Кератоконус (КК) — невоспалительное прогрессирующее двустороннее заболевание, характеризующееся трансформацией, деструкцией коллагена и изменением оптических свойств роговицы и относится к группе первичных эктазий роговицы [5]. Частота заболевания, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), составляет от 2 до 17%, а вариабельность показателя связана с региональными, географическими и социальными факторами [1—4]. Заболевание относят к социально значимым, так как КК часто приводит к инвалидности по зрению молодых, работоспособных пациентов. Чаще всего первые признаки КК проявляются у подростков в возрасте 15—18 лет, но патологический процесс может начинаться и в более позднем возрасте. Многочисленность приводимых в литературе факторов, способствующих возникновению КК, не позволяет в настоящее время говорить о четко обоснованной этиологии этого заболевания [2, 6—8].
На начальных стадиях КК основными проявлениями заболевания являются прогрессирующие, индуцированные деформацией роговицы рефракционные нарушения (сдвиг рефракции в сторону миопии и астигматизм, часто иррегулярный). Темпы прогрессирования заболевания могут существенно варьировать, однако риск прогрессирования снижается с возрастом [9]. По данным различных исследований, клиническими проявлениями прогрессирования КК являются [10—14]:
1. Увеличение максимальной преломляющей способности роговицы более чем на 1 дптр в течение 12 мес;
2. Усиление рефракции роговицы более чем на 3 дптр и/или роговичного астигматизма более чем на 1,5 дптр в течение 12 мес;
3. Увеличение средней преломляющей способности роговицы более чем на 1,5 дптр в течение 12 мес;
4. Уменьшение минимальной толщины роговицы более чем на 5% в течение 12 мес.
В основе ранней диагностики КК лежит выявление изменений формы и регулярности роговичной поверхности. Современные корнеальные топографы позволяют измерить оптические и геометрические характеристики роговичной поверхности глаза неинвазивным способом и с высокой точностью автоматически провести анализ полученных результатов. Общепризнанным современным стандартом диагностики и мониторинга является Scheimpflug-анализ. Программное обеспечение Scheimpflug-камеры автоматически анализирует изображение и производит расчет топографии и пахиметрии всей передней и задней поверхности роговицы. Результаты измерения отображаются в виде цветных карт, диаграмм, трехмерных изображений и индексов, позволяющих выявлять КК на ранней стадии.
Для характеристики стадийности КК предложены различные классификации [1, 15, 16]. Наиболее распространенной является предложенная в 1961 г. классификация Амслера (M. Amsler), в основу которой положены кератометрические и биомикроскопические признаки заболевания. В 1998 г. классификация была дополнена данными остроты зрения, значениями толщины роговицы в центре и результатами коррекции индуцированного астигматизма цилиндрическими стеклами (табл. 1).
Таблица 1. Классификация кератоконуса по Amsler—Krumeich (1998)
| Стадия КК | Клинико-функциональные проявления |
| I | Конусообразная роговица, начальное появление линий Фогта Астигматизм <5,0 дптр Рефракция роговицы ≤48,0 дптр Отсутствие помутнений роговицы Острота зрения 0,5—1,0 |
| II | Наличие линий Фогта Астигматизм 5,0—8,0 дптр Рефракция роговицы ≤53,0 дптр Толщина роговицы ≥400 мкм Отсутствие помутнений роговицы Острота зрения 0,1—0,4 |
| III | Астигматизм 8,0—10,0 дптр Рефракция роговицы ≥53,0 дптр Толщина роговицы 300—400 мкм Помутнения роговицы отсутствуют Острота зрения 0,02—0,09 |
| IV | Рефракция роговицы ≥55,0 дптр Клиническая рефракция не определяется Толщина роговицы <300 мкм Центральное помутнение роговицы Острота зрения 0,01—0,02 |
В отношении лечебных мероприятий при КК чаще всего используют термин «коррекция», объединяющий различные по своей сути методы, которые могут быть направлены на профилактику прогрессирования, оптическую коррекцию рефракционных нарушений и восстановление структуры роговицы. Эти методы могут быть условно разделены на хирургические (инвазивные) и нехирургические (неинвазивные). В первом случае процесс лечебного воздействия предполагает элементы рассечения тканей (различные варианты кератопластики, имплантация интрастромальных сегментов), во втором — их отсутствие (кросслинкинг роговичного коллагена, контактная коррекция). Понимая некоторую условность отнесения кросслинкинга к неинвазивным методам, следует отметить, что необходимое для этой процедуры удаление эпителия не требует классического хирургического рассечения тканей. Как правило, показания к применению хирургических методов возникают на развитых стадиях заболевания, а эффективность нехирургических — выше в начальных.
