Значение ультразвуковой биомикроскопии в оценке результатов лазерного лечения при капсулярном контракционном синдроме

Фимоз отверстия в передней капсуле хрусталика (ПКХ), или капсулярный контракционный синдром (КС), был впервые описан J.A. Davison в 1993 г. [1]. Основные проявления КС — послеоперационное фиброзирование по краю переднего капсулотомического отверстия (ПКО) и прогрессирующее сокращение капсульной сумки хрусталика [2]. Частота данного состояния связана с переходом от классической передней капсулотомии к непрерывному круговому капсулорексису, являющемуся одним из этапов современных малоинвазивных технологий хирургического лечения катаракты [3]. Наличие слабости ресничного пояска, в норме сдерживающего контракционные усилия со стороны капсулы хрусталика (КХ), на фоне отягощенного глазного и общего статуса может способствовать развитию данного синдрома [4—9].

Начальные проявления КС иногда выявляются уже через 14 дней после операции, однако пик прогрессирования изменений отмечается в первые 2—6 мес. Тогда же регистрируются и первые жалобы пациентов на зрительный дискомфорт и снижение зрения [10]. Прогрессирующая контракция КХ может провоцировать появление бликов, ореолов или монокулярной диплопии, способствовать развитию псевдофакодонеза, изменению рефракции, а в ряде случаев вызывать смещение искусственного хрусталика [11, 12]. Известны случаи разрывов цилиарного тела (ЦТ) [13] и формирования цилио-хориоидальной отслойки при КС [14, 15].

Метод ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) перед хирургическим лечением катаракты используется преимущественно для верификации подвывиха хрусталика [16], а после операции — с целью изучения положения интраокулярной линзы (ИОЛ) [17, 18]. Предпринимаются попытки оценки состояния КХ при КС с помощью метода УБМ [19]. Однако вопрос, касающийся состояния ЦТ и его связочного аппарата, остается малоизученным.

Цель исследования — анализ показателей УБМ при капсулярном КС до и после лазерного лечения.

В клиническое исследование включены 42 пациента (42 артифакичных глаза) с капсулярным КС, основными проявлениями которого служили послеоперационное фиброзирование края передней КХ в области ПКО и контракция капсульного мешка. Ранее все пациенты были оперированы методом ультразвуковой факоэмульсификации. В 17 (40,5%) случаях имело место помутнение задней КХ (вторичная катаракта). Средний временной интервал от операции до обращения пациентов с признаками, характерными для КС, составил 3,5 мес.

Для оценки состояния структур переднего сегмента глаза при КС применяли ультразвуковой сканер UBM HI-scan (Optikon, Италия). Использовали датчик с частотой генерируемого ультразвука 35 МГц. После проведения эпибульбарной инстилляционной анестезии 0,5% раствором проксиметакаина гидрохлорида (алкаина) в конъюнктивальную полость помещали воронкообразный векорасширитель, заполненный иммерсионной жидкостью — изотоническим раствором натрия хлорида, в который погружали ультразвуковой датчик. При проведении УБМ-исследования использовали аксиальный и меридиональный режимы сканирования. Кроме оценки состояния капсульной сумки хрусталика и положения ИОЛ исследовали размер ЦТ без отростков, толщину ЦТ с цилиарными отростками и степень сохранности ресничного пояска. Исследование проводили до лазерного реконструктивного вмешательства и через 3 мес после него (рис. 1, 2).

Рис. 1. Биомикроскопическая картина переднего сегмента глаза до вмешательства.

Отмечается значительное уменьшение диаметра отверстия в ПКХ (красная стрелка), иридокапсулярная спайка (желтая стрелка).

Рис. 2. Биомикроскопическая картина переднего сегмента того же глаза, что и на рис. 1, после лазерной капсулотомии.

Отверстие в ПКХ расширено.

Зоны УБМ-исследования наглядно представлены на рис. 3 и 4.

Рис. 3. УБМ-изображение переднего сегмента глаза при КС, аксиальный срез.

Исследовали диаметр отверстия в ПКХ (красная стрелка), расстояние от радужки до передней поверхности ИОЛ (желтые стрелки), сохранность ресничного пояска (белые стрелки).

Рис. 4. УБМ-изображение переднего сегмента при КС.

На меридиональном срезе линейные УБМ-параметры толщины ЦТ с отростками (отмечено красным) и без них (отмечено зеленым; желтый пунктир у пересечения с зеленой линией соответствует началу цилиарных отростков).

