Дифференциальная диагностика наиболее часто встречающихся новообразований хориоидеи — невусов, меланом, гемангиом, метастазов, особенно беспигментных, — представляет определенные сложности [1—4]. Одним из ключевых диагностических моментов является идентификация сосудистой сети опухоли с применением методов ультразвукового дуплексного сканирования с цветовым допплеровским картированием (ЦДК), а также ангиографии с флюоресцеином и индоцианином зеленым. Ультразвуковое исследование (УЗИ) с использованием режимов цветового и энергетического допплеровского картирования — ультразвуковая допплерография (УЗДГ) — является стандартным неинвазивным методом диагностики, который дает возможность не только оценить размеры, структуру, контуры, форму опухоли, но и исследовать наличие сосудов и характер кровотока при высоте опухоли от 1,6 мм [5—12]. Ангиография с флюоресцеином позволяет идентифицировать паттерны, свидетельствующие о наличии новообразованных сосудов и определить их проницаемость, однако пигментный эпителий экранирует свечение данного красителя и не позволяет судить об ангиоархитектонике опухоли [13, 14].

Перспективность применения конфокальной ангиографии с индоцианином зеленым в диагностике различных патологических процессов в собственной сосудистой оболочке (новообразований, полипоидной хориоидальной васкулопатии, увеитов и пр.) в отличие от флюоресцентной ангиографии определяется отличительными характеристиками индоцианина зеленого, а именно: более высокой молекулярной массой, пиком поглощения (835 нм — инфракрасный диапазон), легкостью проникновения красителя через большинство глазных тканей, включая пигментный эпителий, а также тем, что он связывается с белками плазмы и не проникает через фенестрированные хориокапилляры — это позволяет детально визуализировать как собственные, так и новообразованные сосуды хориоидеи [13, 15—19]. Кроме того, применение данного метода при меланоме хориоидеи позволяет судить об ангиоархитектонике патологической сосудистой сети опухоли, в том числе в выявлении васкулогенной мимикрии, что может лежать в основе прогнозирования метастатического процесса [20, 21].

Цель исследования — на основе применения ангиографии с индоцианином зеленым и УЗДГ изучить возможности идентификации собственной сосудистой сети при новообразованиях хориоидеи.

Материал и методы

В данное исследование включены 46 пациентов (46 глаз) с новообразованиями хориоидеи: 19 мужчин и 27 женщин в возрасте от 22 до 89 лет, средний возраст — 53,2±17,1 года.

Помимо стандартного офтальмологического обследования всем пациентам проводили ультрасонографию глазных яблок с ЦДК (10—14 МГц) со спектральным допплеровским анализом потоков (7 МГц). Исследование проводили, используя ультразвуковой сканер Philips Affiniti 50 (Philips, Нидерланды).

В цветовом допплеровском режиме оценивали следующие параметры: наличие или отсутствие кровотока в опухоли, тип васкуляризации и спектральные характеристики (скорость и резистентность) кровотока. Скорость кровотока считалась низкой при показателях менее 10 см/с, средней — от 10 до 30 см/с, высокой — более 30 см/с. Низкорезистентный кровоток соответствовал показателю менее 0,5, среднерезистентный — от 0,5 до 0,75 и высокорезистентный — более 0,75.

Ангиография с индоцианином зеленым выполнена при помощи ретинального ангиографа Heidelberg Retina Angiograph-2 + OCT (Heidelberg Engineering, GmbH, Германия). В качестве контраста использовали индоцианин зеленый — пульсион 25 мг (Indocyanine green — Pulsion, производитель — BAG Health Care, GmbH, Германия, регистрационный номер ЛП-001963 от 28.12.12). Перед проведением процедуры содержимое флакона растворяли в 5 мл воды для инъекций. Дозу препарата подбирали индивидуально в зависимости от массы тела и прозрачности сред (от 0,1 до 0,3 мг/кг массы тела). Далее раствор вводили внутривенно быстро в течение 1—3 с. Практически сразу после инъекции выполняли фоторегистрацию глазного дна: в ранние фазы каждые 1—2 с в течение первых 30 с, затем каждые 5 с до окончания 1-й минуты, в средние фазы — каждые 30 с в течение 2—5 мин, далее на 10-й и 15-й минутах, в поздние фазы фотографирование производили на 20-й, 30-й минутах и в некоторых случаях на 40-й минуте. Оценивались пораженная зона, диск зрительного нерва, макулярная зона и вся остальная часть периферии глазного дна. Также обязательному исследованию подвергался другой глаз.