Цель обзора — анализ современных данных литературы, касающихся нехирургических подходов к коррекции кератоконуса.
Кросслинкинг роговичного коллагена
Как известно, патологические структурные изменения роговицы при КК затрагивают все ее слои. При этом биомеханические свойства роговицы связаны, главным образом, со стромой, поскольку этот слой составляет 90% от общей толщины. Ключевой патогенетический механизм развития и прогрессирования КК заключается в изменении биохимических и биомеханических свойств коллагенового каркаса роговицы. Разработанный и внедренный в практику Т. Зайлер и соавторами в конце 1990-х гг. кросслинкинг роговичного коллагена с применением рибофлавина в качестве фотосенсибилизатора и инициатора фотохимической модификации монохроматического ультрафиолетового излучения получил признание как единственный метод лечения, способствующий замедлению прогрессирования КК вследствие улучшения биомеханических свойств роговицы [17, 18]. При использовании данного метода исследователи отметили несколько положительных эффектов: биомеханический, биохимический, антигидратационный, антимикробный, повышение термостойкости и устойчивости ткани роговицы к коллагеназе [5, 19—22]. В результате кросслинкинга ригидность роговицы возрастает на 300%, что связано с фактором склеивания фибрилл и увеличением толщины коллагеновых волокон [23]. Стандартный (Дрезденский) протокол применяют уже более 15 лет — в этот период появилось множество модификаций и комбинаций данного метода с сохранением основных принципов современной доказательной медицины: безопасность, эффективность, минимальная травматичность, экономическая целесообразность [21, 24, 25]. Так, кросслинкинг с гипоосмолярным раствором рибофлавина является альтернативным вариантом для пациентов с более тонкой роговицей [26]. В табл. 2 представлены основные модификации стандартного протокола [27—29].
Таблица 2. Вариации протоколов кросслинкинга роговичного коллагена
| Протокол | Плотность потока мощности, мВт/см2 | Время облучения, мин | Интервал между инстилляциями, мин | Поглощенная доза, Дж/см2 | Средняя глубина фотополимеризации, мкм |
| Стандартный | 3 | 30 | 3 | 5,4 | 350 |
| Ускоренный (акселерированный) | 9 | 10 | 2 | 5,4 | 300 |
| 18 | 5 | 1 | 5,4 | 250 | |
| 30 | 3 | 1 | 5,4 | 200 | |
| 54 | 2 | 1 | 5,4 | 150 | |
| 90 | 1 | 1 | 5,4 | 100 | |
| Трансэпителиальный | 3 | 30 | На интактную роговицу каждые 5 мин | 5,4 | |
| Трансэпителиальный с ионофорезом | 9 | 10 | Рибофлавин 0,1% с катода 5 мин | 5,4 |
Использование кросслинкинга роговичного коллагена возможно в комбинации с другими методами коррекции КК (например, с имплантацией интрастромальных роговичных сегментов и подбором контактных линз), которые, дополняя друг друга, позволяют одновременно препятствовать прогрессированию заболевания и уменьшать степень сопутствующих не только КК, но и другим эктатическим заболеваниям роговицы рефракционных нарушений [30—32].
