Сравнительная оценка функциональных результатов различных технологий эндотелиальной кератопластики

Совершенствование технологий ламеллярной роговичной хирургии привело к появлению большого количества модификаций эндотелиальной кератопластики (ЭК): PLK, DLEK, DSEK, DSAEK, DMEK, UT-DSAEK, DMAEK, FS-DSEK, FS-DLEK, — что позволяет выбрать оптимальную технологию лечения в конкретной клинической ситуации [1—8]. Несомненными преимуществами технологий ЭК являются: малый объем трансплантируемой ткани, что снижает риск иммунологического ответа; применение малых разрезов и отсутствие швов, фиксирующих трансплантат, что не только снижает риск интра- и послеоперационных осложнений, но и позволяет минимизировать индуцированный астигматизм, и, в свою очередь, приводит к быстрой стабилизации рефракции в послеоперационном периоде и достижению хорошего функционального результата [2—4].

Основными технологиями ЭК в настоящее время являются DSAEK и DMEK. Несмотря на неоспоримые преимущества этих методик, остается нерешенным ряд вопросов. Высокий функциональный результат ЭК обусловлен тем, что состояние передней поверхности роговицы — основной ее рефракционной составляющей — остается без изменений. Однако неравномерная толщина (менискообразная форма) трансплантата при DSAEK, а также отек периферической его части в раннем послеоперационном периоде меняют кривизну задней поверхности и приводят к изменению рефракционной силы роговицы и увеличению аберраций высших порядков (АВП) [1, 2, 4, 6—10]. Кроме того, наличие дополнительной стромы в составе трансплантата при DSAEK приводит к разделению слоев роговицы донора и реципиента и увеличению светорассеяния в зоне интерфейса и донорского трансплантата, что также снижает функциональные результаты лечения [7—9, 11]. По данным литературы, выполнение технологии DMEK минимально изменяет физиологическую кривизну задней поверхности роговицы, что приводит к более предсказуемым и высоким функциональным результатам, однако мануальная техника операции сложна. Сравнительная оценка рефракционных результатов, а также оценка светорассеяния стромы, интерфейса и трансплантата после различных модификаций ЭК была представлена в предыдущих публикациях [11].

Цель настоящего исследования — детальная оценка аберрометрических изменений передней и задней поверхности роговицы в различные сроки после ЭК и их влияние на функциональные результаты лечения.

В исследование включено 47 пациентов (59 глаз). В основную группу вошли 35 пациентов (35 глаз) с буллезной кератопатией и эндотелиальной дистрофией Фукса, которым была выполнена ЭК. Среди них было 14 мужчин и 21 женщина, средний возраст пациентов составил 69,6±8,4 года (от 52 до 84 лет). Буллезная кератопатия была выявлена на 26 (74,3%) глазах, эндотелиальная дистрофия Фукса — на 9 (25,7%). В зависимости от модификации ЭК пациенты были разделены на две подгруппы: в 1-ю включено 19 (54%) пациентов после DSAEK, во 2-ю — 16 (46%) пациентов после DMEK. В контрольную группу вошли 12 пациентов (24 глаза) идентичного возраста без патологии роговицы.

Пациентам 1-й подгруппы выполняли автоматизированную эндотелиальную кератопластику с удалением десцеметовой мембраны (DSAEK) с применением микрокератома Moria (Франция). Консервированный корнеосклеральный лоскут фиксировали в искусственной передней камере Moria. С целью формирования трансплантата равномерной толщины выполняли двойной рез микрокератомом. Корнеосклеральный лоскут извлекали из искусственной передней камеры и завершали выкраивание трансплантата вакуумным пробойником диаметром 8—8,5 мм. На глазу реципиента с височной стороны выполняли парацентез и устанавливали ирригационную канюлю для поддержания постоянства глубины передней камеры. Через тоннельный разрез ножом для десцеметорексиса рассекали десцеметову оболочку, затем специальным крючком десцеметову мембрану с эндотелием отслаивали от стромы и удаляли из передней камеры. Тоннельный разрез расширяли, донорский трансплантат вводили в переднюю камеру с помощью глайда Businglide. Формировали дополнительный парацентез с противоположной тоннельному разрезу стороны, через который вводили цанговый пинцет, проводили его через переднюю камеру, выводили через тоннельный разрез, захватывали край донорского трансплантата и втягивали в переднюю камеру. Донорский трансплантат расправляли и центрировали с помощью физиологического раствора, на тоннельный разрез накладывали узловые швы. С помощью воздуха фиксировали трансплантат к строме роговицы, под конъюнктиву вводили раствор антибиотика и стероидного препарата.