На основании комплексного клинико-инструментального обследования установлен диагноз: меланома хориоидеи (n=27), невус хориоидеи (n=10), гемангиома хориоидеи (n=5), метастаз в хориоидею (n=4). В соответствии с классификацией J. Shields (1983) [22] были диагностированы малые (n=20) и средние меланомы хориоидеи (n=7), градация стадийности процесса по системе TNM (7-е изд., 2011 г.) была следующая: IIA стадия — 7 больных, I стадия — 20 больных. Диагноз метастатического поражения хориоидеи имел место у одного больного при меланоме кожи, у одной пациентки — при раке молочной железы и у двух больных — при первично не выявленном очаге.

На момент обследования высота опухолей составляла от 1,1 до 3,0 мм (средняя проминенция 1,87±0,637 мм), диаметр — от 4,0 до 13,0 мм (средний диаметр — 8,38±2,45 мм).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась в программе Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). Категориальные данные были описаны с помощью частот и процентов от общего числа наблюдений в группе, для их статистического анализа использовались метод таблиц сопряженности и точный критерий Фишера. Для количественных данных была проведена проверка на нормальность с помощью критерия Шапиро—Уилка. В зависимости от результатов проверки для их статистического анализа применялся критерий t-тест (в случае нормального распределения) или критерий Манна—Уитни (в случае распределения, отличного от нормального).

Результаты

При проведении ангиографии с индоцианином зеленым исследовались такие паттерны, как наличие или отсутствие фонового хориоидального сосудистого рисунка в основании опухоли, идентификация сосудистой сети опухоли, характеристика свечения (фокальное, диффузное, отсутствие свечения). При идентификации сосудистой сети опухоли проводилась оценка ее типа: прямые сосуды (в том числе с анастомозами), сосуды в форме дуг, петель и сети (капиллярной и в виде «кружева»). Результаты анализа патологических паттернов представлены в табл. 1.

Таблица 1. Паттерны ангиографии с индоцианином зеленым при новообразованиях хориоидеи

Как показывают результаты изучения различных паттернов при проведении ангиографии с индоцианином зеленым, выявление свечения собственных сосудов хориоидеи при невусах диагностировано у 7 из 10 пациентов, при меланоме — у 16 из 27, при метастазе — у 2 из 4, при гемангиоме — ни у одного из 5 больных. Свечение собственных сосудов хориоидеи было более слабым, чем в окружающих неизмененных тканях, а при гемангиоме яркость свечения патологически измененных сосудов полностью блокировала свечение нормального рисунка хориоидеи. Собственная сеть опухоли диагностирована у большей части больных с меланомой и у всех пациентов с гемангиомой, а также у 3 пациентов с метастатическим поражением, при этом характер свечения был преимущественно фокальным при меланоме и диффузным — при гемангиоме и метастазах. Обращает на себя внимание то, что для меланомы были характерны преимущественно такие патологические паттерны неоваскуляризации, как прямые, капиллярная сеть, реже — дуги и петли, для метастазов — петли, для гемангиомы — сеть в виде «кружева».

Данные исследования кровотока методом УЗДГ в новообразованиях хориоидеи представлены в табл. 2.

Таблица 2. Результаты комплексного УЗИ с ЦДК у пациентов с новообразованиями хориоидеи

При проведении УЗДГ при невусах хориоидеи кровоток не определялся, при меланоме хориоидеи кровоток определялся у 15 из 27 пациентов, при гемангиоме его идентификация имела место у всех пациентов, а при метастатическом поражении — у двух больных. Гиперваскулярный тип кровотока наблюдался у всех больных с гемангиомой и у 12 из 27 пациентов с меланомой хориоидеи.

Современная методика проведения УЗИ позволяет определять спектральные характеристики кровотока — скорость и резистентность. Установлено, что при меланоме хориоидеи наиболее часто определялся среднескоростной и среднерезистентный кровоток, при гемангиоме хориоидеи — высокоскоростной и среднерезистентный, у пациентов с метастатическим поражением — низкоскоростной и среднерезистентный.

На основании данных УЗДГ и ангиографии с индоцианином зеленым проведен анализ частоты идентификации собственной сосудистой сети в ткани злокачественных (меланома и метастазы) и доброкачественных (гемангиома) опухолей, результаты представлены в табл. 3.

Таблица 3. Частота определения кровотока и собственной сосудистой сети пигментированных новообразований хориоидеи малого размера

Как свидетельствуют данные, представленные в табл. 3, при проведении ангиографии с индоцианином зеленым при меланоме хориоидеи собственная сосудистая сеть в ткани опухоли визуализировалась у 21 из 27 (77,8%) больных, при метастазе — у 3 из 4 пациентов и при гемангиоме — у всех больных. Результаты, представленные в табл. 3, наглядно отражают более высокую информативность данного метода в сравнении с методом УЗДГ при меланоме хориоидеи. Следует отметить, что в данной выборке больных с меланомами превалировали пациенты с меланомой малых размеров (до 3 мм высотой) — именно у данной категории больных отмечаются сложности дифференциальной диагностики с невусами, а при беспигментом характере — с метастатическим поражением хориоидеи и гемангиомами.

