Кератоконус (КК) наряду с краевой пеллюцидной дегенерацией и кератоглобусом относят к первичным эктазиям — дегенеративным, невоспалительным заболеваниям роговицы, сопровождающимся прогрессивным истончением и изменением формы роговицы. Для КК характерно расположение зоны эктазии в центральной или парацентральной зоне роговицы. По мере прогрессирования заболевания, параллельно с изменением топографических свойств роговицы происходит увеличение иррегулярного астигматизма и миопической рефракции глаза, что в совокупности приводит к значительному снижению зрительных функций [1]. В большинстве случаев начальные симптомы заболевания манифестируют в молодом возрасте, а указанные выше изменения роговицы сохраняются даже при стабилизации процесса. Согласно клиническим наблюдениям, стабилизация КК, как правило, наступает в возрастном диапазоне, превышающем 40—45 лет и критичном в плане возникновения инволюционных глазных заболеваний.

Цель обзора — анализ исследований, касающихся хирургического лечения катаракты (факохирургии) на фоне КК.

Помимо устранения помутнений очевидным преимуществом факохирургии при КК является возможность коррекции упомянутых выше рефракционных нарушений. Однако ряд обстоятельств свидетельствует о необходимости разработки и обсуждения специальных нестандартных подходов к факохирургии при КК [2].

1. Согласно отдельным наблюдениям, первые признаки помутнения хрусталика при КК могут наблюдаться в более раннем возрасте, нежели в здоровой популяции [3, 4]. Чаще катаракта возникает после ранее проведенных различных хирургических вмешательств по поводу КК, потребовавших длительного назначения консервативной терапии (в том числе кортикостероидов) [5].

2. Золотой стандарт современной микроинвазивной факохирургии предполагает полноценную коррекцию индуцированной афакией аметропии за счет имплантации различных моделей интраокулярных линз (ИОЛ). Теоретически при КК полноценную коррекцию можно обеспечить за счет применения торических (т.е. с астигматическим компонентом) ИОЛ. При этом одним из критериев «успешности» операции является совпадение или незначительное (в пределах 0,25 дптр) расхождение расчетной и реальной (послеоперационной) рефракции. Обязательным компонентом формул для расчета оптической силы ИОЛ является рефракция роговицы в центральной зоне по данным различных методов кератометрии. Характерные для КК топографические изменения роговицы в указанной зоне, главным проявлением которых является иррегулярность, существенно влияют на достоверность данных кератометрии. Кроме этого, изменения формы роговицы могут осложнять и проведение биометрии для определения еще одного компонента формул для расчета оптической силы — величины переднезадней оси.

3. На отдаленный рефракционный исход факохирургии с имплантацией ИОЛ может повлиять и прогрессирование КК — нельзя исключить провоцирующего влияния вмешательства на этот процесс [6].

4. Ранее проведенные оперативные вмешательства по поводу КК (различные варианты кератопластики, имплантация роговичных сегментов) [7—12] могут влиять на прозрачность отдельных участков роговицы, затрудняя полноценную визуализацию глублежащих структур в процессе факохирургии [13].

5. В процессе даже неосложненной микроинвазивной факохирургии происходит выраженное в той или иной степени повреждение эндотелия (заднего эпителия) роговицы. Известно, что при кератоконусе эндотелиальный монослой претерпевает такие морфологические изменения, как увеличение площади клеток (полимегатизм), изменение их формы и структуры (полиморфизм) и снижение плотности эндотелия. Выраженность этих нарушений, как правило, коррелирует со стадией заболевания [14—17]. Таким образом, состояние эндотелия необходимо принимать во внимание при планировании факохирургии у пациентов с КК.

6. Длительное использование контактных линз (в том числе и жестких газопроницаемых) [18—20] может определенным образом негативно влиять на состояние переднего эпителия роговицы, что повышает риск выраженной в различной степени эпителиопатии после факохирургии. Изменений аналогичного характера нельзя исключить и после ранее проведенной процедуры перекрестной сшивки коллагена роговицы (кросслинкинг) [21], которая, согласно классической технологии, предполагает полное интраоперационное удаление эпителия.

В основной части исследований, посвященных данной проблеме, как правило, предпринимаются попытки решения двух взаимосвязанных вопросов: расчета оптической силы и выбора модели ИОЛ.

