Национальное руководство (2016) дает определение глаукомы как заболевания с характерным увеличением показателей внутриглазного давления (ВГД), превышающим толерантный уровень, с последующей глаукомной оптической нейропатией, в результате которой возникают типичные дефекты поля зрения и снижаются зрительные функции, заболевание имеет хронический характер и различный генез [1].
С каждым годом совершенствуются методы консервативного и хирургического лечения, однако глаукома до сих пор является основной причиной неустранимой слепоты во всех странах.
Е.С. Либман и соавт. (2012) провели многофакторный анализ нозологической структуры инвалидности по зрению в Российской Федерации, который показал, что глаукома занимает первое место (41%) среди взрослого населения [2].
Патогенез повышения уровня ВГД в основном связан с механизмами нарушения оттока внутриглазной жидкости и прежде всего с дегенерацией собственно трабекулярной зоны [3, 4], нарушением гидродинамики [5, 6], дефектом увеосклерального пути оттока [7], снижением оттока по периневральным пространствам [8], патологией лимфо- и гемодинамики [9, 10], а также с повышением ригидности фиброзной оболочки глазного яблока с последующим функциональным дисбалансом ее флюктуации [11].
Опорная функция склеры обеспечивается двумя основными фибриллярными белками — коллагеном и эластином, а также экстрацеллюлярным матриксом (ЭЦМ), заполняющим пространство между ними. Биомеханика склеры включает в себя прочность, упругость и перманентное механическое напряжение. Прежде всего они зависят от общей концентрации коллагена, физической плотности и архитектоники его волокон за счет стабильности состава, структуры и межволоконной взаимосвязи комплекса протеингликанов, осуществляемой стабилизирующими перекрестными межмолекулярными связями. Именно из-за патологической перекрестной стабилизации коллагена ухудшается эластичность склеры, в результате чего флюктуация ВГД приводит к объемной деформации ЭЦМ склеры. В исследованиях патогенеза начальных этапов глаукомы была доказана прогрессирующая дезорганизация, а затем деструкция соединительной ткани как переднего, так и заднего отрезков глаза [12].
Главными задачами лечения глаукомы являются нормализация уровня ВГД и замедление прогрессирования глаукомной оптической нейропатии. Пути решения этих задач — консервативный (медикаментозный), хирургический и лазерный методы [5, 13].
С учетом прозрачности сред глаза лечебный эффект лазера впервые был применен в офтальмологии, а лидирующие позиции по количеству лазерных операций по сравнению с их числом в других областях медицины сохраняются и по сей день. Почти треть лазерных операций направлены на снижение офтальмотонуса [14].
В «Национальном руководстве по глаукоме для поликлинических врачей» приведены целевые значения снижения тонометрического ВГД в зависимости от исходного для каждой стадии глаукомы [15]:
I° стадия — снижение уровня ВГД на 20% (21—23 мм рт.ст.);
I*, II°, III° стадии — снижение уровня ВГД на 30% (17— 20 мм рт.ст.);
II*, III* стадии — снижение уровня ВГД на 35— 40% (16 мм рт. ст.)
(° — стадии без наследственной отягощенности и сопутствующих заболеваний, * — стадии с клинически значимыми сопутствующими заболеваниями, неблагоприятным семейным анамнезом, выраженными изменениями в диске зрительного нерва и перипапиллярной зоне).
Одним из методов, снижающих уровень ВГД, является лазерная трабекулопластика, предложенная в конце 70-х годов прошлого века. Устойчивое улучшение оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) за счет реструктуризации трабекулярной сети продолжается от 1,5 года до 5 лет [16, 17]. Побочным эффектом данного воздействия является термический некроз тканей не только в зоне лазерного облучения, но и в соседних участках с повреждением клеточной структуры трабекулы и шлеммова канала, что приводит к снижению гипотензивного эффекта [16, 18—20].
Таким образом, актуальна разработка метода лазерного воздействия с выраженным гипотензивным эффектом, не повреждающим здоровые ткани трабекулы и шлеммова канала, минимальным риском послеоперационного воспаления и возможностью повторения процедуры.
