Взаимосвязь параметров зрительной фиксации, светочувствительности сетчатки и остроты зрения при различных видах амблиопии

Амблиопия является одной из наиболее распространенных причин предотвратимого нарушения зрения у детей, встречающейся примерно у 2—5% населения во всем мире [1]. Она представляет собой патологию, при которой снижение центральной остроты зрения сопровождается нарушениями зрительных функций, таких как цветовая, контрастная, световая и электрическая чувствительность. [2]. По своей природе амблиопия — это одна из разновидностей функциональной патологии высших отделов центральной нервной системы, патофизиологическую основу которой составляет стойкое корковое торможение функции центрального зрения, развившееся вследствие сенсорной депривации в раннем детском возрасте. На основании многочисленных нейрофизиологических и клинических исследований электрофизиологи установили, что развитие амблиопии связано со сложными процессами нарушения межнейрональных взаимодействий на различных уровнях зрительной системы — от сенсорной сетчатки до наружных коленчатых тел и центральных отделов в затылочной доле коры головного мозга [3].

Важность полноценной диагностики амблиопии подчеркивается тем фактом, что детская офтальмопатология, включающая данное заболевание, занимает четвертое место в программе Всемирной организации здравоохранения «Ликвидация устранимой слепоты в мире Vision 2020». Несмотря на большое количество методов, используемых для лечения амблиопии, не всегда удается достичь желаемых функциональных результатов после лечения, что, в свою очередь, может быть связано с ошибками диагностики. Особая важность своевременной диагностики данного заболевания определяется также тем фактом, что существует определенный «сенситивный» период (до 7—8 лет, по данным разных авторов), в течение которого происходит созревание и формирование зрительного анализатора, и прогноз по зрению у ребенка будет зависеть от его возраста, давности зрительной депривации, адекватности и своевременности проведенного лечения [4]. Является актуальным использование современных методов исследования, открывающих новые подходы к пониманию механизмов амблиопии и применимых для дифференциальной диагностики функциональных и органических нарушений. В последние десятилетия появились приборы, обладающие уникальными возможностями для оценки зрительных функций и структурных особенностей зрительного анализатора. Одним из таких приборов является микропериметр MP-3 (Nidek, Япония), позволяющий создавать карты светочувствительности путем наблюдения реальной картины глазного дна и обладающий возможностью контроля анатомического местоположения стимула. Это субъективное количественное неинвазивное диагностическое исследование, нацеленное на оценку функциональной способности сетчатки в строгой корреляции с морфологией. Наряду с оценкой световой чувствительности прибор позволяет измерять плотность, амплитуду и стабильность фиксации, что служит надежным критерием ее устойчивости и косвенно отражает функциональную организацию центрального зрения.

Цель работы — изучение параметров зрительной фиксации, светочувствительности сетчатки в макулярной области и их взаимосвязи с максимально корригированной остротой зрения (МКОЗ) при различных видах амблиопии.

В исследование были включены 50 пациентов в возрасте от 6 до 16 лет (в среднем 11,02±4,2 года). Все пациенты были разделены на пять групп: 1-я группа (29 глаз) — с дисбинокулярной и рефракционной амблиопией, МКОЗ в среднем 0,49±0,22, рефракция (R) 1,67±5,32 дптр; 2-я группа (26 глаз) — с врожденной миопией, МКОЗ 0,41±0,24 и R –12,93±4,69 дптр; 3-я группа (8 глаз) — с горизонтальным нистагмом, МКОЗ 0,3±0,22 и R –0,9±5,71 дптр; 4-я группа (19 глаз) — парные глаза пациентов с амблиопией, МКОЗ 0,95±0,03 и R 0,45±1,26 дптр; 5-я группа (12 глаз) — контрольная, МКОЗ 1,02±0,03 и R 0,06±0,3 дптр.

Кроме стандартных методов обследования, всем пациентам проводили исследование светочувствительности сетчатки в макулярной области и параметров фиксации, применяя микропериметр MP-3 (Nidek, Япония). Светочувствительность сетчатки определялась в 17 точках в кольцах 0°, 2° и 4°; стимул Goldmann III длительностью 200 мс; 4—2(fast) пороговая стратегия, динамический диапазон стимула был установлен на уровне 34 дБ, а в качестве мишени для фиксации использовался один красный крест 2°. Также определялись минимальная и максимальная светочувствительность в данной области. Параметры фиксации оценивались путем измерения площади эллипсов, которые охватывают 68; 95 и 99% позиций фиксации (площадь эллипса двумерного контура — BCEA). Плотность фиксации оценивалась в областях 2° и 4°. Для анализа связи параметров светочувствительности сетчатки и фиксации с данными МКОЗ и рефракцией использовали корреляционный анализ — линейный коэффициент корреляции Пирсона (r). Уровень достоверности различий определяли по стандартному t-критерию Стьюдента. Статистическая обработка данных выполнена на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel и пакета статистического анализа Biostatistics 6.0 for Windows.