Как известно, для расчета оптической силы ИОЛ требуются данные величины переднезадней оси (аксиальной длины) глаза и кератометрии. При КК данные кератометрии являются нестабильным параметром в силу вариабельности рефракции как в пределах условно главных меридианов и участке эктазии, так и в функционально наиболее важной центральной зоне роговицы [22, 23]. Помимо этого при КК необходимо учитывать кривизну как передней, так и задней поверхности роговицы, например, с помощью проекционной томографии роговицы, основанной на принципе Шеймпфлюга. При этом достоверность результатов существенно зависит от стадии заболевания [24—26].

Кроме этого, не исключены погрешности и при определении величины переднезадней оси [27]. В то же время полученные в одном из исследований результаты свидетельствуют о достаточно высокой точности оптической биометрии при КК [26].

Обсуждаемым остается и вопрос выбора формулы для расчета оптической силы ИОЛ, при этом большинство исследователей наиболее оптимальным считают применение различных вариантов формулы SRK. В одном из исследований проанализированы рефракционные исходы 12 операций факоэмульсификации и имплантации ИОЛ при КК различных стадий [4]. Расчет оптической силы ИОЛ выполняли с помощью формул SRK, SRK-II and SRK-T. Предсказуемость рефракционного результата оказалась выше при использовании формулы SRK-II. В другом проспективном исследовании проанализированы возможности нескольких формул (Haigis; Holladay 1, 2; Hoffer Q; SRK-II и SRK-T), исходя из результатов 20 операций факоэмульсификации и имплантации ИОЛ и данных предоперационного обследования при КК [3]. Выявлено, что независимо от величины аксиальной длины глаза формулу SRK-II можно рассматривать как «универсальную» и обеспечивающую наименьшее расхождение между расчетной и послеоперационной фактической рефракцией независимо от стадии КК. По другим данным, наименьшую погрешность при КК имеет формула SRK-T [28] с использованием результатов кератометрии, полученных в центральной зоне роговицы диаметром 3 мм [24]. Помимо этого в недавно опубликованном ретроспективном исследовании авторами отмечена формула Barrett Universal II как наиболее достоверная при КК I и II стадий [29].

В результате опроса нескольких зарубежных офтальмохирургов были сформулированы рекомендации по выбору формулы расчета ИОЛ при КК в зависимости от величины кератометрических показателей. При оптической силе роговицы в центральной зоне менее 47,0 дптр рекомендовано использовать формулы Holladay-II или Hoffer-Q, от 47,0 до 50,0 дптр — SRK-T (потенциальная возможность ошибки в пределах 1,0 и 1,5 дптр соответственно). При увеличении рефракции роговицы более 50,0 дптр ни одна из рассмотренных формул не обеспечивает адекватного результата, и в этом случае возможно использование стандартных значений кератометрии (43,25 дптр) с потенциальной ошибкой в пределах 1,8 дптр [30].

К моделям выбора ИОЛ при КК следует отнести стандартные сферические монофокальные и торические линзы. Учитывая наличие астигматизма при КК, возможности торических ИОЛ выглядят предпочтительнее, однако их применение в ряде случаев может быть лимитировано степенью астигматизма и выраженностью его иррегулярности. В серии исследований сообщается об удовлетворительных результатах имплантации торических ИОЛ при наличии нескольких дооперационных условий — клинически стабилизированного КК, относительно высоких показателей корригированной остроты зрения и соответствия манифестной клинической рефракции (в особенности оси цилиндра как основного условия корректного расположения ИОЛ) с параметрами кератотопографии [24, 31, 33—39]. В отдельных исследованиях были получены следующие средние результаты уменьшения астигматизма и улучшения корригированной остроты зрения после имплантации торических ИОЛ: 2,59 дптр и 0,47 [35]; 3,5 дптр и 0,55 [39]; 4,5 дптр и 0,23 [37] соответственно. Еще в одном исследовании в результате имплантации торической ИОЛ при начальной, умеренной и выраженной деформации роговицы при КК (всего 23 случая) через 3 мес после операции средняя острота зрения по шкале logMAR составила 0,16±0,09; 0,18±0,12 и 0,35±0,13 (до операции 0,28±0,10; 0,51±0,52 и 0,83±0,55 соответственно) [32].