Цель работы — изучить эффективность непроникающей гипотензивной лазерной склеротомии (НГЛС) у больных с нестабилизированной первичной открытоугольной (I—III) b глаукомой с ранее проведенной лазерной трабекулопластикой (ЛТП 270°), находящихся на медикаментозной терапии.
Материал и методы
Для участия в исследовании были отобраны пациенты с первичной открытоугольной (I—III) b глаукомой, находящиеся на медикаментозной терапии (азарга, аналоги простагландина F2α), с проведенной ранее (не более чем за 6 мес) ЛТП 270° и с установленным прогрессированием дефектов полей зрения.
Больные по разным причинам не могли включить в свое лечение дополнительные гипотензивные лекарственные вещества (от трудности инстилляций лекарственных веществ до проявлений покраснения и раздражения глаз при назначении аналогов простагландина, головокружения, снижения уровня артериального давления, брадикардии при приеме β-блокаторов или учащенного пульса и головной боли после использования α-2 агонистов).
Хирургическое лечение НГЛС проводили 54 пациентам (102 глаза) с начальной (38 глаз), развитой (46 глаз) и далекозашедшей (18 глаз) стадией глаукомы. Из них 26 пациентам (46 глаз) инстиллировали комбинированный лекарственный препарат, содержащий ингибитор карбоангидразы II и β-блокатор (азарга), 28 больных (56 глаз) применяли аналоги простагландина F2α (АПГ) (травопрост 0,004%, латанопрост 0,005%, тафлупрост 0,0015%). Прооперированы 23 женщины, 31 мужчина. Их средний возраст составил 66±15,3 года. Определение стадии глаукомного процесса включало визометрию с максимально переносимой коррекцией, гониоскопию, тонометрию по А.Н. Маклакову, компьютерную периметрию по программе 30-2. Гониоскопически определялись широкий или средний угол передней камеры, умеренное отложение пигмента сегментарного характера с преимущественной локализацией в нижнем и нижненаружном сегментах поверхностных гранул меланина на уровне трабекулы, переднего пограничного кольца Швальбе и инцизуры. Период наблюдения за компенсацией уровня ВГД составил 12 мес после проведения процедуры. Показатели ВГД измеряли на следующий день после операции и через 2 нед, затем последовательно через 1, 3, 6, 9 и 12 мес после манипуляций. Анализ периметрических изменений проводили по данным индекса MD (Mean deviation — среднее отклонение) и PSD. Состояние зрительного нерва оценивали с помощью прямой офтальмоскопии и морфометрическим методом оптической когерентной томографии (ОКТ) «SPECTRALIS» OCT Heidelberg Engineering (Германия).
Статистическую выборку оценивали по значениям среднего арифметического и его стандартной ошибки (M±m).
Уровень «истинного» ВГД, рассчитанного по результатам тонометрии по Маклакову, находился в диапазоне между 24 и 29 мм рт.ст. Всем пациентам осуществляли трансконъюнктивальное воздействие на склеру сфокусированным лучом лазера (ZEISS VISULAS YAG II в бессосудистой зоне, длина волны 1064 нм, пакетами по 2—3 импульса, подающимися в квазинепрерывном режиме с энергией в импульсе 4—7 мДж. Прицельный луч фокусировали на склеру с последующим смещением фокуса кпереди от точки прицеливания и наносили в верхней полусфере глаза в 3—4 мм от лимба 5—7 рядов непроникающих трансконъюнктивальных аппликаций (в каждом по 70—90) при I° стадии глаукомы (рис. 1). Если уровень ВГД снижался менее чем на 20%, дополнительно наносили в нижней полусфере глаза 3 ряда непроникающих трансконъюнктивальных аппликаций (по 50—60 в каждом) (рис. 2). При I*, II°, II*, III°, III* стадиях глаукомы одномоментно наносили трансконъюнктивальные аппликации как в верхней, так и в нижней полусферах глаза вышеуказанным образом (рис. 3). Если при I*, II°, III° стадиях уровень ВГД снижался менее чем на 30%, дополнительно наносили в нижней полусфере глаза после нанесенных ранее рядов 1 ряд непроникающих трансконъюнктивальных аппликаций (по 60—80). Если при II* стадии глаукомы показатели ВГД снижались менее чем на 35%, дополнительно наносили в нижней полусфере глаза после нанесенных ранее рядов 2 ряда (по 60—80 в каждом) непроникающих трансконъюнктивальных аппликаций. Если при III* стадии глаукомы уровень ВГД снижался менее чем на 40%, дополнительно наносили в нижней полусфере глаза после нанесенных ранее рядов 3—4 ряда непроникающих трансконъюнктивальных аппликаций (по 60—80 в каждом) с расстояниями между рядами 0,5—1 мм (патент РФ №2572021) [10—13].