Мы провели исследование параметров фиксации и светочувствительности сетчатки при различных видах амблиопии (табл. 1).

Таблица 1. Параметры зрительной фиксации и светочувствительности сетчатки при различных видах амблиопии

Примечание. Различия значимы: * — p<0,05 при сравнении параметров светочувствительности 2-й и 3-й групп с 1-й, 4-й и 5-й группами; ** — p<0,05 при сравнении параметров фиксации 1-й и 3-й групп со 2-й, 4-й и 5-й группами; *** — p<0,001 при сравнении параметров фиксации между 4-й и 5-й группами.

Показатели средней светочувствительности были наиболее низкими в группах с нистагмом (25,7±3,6 дБ) и врожденной миопией (26,1±2,9 дБ; p<0,05). На наш взгляд, эти результаты не случайны и указывают на сопутствующие органические изменения зрительного анализатора, что согласуется с природой относительной амблиопии. В группе с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией (28,1±3,4 дБ) и в группе парных глаз пациентов с амблиопией (29,1±2,7 дБ) светочувствительность достоверно не отличалась от таковой в контрольной группе (p>0,05). Средние показатели минимальной светочувствительности также были наиболее низкими в группах с врожденной миопией и нистагмом (21,7±4,9 и 20,7±4,5 дБ соответственно), в 1-й и 4-й группах такие изменения не наблюдались. Средние показатели фовеолярной светочувствительности (кольцо 0°) были снижены во всех трех группах с амблиопией, но в разной степени (26,8±5,0; 24,0±5,0 и 24,5±3,3 дБ соответственно), наиболее выраженное снижение параметров отмечается в группе с относительной амблиопией при врожденной миопии и нистагме (рис. 1). В группе парных глаз пациентов с амблиопией фовеолярная светочувствительность достоверно не отличалась от таковой в контрольной группе (p>0,05). Максимальная светочувствительность была снижена в группе пациентов с относительной амблиопией при нистагме по сравнению с контрольной группой (30,7±2,9 и 33,8±0,5 дБ соответственно), но различия не являются значимыми (p>0,05). В группах с дисбинокулярной и рефракционной амблиопией (32,8±1,3 дБ), врожденной миопией (32,0±2,7 дБ), а также группе парных глаз (33,1±1,1 дБ) показатели максимальной светочувствительности достоверно не отличались от показателей контрольной группы (34,0 дБ; p>0,05). Наиболее низкие средние показатели светочувствительности в 2° и 4° были в группах с врожденной миопией (26,1±3,6; 27,6±3,3 дБ) и нистагмом (25,4±4,1; 27,2±2,8 дБ), в 1-й (28,5±3,5; 28,2±4,4 дБ) и 4-й (29,4±2,7; 28,6±7,1 дБ) группах данные практически не отличались от таковых контрольной группы (30,7±1,7; 31,5±0,8 дБ).

Рис. 1. Параметры светочувствительности сетчатки у пациента с относительной амблиопией при врожденной миопии.

Плотность фиксации была наиболее низкой в группе с нистагмом (62,6±0,16% и 89,3±0,05% в 2° и 4° соответственно) далее следовала рефракционная и дисбинокулярная амблиопия (85,1±0,2% и 92,8±0,16%; p<0,05; рис. 2). В группе с врожденной миопией и относительной амблиопией показатели плотности фиксации (93,4±0,14% и 97,9±0,04% в 2° и 4° соответственно) достоверно не отличались от показателей группы контроля (97,6±0,02% и 98,8±0,01% в 2° и 4° соответственно; p>0,05). Этот факт также представляется нам очень важным, поскольку указывает на первичную роль нарушений фиксации в патогенезе нистагма, в отличие от врожденной миопии, где данное патогенетическое звено не задействовано. Плотность фиксации в группе парных глаз пациентов с амблиопией (92,2±0,09% и 97,0±0,02% в 2° и 4° соответственно) была достоверно ниже, чем в группе контроля (97,6±0,02% и 98,8±0,01%; p<0,001). Худшие параметры Ellipse 68%; Ellipse 95%; Ellipse 99% были в 1-й (3,0±6,2; 8,4±6,3; 8,6±4,7) и 3-й (3,6±1,0 ;18,9±3,3; 24,2±3,4) группах. В группе с врожденной миопией (1,3±1,7; 3,5±4,6; 6,0±4,1) и в группе парных глаз (1,2±1,2; 2,7±2,5; 5,8±5,2) параметры Ellipse 68%; Ellipse 95%; Ellipse 99% отличались от значений контрольной группы незначительно (0,8±0,4; 1,7±0,7; 3,0±1,4).