Пациентам 2-й подгруппы проводили трансплантацию изолированной десцеметовой мембраны с эндотелием (DMEK). Донорский трансплантат выкраивали методом SCUBA (Submerged Cornea Using Backgrounds Away), который заключается в отделении десцеметовой мембраны от задней стромы роговицы с помощью пинцета. При отслаивании от задней стромы десцеметова мембрана сворачивалась в рулон и помещалась нами в картридж для интраокулярной линзы с целью последующего введения в переднюю камеру. На глазу реципиента с темпоральной стороны выполняли парацентез и устанавливали канюлю для непрерывной подачи ирригационной жидкости в переднюю камеру. Через тоннельный разрез аналогично, как при технике DSAEK, удаляли десцеметову мембрану с эндотелием. Тоннельный разрез расширяли, донорский трансплантат вводили в переднюю камеру с помощью картриджа. На тоннельный разрез накладывали узловой шов. С помощью воздуха фиксировали трансплантат к строме роговицы, под конъюнктиву вводили раствор антибиотика и стероидного препарата.

В послеоперационном периоде проводилась стандартная антибактериальная, противовоспалительная, кератопротекторная терапия. Что касается осложнений, в раннем послеоперационном периоде у 7 (20%) пациентов наблюдали появление ложной камеры, которое устранялось повторной пневмопексией. В трех случаях (8,5%) выявлена эндотелиальная недостаточность, что потребовало проведения рекератопластики в срок до 3 мес после операции.

Пациентам основной группы проводили стандартное офтальмологическое обследование: визометрию, авторефрактометрию, биомикроскопию переднего отрезка глаза, контроль внутриглазного давления. Выполнены и специальные методики обследования, включающие кератотопографию (оценка кератометрии, радиусов кривизны роговицы) и аберрометрию (анализ АВП передней и задней поверхностей роговицы) с помощью проекционного корнеотопографа Pentacam HR (Oculus, Германия).

Статистическая обработка результатов проведена с использованием программ Microsoft Office Excel и SPSS 26.0. Статистический анализ результатов выполнен с использованием непараметрического критерия знаков для сравнения зависимых выборок и критерия Манна—Уитни для сравнения независимых выборок. Корреляционный анализ результатов выполнен по методу Спирмена.

Сравнительный анализ функциональных результатов после различных технологий ЭК представлен в табл. 1.

Таблица 1. Результаты исследования максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) в различные сроки после операции, M±σ

Примечание. * — статистически значимая разница (p<0,05), критерий знаков.

В послеоперационном периоде выявлено статистически значимое улучшение МКОЗ у пациентов после различных технологий эндотелиальной кератопластики (p<0,001 для критерия знаков). Однако не найдено значимых различий в остроте зрения у пациентов после DSAEK и DMEK в различные сроки после операции (p=0,243 и p=0,371 соответственно для критерия Манна—Уитни через 6 и 12 мес после операции).

Исследовав аберрационную картину роговицы у пациентов после различных модификаций ЭК, мы пришли к выводу о целесообразности анализа значений следующих АВП: кома 3-го и 5-го порядков (полиномы Z₃^±1, Z₅^±1), сферическая аберрация (СА) 4-го и 6-го порядков (полиномы Z₄⁰, Z₆⁰), трефоил (Z₃^±3), вторичный астигматизм (Z₄^±2), тетрафоил (Z₄^±4). Кроме оценки отдельных значений АВП, проанализированы показатели среднеквадратичного значения отклонения RMS (Root Mean Square) волнового фронта пациента от идеального волнового фронта за счет аберраций: кома [RMS кома (Z₃^±1, Z₅^±1)], СА (RMS СА (Z₄⁰, Z₆⁰)) и суммарных аберраций с 3-го по 6-й порядок [RMS АВП (Z_3—6)]. Анализ аберрационной картины проведен в зонах 4 и 6 мм через 6 и 12 мес после DMEK или DSAEK. Кроме того, проведен сравнительный анализ АВП у пациентов после применения различных технологий ЭК и у лиц контрольной группы.