Ряд авторов при существенном расхождении манифестной клинической рефракции с параметрами кератотопографии, но стабилизированном кератоконусом и высокой корригированной остроте зрения не исключают возможности имплантации сферической монофокальной ИОЛ [2, 40, 41].

Еще одно направление лечения при сочетании КК и катаракты предполагает комбинированное применение факохирургии и различных вмешательств, направленных на уменьшение асферичности роговицы и стабилизацию процесса [40—45].

В одном из таких подходов при прогрессирующем КК на 1-м этапе рекомендуют проведение факоэмульсификации с имплантацией монофокальной сферической ИОЛ без торического компонента и формирование роговичных тоннелей при помощи фемтолазера, на 2-м этапе (через 1—2 нед) — на основе данных кератотопограммы имплантацию роговичных сегментов с последующим проведением кросслинкинга. По мнению авторов, такая методика способствует стабилизации или снижению риска прогрессирования КК, что в конечном итоге позволяет либо отсрочить проведение кератопластики, либо полностью от нее отказаться [41].

В других исследованиях при стабилизированном КК и низкой корригированной остроте зрения этапная схема лечения включает последовательное применение имплантации роговичных сегментов с целью улучшения регулярности роговицы перед факохирургией и факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ [40—44]. При анализе результатов 47 наблюдений до лечения средняя корригированная острота зрения по шкале logMAR составляла 1,08±0,24, через 6 мес после имплантации роговичных сегментов — 0,95 ± 0,31, а после факохирургии — 0,44 ± 0,29 [42]. При этом, по мнению авторов, такой подход является безопасным и предсказуемым. В другом аналогичном исследовании (17 наблюдений) средняя некорригированная и корригированная острота зрения по шкале logMAR до лечения составили 1,15±0,67 и 0,26±0,15; через 6 мес после первого вмешательства — 0,88±0,69 и 0,17±0,08; а через 6 мес после факохирургии — 0,27±0,18 и 0,07±0,06 соответственно [44].

Проведенные при КК перед факоэмульсификацией имплантация роговичных сегментов и УФ-кросслинкинг роговицы обеспечивают, с одной стороны, уменьшение астигматизма, а с другой, стабилизацию процесса [45]. В последующем в процессе факохирургии использовали различные модели торических ИОЛ. Результаты проанализированы в двух группах в зависимости от исходного астигматизма: от 1,25 до 4,0 и от 4,0 до 10,5 дптр соответственно. К концу 1-го месяца наблюдения у всех пациентов отмечали значительное повышение остроты зрения: в 1-й группе некорригированная и максимальная корригированная острота зрения составляла в среднем 0,6±0,19 (от 0,4 до 0,7) и 0,8±0,1 (от 0,7 до 0,9), а во второй — 0,5±0,18 (от 0,3 до 0,6) и 0,6±0,14 (от 0,5 до 0,7) соответственно. Окончательная стабилизация рефракционных показателей наступила через 3 мес после факохирургии. Показатели объективной сферической и цилиндрической рефракции в 1-й группе составили (–)1,5±1,58 и (–)0,75±0,56 дптр, а во 2-й группе (–)25±2,22 и (–)1,25±0,56 дптр соответственно.

Отдельно обсуждают тактику лечения при сочетании катаракты и стойко прогрессирующего КК с наличием помутнений в оптической зоне и приводят положительные результаты так называемой тройной процедуры (кератопластика, факоэмульсификация или экстракапсулярная экстракция, имплантация монофокальной ИОЛ) [40, 46]. При факохирургии в отдаленном периоде после ранее проведенной кератопластики выбор типа ИОЛ зависит от величины «посткератопластического» астигматизма [22, 40].

Предложенный в одной из работ [40] рабочий вариант выбора метода лечения при сочетании КК и катаракты, в обобщенном виде отражающий приведенные в обзоре результаты исследований, представлен на рисунке.

Варианты лечения при сочетании КК и катаракты [40].

КОЗ — корригированная острота зрения; ИРС — имплантация роговичных сегментов; ФЭ — факоэмульсификация; ИОЛ — интраокулярная линза.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.