Невус хориоидеи при ангиографии с индоцианином зеленым характеризовался диффузной гипофлюоресценцией во всех фазах исследования с довольно четкой границей; сосуды хориоидеи, как правило, экранировались зоной невуса и были более размытыми по сравнению с окружающим свечением неизмененной собственно сосудистой оболочки. Площадь невуса, определяемая на ангиограмме, в некоторых случаях была больше, чем при офтальмоскопии. Трудности для диагностики представляют невусы, сопровождающиеся отслойкой нейроэпителия, отложениями на пигментном эпителии. Ангиография с индоцианином зеленым позволяет дифференцировать эти состояния. Для таких невусов характерно отсутствие патологических сосудов в проекции образования и постепенно появляющиеся в поздние фазы очаги гипо- и гиперфлюоресценции, соответствующие друзеноидным отложениям, отслойке нейроэпителия и деструктивным изменениям пигментного эпителия сетчатки. У всех пациентов данной группы кровоток по данным УЗДГ не выявлялся (рис. 1).

Рис. 1. Невус хориоидеи при УЗДГ и ангиографии с индоцианином зеленым: диффузная гипофлюоресценция во всех фазах исследования.

Размеры образования по данным УЗДС — 0,7×6,4 мм. Патологическая сосудистая сеть не определяется.

При меланоме хориоидеи на фоне гипофлюоресценции визуализация собственных сосудов в опухоли была возможна в раннюю фазу (до 15 с), в более поздние фазы исследования (до 30 мин от начала исследования) гиперфлюоресценция в опухоли постепенно нарастала вследствие просачивания и накопления красителя. Регистрация атипичных ангиографических паттернов в виде прямых линий с анастомозами, капиллярных сетей, реже — петель и дуг подтверждала диагноз меланомы хориоидеи (рис. 2, а, б). Проведение УЗДГ позволило диагностировать наличие кровотока у 15 больных с меланомой хориоидеи, при этом в ряде случаев питающие сосуды при УЗДГ лоцировались в зоне патологических паттернов, представленных петлями (рис. 2, в).

Рис. 2. Меланома хориоидеи при ангиографии с индоцианином зеленым.

а — на фоне гипофлюоресценции в опухоли в раннюю фазу исследования визуализируются собственные сосуды в виде вертикальных прямых паттернов (до 15 с); б — в поздние фазы исследования (до 30 мин от начала исследования) определяется нарастающая гиперфлюоресценция в опухоли вследствие просачивания и накопления красителя; в — УЗДГ-картина: среднескоростной, среднерезистентный кровоток в ткани опухоли (размер образования 2,1×12,0 мм).

При метастатическом поражении хориоидеи ангиографическая картина была разнообразна. Так, при метастазе кожной меланомы имело место выраженное свечение патологической неоваскулярной сети на фоне блокады фоновой флюоресценции, при проведении УЗДГ определялся низкоскоростной, среднерезистентный кровоток (рис. 3, а, б). Метастатическое поражение хориоидеи при первично не выявленном очаге, напротив, демонстрировало блок свечения сосудов хориоидеи соответственно размерам очага во всех фазах исследования при полном отсутствии идентификации признаков патологической неоваскуляризации (рис. 4, а, б).

Рис. 3. Метастаз хориоидеи вследствие меланомы кожи при ангиографии с индоцианином зеленым.

а — выраженное свечение патологической неоваскулярной сети на фоне блокады фоновой флюоресценции. Визуализируются собственные сосуды в виде петлевых паттернов; б — УЗДГ-картина: низкоскоростной, среднерезистентный кровоток в ткани опухоли (размер образования 2,0×8,9 мм).

Рис. 4. Метастаз хориоидеи при первично не выявленном очаге.

а — ангиография с индоцианином зеленым: определяется блок свечения сосудов хориоидеи соответственно размерам очага во всех фазах исследования при полном отсутствии идентификации признаков патологической неоваскуляризации; б — УЗДГ-картина: отсутствие кровотока в ткани опухоли (размер образования 1,6×5,7 мм).

Гемангиома хориоидеи характеризовалась выраженными отличительными признаками как при проведении ангиографии с индоцианином зеленым, так и при УЗИ с ЦДК. Данную патологию отличали идентификация патогномоничных сосудистых паттернов в виде рисунка «рыбацкой сети», сети в виде «кружева» и гиперфлюоресценция на всех фазах исследования (рис. 5, а, б). При проведении УЗДГ выявлялся высокоскоростной и среднерезистентный кровоток (рис. 5, в).