Оценка аберрационной картины передней поверхности роговицы (ППР) через 6 мес после операции в зонах 4 и 6 мм выявила статистически значимо более высокие значения всех аберраций по сравнению с аналогичными показателями у пациентов контрольной группы, за исключением СА [RMS СА (Z₄⁰, Z₆⁰)] (рис. 1). Вышеописанные изменения, по нашему мнению, обусловлены формированием парацентезов в ходе выполнения эндотелиальной кератопластики. Однако статистически значимых различий всех анализируемых значений АВП при сравнении результатов операций DSAEK и DMEK нами не выявлено (табл. 2). Согласно данным литературы, большинство исследователей также выявили статистически значимое увеличение аберраций ППР у пациентов после различных технологий ЭК, что обусловлено, по мнению авторов, хирургическими манипуляциями, а также повреждением передних отделов роговицы вследствие длительно существующего отека роговицы на фоне эндотелиальной дисфункции [1, 5, 6, 8]. Ряд исследователей сообщают о противоположных результатах [2, 4].

Рис. 1. Значения аберраций ППР в исследуемых группах в зоне анализа 4 и 6 мм через 6 мес после операции (Me, мкм).

Таблица 2. Расчет статистически значимой разницы величин аберраций ППР в исследуемых группах в зоне анализа 4 и 6 мм через 6 мес после операции

Примечание. * — статистически значимая разница для критерия Манна—Уитни.

Анализ аберрационной картины задней поверхности роговицы (ЗПР) через 6 мес после операции в зонах 4 и 6 мм выявил статистически значимо более низкие показатели большинства исследуемых параметров у пациентов после DMEK, по сравнению с аналогичными показателями у пациентов после DSAEK (рис. 2). Особенно наглядно это прослеживается на примере СА: индуцирование ее после технологии DMEK столь невелико, что значение сопоставимо с величиной СА у пациентов контрольной группы (p=0,436 и p=0,912 для критерия Манна—Уитни для зон анализа 4 и 6 мм соответственно; табл. 3). Учитывая вышеописанные изменения, закономерным является то, что величины RMS кома (Z₃^±1, Z₅^±1), RMS СА (Z₄⁰, Z₆⁰), RMS АВП (Z_3-6) после DMEK статистически значимо ниже аналогичных параметров после DSAEK (p<0,001 для критерия Манна—Уитни для всех трех анализируемых величин).

Результаты наших исследований сопоставимы с данными других авторов, которыми также выявлено статистически значимо меньшее индуцирование аберраций ЗПР после технологии DMEK [2, 6, 7, 10].

Рис. 2. Значения аберраций ЗПР в исследуемых группах в зонах анализа 4 и 6 мм через 6 мес после операции (Me, мкм).

Таблица 3. Расчет статистически значимой разницы величин аберраций ЗПР в исследуемых группах в зонах анализа 4 и 6 мм через 6 мес после операции

Примечание. * — статистически значимая разница для критерия Манна—Уитни.

Сравнительный анализ значений суммарных (ППР/ЗПР) аберраций через 6 мес после операции в зоне 4 мм выявил статистически значимо более низкую величину трефоила (Z₃^±3) после проведения ЭК по технологии DMEK. Однако величины основных анализируемых параметров: RMS кома (Z₃^±1, Z₅^±1), RMS СА (Z₄⁰, Z₆⁰), RMS АВП (Z_3—6) были сопоставимы у пациентов после применения различных технологий ЭК (рис. 3). Закономерным результатом стало отсутствие статистически значимой разницы перечисленных выше показателей у пациентов после использования различных технологий ЭК (p=0,684, p=0,353 и p=0,481 соответственно для критерия Манна—Уитни; см. табл. 4).

