследования с применением нейрорадиологических методов в обязательном порядке были проведены у пациентов с диплопией. Ни у одного больного не было выявлено патологических изменений, что позволило сделать благоприятный прогноз в отношении формирования бинокулярных функций.

По результатам исследования видно, что диплопия не является распространенным симптомом у детей с остро возникшим косоглазием; вероятнее всего, это может быть связано с их возрастом, а также с давностью возникновения заболевания. В литературе описываются случаи наличия диплопии у детей в возрасте 4—12 лет. Предполагается, что у них подавление двоения не развивается так же быстро, как у детей младшего возраста [10]. Существует мнение, что наличие диплопии при острой эзотропии может быть хорошим прогностическим фактором для восстановления бинокулярного зрения после хемоденервации [10]. Проведенное нами исследование демонстрирует стойкое восстановление бинокулярных функций в 81% случаев. Однако некоторые авторы сообщают о нестабильных бинокулярных функциях и рецидивирующем течении косоглазия в отдаленном периоде [15].

Продолжаются споры относительно оптимального времени проведения корректирующей хирургии после возникновения эзотропии. Некоторые авторы придерживаются мнения, что операция должна быть выполнена в течение первых 6 мес [9, 16]. Другие исследования демонстрируют отсутствие значительной связи между продолжительностью эзотропии, сроком начала лечения и восстановлением бинокулярных функций [17]. К тому же авторы обнаруживают постепенную редукцию угла девиации и повышение бинокулярных функций в послеоперационном периоде даже у пациентов с большой длительностью существования эзотропии. По нашим данным, 5 (31,25%) больных, получивших лечение в срок позднее 6 мес от начала заболевания, нуждались в повторных вмешательствах, у трех из них (18,75%) не удалось сформировать бинокулярные функции даже спустя 2,5 года после лечения. Однако у всех трех детей, пролеченных в острый период, бинокулярный характер зрения восстановился спустя 1 мес после первой инъекции ботулотоксина.

В нашем исследовании было отдано предпочтение хемоденервации из-за простоты выполнения и относительно небольшого количества побочных эффектов. Использование ботулотоксина для лечения острой эзотропии имеет много преимуществ. Это менее инвазивная процедура, чем операция по поводу косоглазия, которая неудобна и оставляет рубцы на конъюнктиве и мышцах. Основным преимуществом хемоденервации является то, что необходимость в мышечной хирургии может быть устранена. По результатам настоящего исследования, классическое хирургическое лечение потребовалась только в 18,75% случаев в срок от 4 до 6 мес после инъекции.

Достигнутая ортотропия у наших пациентов носит стабильный характер, что позволило сформировать у них стойкие бинокулярные функции. Кроме того, развитие гиперэффекта в раннем постинъекционном периоде, по-видимому, помогает в достижении долгосрочного стабильного ответа. Исследование демонстрирует более легкое достижение результата у пациентов при билатеральной одномоментной хемоденервации (37,5%).

Заключение

При появлении у ребенка острой эзотропии, не имеющей аккомодационного характера, следует рассмотреть возможность терапевтического введения ботулотоксина. Мы считаем, что ботулинотерапию следует предлагать на ранней стадии (в течение первых 6 мес после начала заболевания) при лечении пациентов с острой эзотропией. Процедура хемоденервации на обоих глазах приводит к более быстрому достижению желаемого терапевтического результата, а развитие временного гиперэффекта в этих случаях можно расценивать как благоприятный прогностический фактор.

У большинства детей с острой эзотропией хемоденервация привела к стойкой ортопозиции глаз. Это создало благоприятные условия для восстановления бинокулярного зрения при последующем ортопто-диплоптическом лечении.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.Т., И.Т., А.В.

Сбор и обработка материала: А.В.

Написание текста: А.В.

Редактирование: А.Т., И.Т.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.