Рис. 5. Гемангиома хориоидеи при ангиографии с индоцианином зеленым.

а, б — сосудистые паттерны в виде рисунка «рыбацкой сети», сети в виде «кружева» и гиперфлюоресценция на всех фазах исследования; в — УЗДГ-картина: высокоскоростной и среднерезистентный кровоток в ткани опухоли (размер образования 1,8×9,2 мм).

Обсуждение

Краситель индоцианин зеленый впервые синтезирован в 1950 г. компанией Eastman Kodak для производства инфракрасных фотографических материалов, в медицинской практике он нашел применение с начала 1970 г., когда K. Kogure и E. Chromokos при изучении гемодинамики мозга обезьяны обнаружили возможности визуализации сосудистой сети при его применении. Перспективность его использования в офтальмологии определяется тем, что индоцианин зеленый, являясь трикарбоцианиновым красителем, хорошо связывается с белками плазмы (98%), не диффундирует через фенестрированные капилляры, достигает своего пикового свечения при 835 нм, имеет pH 5,5—6,5, что определяет его хорошее проникновение через большинство глазных тканей, включая пигментный эпителий и ксантофилл макулярной области, а также долгую персистенцию в кровотоке. В 70-х годах прошлого века данная методика бурно развивалась в ряде стран, что обусловлено совершенствованием техники и прогрессом в области разработки современного оборудования, позволяющего проводить спектральную динамическую видеоангиографию [23].

В современных условиях для диагностики различных новообразований хориоидеи применяется мультимодальный подход с использованием таких методов, как спектральная оптическая когерентная томография, УЗИ с ЦДК, флюоресцентная ангиография, контрастная магнитно-резонансная томография, в сложных диагностических случаях — тонкоигольная аспирационная биопсия [24]. Как правило, данного арсенала диагностических средств бывает достаточно для верификации неопластического процесса, и основные сложности возникают в диагностике беспигментных первичных и вторичных опухолей хориоидеи [1, 13]. Как показывает данное исследование, применение ангиографии с индоцианином зеленым вкупе с УЗДГ является исключительно информативным при гемангиоме хориоидеи и может быть полезным в идентификации беспигментной меланомы и метастаза, что согласуется с мнением ряда авторов [5, 13, 25].

Как свидетельствуют полученные результаты, визуализация неоваскулярной сети меланом с помощью ангиографии с индоцианином зеленым возможна у 77,8% пациентов, а при применении метода УЗДГ — у 55,6%. Следует отметить, что в данном исследовании изучаемую выборку составили пациенты с малыми меланомами, что, возможно, ограничивало информативность ангиографии с индоцианином зеленым. Так, по данным A.J. Mueller и соавт. (1999), частота выявления сосудистой сети в меланомах хориоидеи высотой до 8 мм достигает 94% [26]. Следует отметить, что возможности данного метода лимитированы степенью пигментации опухоли: общеизвестно, что с увеличением степени пигментации меланомы хориоидеи снижается степень ее флюоресценции вплоть до полного блока [13].

Перспективность изучения применения ангиографии с индоцианином зеленым в настоящее время определяется возможностью идентификации васкулогенной мимикрии. Так, в исследованиях A.J. Mueller и соавт. [17] в 1998 г. у 16 (89%) из 18 пациентов при помощи ангиографии с индоцианином зеленым были идентифицированы опухолевые сосуды (петлевые структуры), которые в последующем были подтверждены исследованием гистологических срезов опухолей с помощью PAS-реакции. S. Frenkel и соавт. [21] в 2008 г. показали, что петлевые паттерны васкулогенной мимикрии, идентифицированные методом ангиографии с индоцианином зеленым, в гистологических срезах увеальной меланомы соединяются с кровеносными сосудами, выстланными эндотелиальными клетками, представляя альтернативный путь для питания опухоли. Учитывая, что выявленные ангиографические паттерны в виде петлевых структур, анастомозов и сетей определяют риски метастазирования процесса, представляется перспективным дальнейшее изучение данного метода [20, 27].

Выводы

1. Ангиография с индоцианином зеленым позволяет диагностировать сосудистую сеть у 77,8% больных с меланомами хориоидеи малых и средних размеров.

2. Ангиоархитектоника новообразований хориоидеи, визуализируемая при ангиографии с индоцианином зеленым, отличается вариабельностью паттернов, которые следует учитывать в дифференциальной диагностике различных патологических состояний.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: И.П.

Сбор и обработка материала: И.П., Е.С., М.М., Н.Г.

Статистическая обработка: И.П., Е.С.

Написание текста: И.П., Е.С.

Редактирование: И.П., Е.С., М.М., Н.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.