Рис. 3. Значения суммарных аберраций в исследуемых группах в зоне анализа 4 мм через 6 мес после операции (Me, мкм).

Таблица 4. Расчет статистически значимой разницы величин суммарных аберраций роговицы в исследуемых группах в зоне анализа 4 мм через 6 мес после операции

Примечание. * — статистически значимая разница для критерия Манна—Уитни.

При анализе аберраций в зоне 6 мм через 6 мес после операции (рис. 4) выявлены аналогичные изменения: отсутствие статистически значимой разницы в величинах основных аберраций RMS кома (Z₃^±1, Z₅^±1), RMS СА (Z₄⁰, Z₆⁰), RMS АВП (Z₃-₆) у пациентов после DSAEK и DMEK (p=0,353, p=0,218 и p=0,89 соответственно для критерия Манна—Уитни; табл. 5).

Рис. 4. Значения суммарных аберраций роговицы в зоне анализа 6 мм через 6 мес после операции (Me, мкм).

Таблица 5. Расчет статистически значимой разницы величин суммарных аберраций роговицы в исследуемых группах в зоне анализа 6 мм через 6 мес после операции

Примечание. * — статистически значимая разница для критерия Манна—Уитни.

Таким образом, несмотря на статистически значимо меньшее индуцирование АВП ЗПР после DMEK, величины суммарных аберраций сопоставимы у пациентов после применения различных технологий ЭК. По нашему мнению, данный факт объясним небольшим вкладом аберраций ЗПР в итоговую аберрационную картину роговицы. Согласно данным литературы, результаты других исследований также свидетельствуют об отсутствии значимой разницы итоговой аберрационной картины у пациентов после DSAEK и DMEK [2, 7, 10]. Однако ряд авторов высказывают противоположное мнение [12].

Далее нами проведен анализ корреляционной связи аберраций роговицы с остротой зрения через 6 мес после осуществления ЭК различных модификаций (табл. 6). Корреляционный анализ по Спирмену выявил отрицательную корреляцию показателей МКОЗ и АВП роговицы практически по всем анализируемым параметрам, однако статистически значимой она оказалась только для следующих показателей: RMS АВП (Z_3—6) ЗПР после DMEK (r= –0,634, p=0,049) и RMS кома (Z₃^±1, Z₅^±1) роговицы после технологии DSAEK (r= –0,57, p=0,042).

Таблица 6. Результаты корреляционного анализа у пациентов исследуемых групп в зоне анализа 6 мм через 6 мес после операции

Примечание. * — статистически значимая разница.

Таким образом, проведенный корреляционный анализ не выявил статистически и клинически значимого влияния аберраций высших порядков роговицы на остроту зрения у пациентов после различных технологий ЭК. С нашей точки зрения, ряд других факторов, таких как увеличение светорассеяния стромы вследствие длительно существующего отека и формирующегося фиброза, увеличение светорассеяния в зоне интерфейса и донорского трансплантата вследствие наличия дополнительной стромы в составе трансплантата при DSAEK и др., оказывают более значимое влияние на функциональные результаты после использования различных технологий ЭК. Результаты наших исследований согласуются с данными других авторов [2, 8, 9, 13] и противоположны выводам ряда исследователей [1, 7, 10, 12]. Вышеуказанные обстоятельства обусловливают необходимость дальнейших исследований.

1. Сравнительный анализ аберраций после применения различных технологий ЭК выявил:

— статистически значимо меньшее индуцирование аберраций ЗПР после использования технологии DMEK;

— отсутствие статистически значимой разницы величин основных суммарных аберраций роговицы (показатели RMS кома, RMS СА, RMS АВП) после DSAEK и DMEK.

2. Корреляционный анализ не выявил статистически и клинически значимого влияния основных аберраций высших порядков роговицы на остроту зрения у пациентов после применения различных технологий ЭК.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: С.Т., Е.С.

Сбор и обработка материала: С.Т., Е.С.

Статистическая обработка: Е.С, Т.С.

Написание текста: Е.С, Т.С.

Редактирование: С.Т., Г.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.