Коррекция кератоконуса с помощью жестких газопроницаемых склеральных контактных линз
Оптическая коррекция КК представляет собой сложную задачу и направлена на максимальное снижение влияния индуцированных рефракционных нарушений на остроту зрения, которые, как уже указывалось выше, проявляются в форме миопии и иррегулярного астигматизма. Иррегулярность поверхности роговицы является основной причиной возникновения неправильного астигматизма и увеличения аберраций волнового фронта при КК, что в свою очередь приводит к значительным нарушениям зрительных функций. При этом нарушения регулярности формы роговицы затрагивают не только ее переднюю, но и заднюю поверхность, повышая уровень как общих аберраций, так и аберраций высших порядков [33, 34]. При этом более высокие значения общих аберраций высших порядков имеют место как в фото-, так и в скотопических условиях [35]. Аберрации типа «кома» и «трефойл» являются наиболее выраженными аберрациями высшего порядка при КК [36]. В связи с этим очковая и/или контактная коррекция с помощью мягких линз (в том числе торических) рефракционных нарушений при КК возможна лишь в начальных стадиях заболевания, как правило, не сопровождающихся существенным снижением зрительных функций.
По мере прогрессирования КК практически безальтернативным методом коррекции рефракционных нарушений является контактная коррекция с помощью жестких линз. Высокий оптический корригирующий эффект жестких контактных линз при КК, с одной стороны, обусловлен регулярностью передней поверхности линзы, а с другой, — условной конгруэнтностью с роговицей задней поверхности. Исторически совершенствование контактной коррекции при КК было связано с решением двух основных задач: минимизацией гипоксии роговицы и адекватным расположением («центрацией») линзы. Реальным продуктом при решении этих задач стала разработка жестких газопроницаемых склеральных контактных линз (ЖГСКЛ). ЖГСКЛ — контактные линзы большого диаметра, имеющие зону опоры за пределами лимба на конъюнктиве и подлежащей склере и при корректном подборе обеспечивающие наличие слезного «зазора» между задней поверхностью линзы и глазной поверхностью (см. рисунок). Наличие слезной жидкости в «подлинзовом» пространстве помимо постоянного увлажнения глазной поверхности способствует оптической нейтрализации иррегулярности роговицы.
Рис. Коррекция КК с помощью ЖГСКЛ.
а, б — биомикроскопическая картина (край и передняя поверхность линзы указаны стрелками); в — данные оптической когерентной томографии: 1 — срез линзы; 2 — слезный «зазор»; 3 — роговица.
Согласно классификации, которая в 2013 г. была рекомендована образовательным обществом Scleral Lens Education Society, жесткие газопроницаемые контактные линзы делятся на роговичные, минисклеральные и большие склеральные (табл. 3). Минисклеральные имеют меньшую толщину линзы и подлинзового слоя, а также меньшую общую массу, что снижает влияние силы тяжести и давления век на линзу, в результате чего обеспечивается ее большая стабильность и хорошая центрация по сравнению с большими склеральными линзами [37].
Таблица 3. Классификация жестких газопроницаемых контактных линз
| Тип линзы | Конструкция линз, входящих в данную категорию | Расположение опорной зоны линзы |
| Роговичные | — | На роговице |
| Корнеосклеральные | — | На роговице и склере |
| Склеральные | Минисклеральные (диаметр линзы превышает ГВДР* не более чем на 6 мм). Большие склеральные (их диаметр линзы превышает ГВДР* более чем на 6 мм) | На склере |
Примечание. * ГВДР — горизонтальный видимый диаметр радужки.
Первое упоминание о применении склеральных линз приходится на конец XIX века. В то время минеральное стекло было единственным доступным материалом, из которого изготавливали линзы, поэтому длительность ношения склеральных линз не превышала 2 ч из-за развития выраженного отека роговицы. В середине ХХ века появилась новая технология изготовления склеральных линз из полиметилметакрилата. Однако технические сложности производства, полная непроницаемость материала для кислорода и осложнения, связанные с гипоксией роговицы, препятствовали широкому распространению данного типа линз. Возрождение интереса к склеральным линзам связано с разработкой газопроницаемых материалов с высокими показателями трансмиссии кислорода и современных технологий изготовления линз на высокоточных компьютеризированных станках [38].