Для лазерной реконструкции использовали лазерный фотодеструктор LPULSA SYL-9000 Premio (LightMed, Тайвань — США), имеющий следующие параметры: тип лазера — Crystal Q-switched Nd:YAG (1,064 мкм); выбираемые значения энергии импульса — 1,5—4,5 мДж; длительность импульса — 4 нс; диаметр пятна — 8 мкм; угол сходимости сфокусированного излучения — 16º. Для фиксации глаза и обеспечения правильной подфокусировки лазерного излучения использовали контактную линзу типа Abraham для капсулотомии (Ocular Instruments, США). Лазерное лечение при КС предусматривало проведение капсулотомии с использованием оригинальной (1-я группа; n=21) и традиционной — радиальной (2-я группа; n=21) технологий. Первая предусматривала двухэтапное комбинированное рассечение ПКХ с постепенной модификацией ткани и использованием субпороговых значений энергии. При этом на начальном этапе в 2—3 мм от края ПКО в косых часовых меридианах наносили продольные разрезы ПКХ. Затем выполняли радиальное рассечение капсулы, после чего соединяли продольные и радиальные разрезы между собой. Их соединение приводило к формированию четырех T-образных разрезов. Проведение лазерного вмешательства по указанной технологии, разработанной авторами, устраняло контракцию капсульной сумки и позволяло расширить ПКО без «выкусывания» свободных фрагментов ПКХ [20].

По данным УБМ, минимальный размер ПКО до лазерного вмешательства составлял 0,36 мм, максимальный — 3,56. После лазерного устранения контракции ПКХ разброс значений был менее выраженным — 3,45 и 4,94 мм соответственно. Сравнение результатов показало значимое увеличение диаметра отверстия в ПКХ после лазерного вмешательства относительно дооперационных значений (p<0,05). Так, средний диаметр ПКО до лазерной капсулотомии составлял 2,57±0,85 мм, а после ее проведения — 4,11±0,35 мм.

При наличии КС было выявлено смещение комплекса «ИОЛ + капсульная сумка» кзади (в сторону заднего полюса глаза). После капсулотомии и устранения контракции ПКХ со стороны фиброзной ткани отмечали уменьшение пролапса комплекса «ИОЛ + капсульная сумка». Данные изменения отражены в табл. 1. Из таблицы следует, что проведение лазерной передней послабляющей капсулотомии не только приводило к устранению контракции ПКХ, но и способствовало достоверному сокращению расстояния между радужкой и комплексом «ИОЛ + капсульная сумка» (p<0,05).

Таблица 1. Изменение расстояния между радужкой и комплексом «ИОЛ + капсульная сумка» в результате лазерного лечения

Наличие сращения между радужкой и ПКХ на фоне КС имело место в четырех случаях. При этом, как правило, нарушение правильных анатомо-топографических взаимоотношений между структурами сопровождалось выраженным смещением и децентрацией ИОЛ, а также значительным растяжением связочного аппарата, что угрожало разрывами волокон ресничного пояска и последующей дислокацией линзы (рис. 5, а). Проведение лазерной передней капсулотомии в комбинации с лазерным синехиолизисом способствовало устранению напряжения связочного аппарата, стабилизации параметров в иридоцилиарной зоне и восстановлению правильного положения ИОЛ (рис. 5, б).

Рис. 5. УБМ-изображение переднего сегмента глаза с иридокапсулярным сращением при КС.

а — до лечения: на аксиальном срезе визуализируются выраженная спайка между фиброзно-измененной ПКХ и радужкой (желтые стрелки), ИОЛ, значительно смещенная кзади (белые стрелки), чрезмерно растянутые волокна ресничного пояска, подтянутые к иридокапсулярной спайке (красные стрелки); б — состояние после лазерного вмешательства (описание в тексте).

Результаты динамической оценки двух линейных показателей ЦТ представлены в табл. 2.

Таблица 2. Изменения толщины ЦТ в результате лазерного лечения

Представленные в табл. 2 данные свидетельствуют о том, что устранение контракции ПКХ достоверно приводило к стабилизации линейных параметров ЦТ. Уменьшение толщины ЦТ доказывает тот факт, что при КС растяжению подвергаются не только цилиарные отростки, но и собственно цилиарная мышца, состоящая из сложного комплекса мышечных волокон: радиальных, меридиональных (продольных) и циркулярных. Ослабление контракции капсульной сумки после лазерного воздействия в 40,4% случаев приводило к формированию складчатости задней поверхности ЦТ с волнообразным профилем и некоторому провисанию цилиарных отростков. Последнее проявлялось своеобразной «ступенькой», образуемой в зоне прикрепления к отросткам волокон цинновой связки (рис. 6).

Рис. 6. УБМ-изображение переднего сегмента глаза после лазерного вмешательства при КС.