Рис. 1. Схематическое изображение нанесения лазерных аппликаций при I стадии глаукомы.
Рис. 2. Дополнительное нанесение лазерных аппликатов при недостаточном гипотензивном эффекте.
Рис. 3. Циркулярное расположение лазерных аппликатов при развитых стадиях глаукомы.
На всех глазах была выполнена НГЛС после информированного согласия пациентов. Лазерные интервенции проводились одним офтальмологом. Применялась местно капельно анестезия 0,4% раствором оксибупрокаина. Воздействие обеспечивало формирование непроникающих трансконъюнктивальных точечных аппликаций (рис. 4), расположенных интрасклерально в толще ткани и представляющих собой замкнутые микрополости, существенно меняющие эластичность склеры, за счет чего усиливалась фильтрация ВГЖ путем склерального механизма оттока и увеличения внутреннего объема склеры, что приводило к снижению уровня ВГД.
Рис. 4. Поперечное сечение склеры в зоне лазерных аппликатов (отмечены голубым цветом) и глубина их нанесения.
Результаты и обсуждение
Операции прошли без осложнений. В послеоперационном периоде назначались нестероидные противовоспалительные препараты в течение 2 нед. На следующий день после лазерного вмешательства у 15 пациентов (19 глаз, 18,6%) отмечено снижение показателей ВГД на 3—5 мм рт.ст., уровень офтальмотонуса (Pо) составил 19,2±2,1 мм рт.ст.; у 27 пациентов (62 глаза, 60,8%) уровень ВГД не снизился, а у 13 пациентов (21 глаз, 20,6%) отмечалось его увеличение выше исходного на 4—6 мм рт.ст., что расценивали как реактивный синдром. Через 14 дней после операции у 89% больных наблюдалось снижение значений ВГД, средний уровень Pо составлял 20,5±2,2 мм рт.ст.; через 1 мес Pо было 19,8±2,1 мм рт.ст., через 3 мес — 17,8±1,4 мм рт.ст., через 6 мес — 19,5±4,6 мм рт.ст., через 9 мес — 19,7±3,5 мм рт.ст. К концу срока наблюдения показатели офтальмотонуса оставались в пределах нормы у 16 пациентов (21 глаз, 20,6%), медикаментозная терапия не применялась. У 32 пациентов (67 глаз, 65,7%) нормализации офтальмотонуса удалось добиться в сочетании с гипотензивной терапией, 9 пациентов (9 глаз, 8,8%) направлены на хирургическое лечение.
Данные, полученные в ходе исследования, представлены в таблице. Гипотензивный эффект после проведенной НГЛС наблюдался уже через 2 нед у 89% пациентов с постепенным его нарастанием к 3-му месяцу наблюдений и сохранением полученного результата до 6 мес у 71% с последующей регистрацией его спада к концу срока наблюдения.