В 2018 г. был опубликован обзор, авторы которого проанализировали результаты 112 исследований и клинических случаев применения склеральных линз при различных патологических изменениях роговицы и составили подробную таблицу, включающую более 60 клинических показаний к назначению данного типа линз [39]. В 2015 г. исследовательская группа SCOPE (Scleral Lensesin Current Ophthalmic Practice: an Evaluation) разработала и провела всемирный онлайн-опрос, в котором приняли участие 989 респондентов, практикующих подбор склеральных контактных линз. Так, 673 участника опроса отметили, что примерно в 74% случаев склеральные линзы были назначены пациентам с нерегулярной поверхностью роговицы, среди которых наиболее частым показанием для подбора склеральной линзы был КК, в 16% случаев линзы назначали при других заболеваниях глазной поверхности и в 10% — для коррекции первичных аметропий [40, 41].
Как известно, основные недостатки роговичных жестких контактных линз (в том числе из газопроницаемых материалов) обусловлены трудностями достижения оптимальной «посадки» и центрации линзы при развитых стадиях КК и, как следствие, сложностями с адаптацией к линзам пациентов в результате значительного дискомфорта. При этом в ретроспективном исследовании было показано, что с помощью ЖГСКЛ при средней и тяжелой степени КК можно достичь остроты зрения, которая сопоставима с результатами при использовании роговичных линз [42]. В других исследованиях выявлена высокая корригирующая эффективность ЖГСКЛ при КК: в 87 и 91% случаев достигали остроты зрения 20/40 или выше (по оптотипам Снеллена), в то время как другие способы коррекции были малоэффективны [43—45].
В отечественной литературе также представлены работы, доказывающие эффективность применения склеральных линз при КК с достижением высокой остроты зрения на разных стадиях КК: при I — до 0,98; при II — до 0,9; при III — до 0,82 и при IV — до 0,52 [46, 47]. Кроме того, назначение склеральных линз при КК способствовало существенному (до 77,1%) снижению уровня аберраций высших порядков [36].
Показано, что высокий оптический корригирующий эффект ЖГСКЛ даже на развитых и терминальных стадиях КК в ряде случаев позволяет уменьшить необходимость в выполнении хирургических вмешательств, например кератопластики [48]. При этом следует учитывать, что вследствие часто возникающего послеоперационного астигматизма уровень остроты зрения на фоне коррекции как склеральными, так и роговичными газопроницаемыми линзами при IV стадии КК может быть намного выше, чем после выполненной кератопластики [49, 56, 57]. Изменения поверхности роговицы при КК влияют на стабильность и качество слезной пленки: отмечены более высокая частота и выраженность симптоматики синдрома сухого глаза (ССГ) (снижение времени разрыва слезной пленки, окрашивание эпителия роговицы) [50, 51].
В серии исследований было показано, что помимо достижения высоких зрительных функций ЖГСКЛ значительно улучшают качество жизни пациентов и обеспечивают возможность длительного комфортного применения при КК и непереносимости роговичных линз на фоне ССГ [49, 52—54]. Кроме того, дополнительное введение в подлинзовое пространство бесконсервантного раствора гиалороната натрия при сопутствующем ССГ обеспечивает длительное увлажнение поверхности роговицы и способствует восстановлению целостности эпителия, уменьшая тем самым необходимость в постоянных инстилляциях слезозаместителей [55].
Заключение
Комплексный подход к корригирующему воздействию на КК предполагает решение трех основных задач: профилактику прогрессирования, оптическую коррекцию индуцированных рефракционных нарушений и восстановление структурных изменений. Решение первых двух следует расценивать как симптоматическое, а последней — патогенетически ориентированное. Кросслинкинг коллагена роговицы и оптическую коррекцию рефракционных нарушений с помощью ЖГСКЛ следует рассматривать в качестве «нехирургических» методов первого выбора симптоматической коррекции КК.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.