На меридиональном срезе задняя поверхность ЦТ в проекции pars plicata выглядит волнообразной (красные стрелки), отмечается «ступенька» (желтая стрелка) в области прикрепления волокон цинновой связки к отростку ЦТ.

Оценку сохранности волокон ресничного пояска проводили во всех квадрантах соответственно проекции ЦТ до и после лазерного вмешательства. Повреждения волокон цинновой связки подразделяли в зависимости от совокупной протяженности имеющихся дефектов: до двух, до трех и более трех часовых меридианов. Факт повреждения связочного аппарата фиксировали по ослаблению или отсутствию рефлективности в зоне имеющегося дефекта волокон (рис. 7). Одновременно оценивали положение ИОЛ, которое изменялось соответственно зоне повреждения связочного аппарата цилиарной мышцы и выражалось, как правило, смещением (провисанием) линзы кзади.

Рис. 7. УБМ-изображение переднего сегмента глаза при КС.

На аксиальном срезе отмечается дефект части меридиональных волокон цинновой связки (показано стрелками) и смещение с «провисанием» ИОЛ.

В двух случаях на этапе дооперационного осмотра наблюдали отрывы целой порции смежных ресничных волокон в зоне экватора хрусталика, что также сопровождалось смещением ИОЛ. В этих же случаях фиксировали наличие частичного отрыва ЦТ от места прикрепления к корню радужки и увеличение объема задней камеры глаза (рис. 8).

Рис. 8. УБМ-изображение переднего сегмента глаза при КС.

На аксиальном срезе визуализируется отрыв порции волокон цинновой связки, напоминающей «кисть» (красная стрелка); определяются частичный отрыв ЦТ (желтая стрелка), увеличение объема задней камеры, провисание ИОЛ. Отмечаются дефекты в области прикрепления волокон к отросткам ЦТ (синие стрелки).

Оценку сохранности связочного аппарата хрусталика проводили в двух однородных группах сравнения с сопоставимым распределением пациентов по числу наблюдений и исходным показателям. Данный фрагмент исследования имел своей целью разработку безопасного алгоритма проведения послабляющей лазерной капсулотомии. Пациентам 1-й группы вмешательство проводили по методике последовательной лазерной модификации ПКХ. Для этого околопороговые (от 1,5 до 2,0 мДж) лазерные аппликации в несколько импульсов наносили последовательно в одной и той же точке до получения пробоя в ПКХ по оригинальной технологии [20], представленной в разделе «Материал и методы». Во 2-й группе использовали пороговые или надпороговые значения энергии (от 2,5 до 4,5 мДж), позволяющие сразу, без предварительной модификации ткани ПКХ, провести ее рассечение с формированием только радиальных разрезов. Результаты оценки состояния ресничного пояска ЦТ в динамике представлены в табл. 3.

Таблица 3. Результаты оценки сохранности связочного аппарата хрусталика в группах сравнения до и после лазерного лечения

Представленные в табл. 3 результаты демонстрируют тенденцию, указывающую на увеличение числа случаев лазер-индуцированного повреждения связочного аппарата хрусталика или усугубление его состояния, сопровождающееся расширением зоны травмированного ресничного пояска у пациентов 2-й группы. Увеличение области повреждения ресничного пояска после лазерной операции во 2-й группе было отмечено в четырех случаях. Проведение лазерного вмешательства у пациентов 1-й группы по щадящей технологии, предполагающей постепенное модифицирование ткани ПКХ, в целом, за исключением одного случая, позволило избежать дополнительных повреждений ресничного пояска, связанных с излучением лазера.

Проведенное исследование показало, что сокращение капсульной сумки хрусталика при КС сопровождается значительным уменьшением диаметра ПКО, децентрацией ИОЛ и ее смещением в сторону заднего полюса глаза, растяжением или повреждением ресничного пояска, увеличением толщины ЦТ. В двух случаях зафиксированы разрывы ЦТ и его отрыв от места прикрепления к корню радужки. Проведение УБМ на примере пациентов 1-й группы позволило подтвердить эффективность и безопасность предложенного алгоритма лазерного лечения. Таким образом, УБМ является эффективным методом объективной оценки при капсулярном КС, позволяющим исследовать состояние капсульной сумки хрусталика и ЦТ. УБМ дает возможность оценивать эффективность лазерного лечения при КС и прогнозировать риски, связанные с высокой вероятностью развития осложнений в процессе лазерного рассечения ПКХ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.Г.

Сбор и обработка материала: Е.А., Д.А.

Статистическая обработка данных: А.Г., Е.А., З.С.

Написание текста: А.Г., Е.А.

Редактирование: А.Г., Д.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.