Рис. 2. Пример неустойчивой центральной фиксации у пациента с дисбинокулярной амблиопией.

Был проведен корреляционный анализ всех параметров светочувствительности сетчатки и фиксации с МКОЗ и сферическим эквивалентом рефракции при различных видах амблиопии и в группе парных глаз (табл. 2—4). В 1-й группе была выявлена сильная корреляционная взаимосвязь (r=0,77) между плотностью фиксации и МКОЗ, также выявлена обратная корреляционная связь между МКОЗ и параметрами BCEA 68 и 99% (r= –0,72); во 2-й и 3-й группах такая связь отсутствовала. Корреляция всех параметров светочувствительности и МКОЗ в 1-й группе не выявлена (r=0,2). У пациентов с относительной амблиопией при врожденной миопии (2-я группа) выявлена корреляционная связь между рефракцией и фовеолярной светочувствительностью (r=0,48); в группах с дисбинокулярной и рефракционной амблиопией, с нистагмом и в парных глазах данной корреляции выявлено не было. В группе пациентов с относительной амблиопией при нистагме выявлена обратная корреляционная связь между значениями фовеолярной светочувствительности и параметрами BCEA 68% (r= –0,74); в остальных группах такой корреляционной связи выявлено не было.

Таблица 2. Корреляционный анализ (r) параметров фиксации и светочувствительности сетчатки с данными рефракции и МКОЗ у пациентов 1-й группы

Примечание. Жирным шрифтом обозначена высокая корреляционная связь между параметрами фиксации и МКОЗ в 1-й группе. В табл. 2—4: *r>0—0,3 — очень слабая корреляционная связь между исследуемыми параметрами; **r>0,3—0,5 — слабая корреляционная связь между исследуемыми параметрами; ***r>0,5—0,7 — средняя корреляционная связь между исследуемыми параметрами; ****r>0,5—0,7 — высокая корреляционная связь между исследуемыми параметрами.

Таблица 3. Корреляционный анализ (r) параметров фиксации и светочувствительности сетчатки с данными рефракции и МКОЗ у пациентов 2-й группы

Примечание. Жирным шрифтом обозначена корреляционная связь между параметрами сфероэквивалента рефракции и светочувствительности 0° во 2-й группе.

Таблица 4. Корреляционный анализ (r) параметров фиксации и светочувствительности с данными рефракции и МКОЗ у пациентов 3-й группы