Изменение показателей (M±m) ВГД в разные сроки после непроникающей гипотензивной лазерной склеротомии
| Стадия глаукомы | До операции | После операции | ||||||||||
| 1 мес | 3 мес | 6 мес | 9 мес | 12 мес | ||||||||
| аналоги простагландина F2α | азарга | аналоги простагландина F2α | азарга | аналоги простагландина F2α | азарга | аналоги простагландина F2α | азарга | аналоги простагландина F2α | азарга | аналоги простагландина F2α | азарга | |
| I | 26,8±2,5 | 26,5±2,4 | 18,2±2,0 | 17,2±2,1 | 17,3±2,1 | 16,8±1,1 | 17,8±5,3 | 16,8±0,4 | 18,5±2,7 | 18,8±2,9 | 21,8±4,5 | 20,8±3,9 |
| II | 26,1±1,7 | 26,3±2,8 | 21,1±1,5 | 19,2±1,8 | 16,9±1,5 | 16,5±1,1 | 18,6±2,3 | 18,8±0,3 | 20,5±1,7 | 20,8±2,1 | 20,8±3,5 | 20,1±4,5 |
| III | 25,8±2,3 | 25,2±2,3 | 21,9±1,9 | 21,2±2,1 | 16,5±1,6 | 16,2 3,1 | 18,3±2,5 | 18,8±0,5 | 19,8±1,2 | 19,7±3,4 | 22,8±3,4 | 21,9±4,0 |
Примечание. p<0,05 — между показателями групп.
Как видно из таблицы, у пациентов, находящихся на медикаментозной терапии Az, после проведения НГЛС снижение уровня ВГД было достоверно более выражено в первые 3 мес по сравнению с аналогичным показателем у пациентов, применявших терапию АПГ. К 6-му месяцу показатели Pо по группам выровнялись.
В послеоперационном периоде к концу срока наблюдения снижение остроты зрения выявлено на 30 (29%) глазах в среднем на 0,18±0,12, что объяснялось развитием или прогрессированием катаракты. По данным компьютерной периметрии по программе «30-2» не визуализировалось большего расширения слепого пятна и появления новых абсолютных или относительных скотом в центральном поле зрения, MD, PSD оставались без изменений (р<0,01). Сужение периферического поля зрения на 5—10° было отмечено у пациентов с развитой стадией глаукомы (5 глаз из 102, 4,9%) к концу срока наблюдения. Морфометрические исследования с помощью ОКТ не выявили отрицательной динамики. Прогрессирования глауконого процесса с переходом в последующую стадию не выявлено ни в одном случае.
Выводы
1. Формирование в склере непроникающих трансконъюнктивальных аппликаций позволяет добиться необходимого стойкого дозированного снижения уровня ВГД в зависимости от стадии глаукомы в короткий срок без послеоперационных осложнений в виде возможного повреждения тканей глаза (клеток заднего эпителия роговицы, капсулы хрусталика, сосудов радужки), деформации трабекулярной диафрагмы в местах ожогов с последующим образованием синехий (сращений) в области воздействия.
2. Последовательное проведение точечного лазерного воздействия в бессосудистых зонах склеры обеспечивает атравматичность операции, снижает возможность возникновения послеоперационных осложнений, позволяет обеспечить управляемое снижение уровня ВГД. Возможно, за счет изменения эластических свойств склеры увеличивается фильтрация внутриглазной жидкости и тем самым снижаются показатели ВГД. Максимальное снижение уровня ВГД было достигнуто на 3-м месяце наблюдения.
3. Через 6 мес после непроникающей гипотензивной лазерной склеротомии (НГЛС) значения ВГД оставались сниженными на 21% и более от исходной величины у 67% пациентов.
4. После НГЛС в группе пациентов, применявших азаргу, отмечен статистически достоверный и клинически превосходящий эффект по сравнению с показателями в группе пациентов, получавших АПГ.
5. Процедура показывает хороший гипотензивный эффект в качестве терапии первой линии, а при необходимости и в качестве дополнения к медикаментозному лечению.
6. НГЛС — безопасная и эффективная процедура, которая может применяться в амбулаторных условиях. Отсутствие повреждающего действия на ткани глаза дает возможность повторного проведения сеансов на одном глазу.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Е.Х.
Сбор и обработка материала: Е.Х.
Статистическая обработка: Е.Х., С.С.
Написание текста: Е.Х., С.С.
Редактирование: А.Р., Е.Х., С.С.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
<