Показатель	Сферический эквивалент рефракции, дптр	МКОЗ	Светочувствительность минимальная, дБ	Светочувствительность максимальная, дБ	Светочувствительность 0°, дБ	Светочувствительность 2°, дБ	Светочувствительность 4°, дБ	Фиксация 2°, %	Фиксация 4°, %	Ellipse 68%	Ellipse 95%	Ellipse 99%
Сферический эквивалент рефракции, дптр	1,00	–0,56	–0,32	–0,51	0,45	–0,45	–0,80	0,14	0,04	0,18	–0,58	–0,06
МКОЗ	–0,56	1,00	0,49	0,28	–0,17	0,55	0,66	–0,44	–0,12	–0,34	0,36	–0,22
Светочувствительность минимальная, дБ	–0,32	0,49	1,00	0,55	0,63	0,86	0,78	–0,26	–0,13	–0,89	0,03	–0,36
Светочувствительность максимальная, дБ	–0,51	0,28	0,55	1,00	0,27	0,29	0,75	0,16	0,15	–0,43	0,19	0,49
Светочувствительность 0°, дБ	0,45	–0,17	0,63	0,27	1,00	0,36	0,14	0,19	0,17	–0,89	–0,47	–0,21
Светочувствительность 2°, дБ	При дисбинокулярной и рефракционной амблиопии выявлена прямая значимая корреляционная связь между МКОЗ и плотностью фиксации в пределах 2° и 4°; также достоверная обратная корреляционная связь с параметрами эллипсов, охватывающих 68 и 99% точек фиксации (r= –0,72). В то же время не выявлено достоверной связи между параметрами светочувствительности и МКОЗ, что указывает на отсутствие органических поражений сетчатки при данных видах амблиопии. Сходные результаты были получены в работах Т.П. Кащенко и соавт. [5, 6] при помощи микропериметра MP-1 (Nidek, Япония). Авторы продемонстрировали изменения параметров фиксации, которые коррелировали с остротой зрения пациентов с амблиопией. Также было показано снижение параметров светочувствительности сетчатки и их корреляционная связь с изменениями фиксации. В нашей работе была обнаружена сильная обратная корреляционная связь между фовеолярной светочувствительностью и параметрами эллипса, охватывающего 68% точек фиксации (r= –0,89), только в группе с относительной амблиопией при нистагме; при других видах амблиопии данной связи выявлено не было. Сравнительная корреляционная оценка данных параметров при различных видах амблиопии проведена нами впервые. Изменения параметров фиксации, соответствующие и нашим данным, такие как меньшая стабильность, были продемонстрированы в работе Д.И. Кошелева [7], но в ходе нашего исследования было также выявлено значимое (p<0,001) снижение параметров фиксации в парных глазах у пациентов с дисбинокулярной и рефракционной амблиопией по сравнению с группой контроля, что противоречит данным автора [7], но сопоставимо с результатами зарубежных исследований [8]. Рядом зарубежных авторов [9—12] были аналогично показаны изменение параметров фиксации, их корреляция с остротой зрения пациентов, а также изменения центральной светочувствительности сетчатки, сопоставимые с нашими результатами. Сравнение этих параметров при различных видах амблиопии не проводилось. Большинство авторов связывают такие изменения с нарушением развития правильных функциональных связей в зрительном анализаторе, длительной депривацией и нарушением бинокулярности. Проведенные нами исследования показали, что при относительной амблиопии вследствие врожденной миопии отмечаются снижение параметров фовеолярной чувствительности, которые коррелируют с МКОЗ, и вместе с тем сохранная центральная фиксация, т.е. отсутствие нарушений ее плотности и амплитуды. Такие изменения могут свидетельствовать о наличии органических изменений в центральных отделах сетчатки при данном виде амблиопии и в то же время исключают роль нарушений фиксации в ее патогенезе. Основным амблиогенным фактором при врожденной миопии следует признать частичную депривацию вследствие значительной расфокусировки зрительного образа, вызванной некорригированной высокой аметропией. Характерным для относительной амблиопии является сочетание с органическими изменениями зрительного анализатора. При нистагмической относительной амблиопии выявлено нарушение и светочувствительности, и фиксации, что может указывать на наличие органических изменений в зрительном анализаторе и первичное нарушение фиксации. Учитывая выявленный нами факт корреляции МКОЗ с параметрами фиксации, можно предположить, что недостаточный эффект плеоптического лечения может быть связан с неполноценной диагностикой амблиопии. Это требует использования новых современных методов диагностики и лечения, направленных на выявление и коррекцию устойчивости зрительной фиксации. Выводы 1. При дисбинокулярной и рефракционной амблиопии снижение остроты зрения коррелирует с плотностью фиксации и не коррелирует со всеми параметрами светочувствительности сетчатки. 2. При относительной амблиопии вследствие врожденной миопии снижение остроты зрения коррелирует со светочувствительностью сетчатки и не коррелирует с параметрами фиксации. Это указывает на частично органическую природу относительной амблиопии. 3. При относительной амблиопии вследствие нистагма обнаружено нарушение и фиксации, и светочувствительности. 4. Выявлено значимое (p<0,001) снижение параметров фиксации в парных глазах у пациентов с дисбинокулярной и рефракционной амблиопией по сравнению с группой контроля; светочувствительность практически не различалась. Участие авторов: Концепция и дизайн исследования: Е.Т., Р.Х. Сбор и обработка материала: Р.Х, А.А., Г.М. Статистическая обработка: Р.Х, А.А. Написание текста: Р.Х., С.М. Редактирование: Е.Т. С.М. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. The authors declare no conflicts of interest. Литература / References Wallace DK, Repka MX, Lee KA, et al. Amblyopia preferred practice pattern. Ophthalmology. 2018;125:105-142. https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2017.10.008 Аветисов Э.С. Дисбинокулярная амблиопия и ее лечение. М.: Медицина; 1968. Хватова Н.В., Слышалова Н.Н., Вакурина А.Е Амблиопия: зрительные функции, патогенез и принципы лечения. В кн.: Аветисов С.Э., Кащенко Т.П., Шамшинова А.М., ред. Зрительные функции и их коррекция у детей: Руководство для врачей. М.: Медицина; 2005. Friedman DS, Repka MX, Katz J, et al. Prevalence of amblyopia and strabismus in white and African American children aged 6 through 71 months the Baltimore Pediatric Eye Disease Study. Ophthalmology. 2009;116(11): 2128-2134. e342. https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2009.04.034 Кащенко Т.П., Кащенко М.А., Качалина Г.Ф., Педанова Е.К., Магарамова М.Д. Зависимость стабильности зрительной фиксации у пациентов с амблиопией различной степени от светочувствительности сетчатки. В сб.: X Съезд офтальмологов России. М.: Офтальмология; 2015. Ссылка активна на 07.04.20. https://eyepress.ru/article.aspx?17574 Кащенко М.А., Кащенко Т.П., Магарамова М.Д., Педанова Е.К., Голяховский С.Е. Влияние плеоптического лечения на отклонение точки фиксации от центра макулярной зоны у детей с амблиопией различной степени при исследовании методом микропериметрии. Российская детская офтальмология. 2019;(2):22-24. https://doi.org/10.25276/2307-6658-2019-2-22-24 Кошелев Д.И. Зрительные вызванные потенциалы и движения глаза при фиксации как средства объективного мониторинга зрительных функций у детей с нарушением центрального зрения. Практическая медицина. 2019;17(1):127-133. https://doi.org/10.32000/2072-1757-2019-1-127-133 Dickmann A, Petroni S, Perrotta V, et al. A morpho-functional study of amblyopic eyes with the use of optical coherence tomography and microperimetry. J AAPOS. 2011;15(4):338-341. https://doi.org/10.1016/j.jaapos.2011.03.019 Subramanian V, Jost RM, Birch EE. A quantitative study of fixation stability in amblyopia. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013;54(3):1998-2003. https://doi.org/10.1167/iovs.12-11054 Carpineto P, Ciancaglini M, Nubile M, et al. Fixation patterns evaluation by means of MP-1 microperimeter in microstrabismic children treated for unilateral amblyopia. Eur J Ophthalmol. 2007;17(6):885-890. https://doi.org/10.1177/112067210701700603 González EG, Wong AM, Niechwiej-Szwedo E, Tarita-Nistor L, Steinbach MJ. Eye position stability in amblyopia and in normal binocular vision. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53(9):5386-5394. https://doi.org/10.1167/iovs.12-9941 Zhang B, Stevenson SS, Cheng H, et al. Effects of fixation instability on multifocal VEP (mfVEP) responses in amblyopes. J Vis. 2008;8(3):1-14. https://doi.org/10.1167/8.3.16 Рекомендуем статьи по данной теме: Факторы риска, ассоциированные с амблиопией у детей: исследование «случай—контроль».Вестник офтальмологии. 2026;142(4):46-50 Клинико-диагностические аспекты глаукоматозной кератопатии при врожденной глаукоме.Вестник офтальмологии. 2026;142(4):37-45 Осведомленность врачей первичного звена Челябинской области о диагностике и лечении ревматоидного артрита.Профилактическая медицина. 2026;29(7):25-30 Тактика хирурга при мукоцеле червеобразного отростка.Оперативная хирургия и клиническая анатомия (Пироговский научный журнал). 2026;10(2-2):103-108 Клинический случай диагностики и лечения экстраносоглоточной ангиофибромы.Вестник оториноларингологии. 2026;91(3):111-114 Инфекционный уретрит у мужчин: этиология, эпидемиология, диагностика и лечение (аналитический обзор).Клиническая дерматология и венерология. 2026;25(3):464-472 Проблемы диагностики и лечения грибовидного микоза у детей.Клиническая дерматология и венерология. 2026;25(3):450-457 Эктопическая беременность в интерстициальном отделе маточной трубы.Российский вестник акушера-гинеколога. 2026;26(3):55-59 Диагностическое значение периметрии и микропериметрии при распространенных заболеваниях сетчатки.Вестник офтальмологии. 2026;142(3):50-55 Врожденная внутригрудная добавочная селезенка: редкое клиническое наблюдение.Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2026;(6):108-112