Катарактальная хирургия в настоящее время является одной из наиболее часто применяемых в мире. К 2020 г., по ряду прогнозов, число таких операций может достичь 32 млн [1]. На данный момент ультразвуковая факоэмульсификация является «золотым стандартом» катарактальной хирургии [2]. Предсказуемость, точность и меньшая частота осложнений при роговичной рефракционной хирургии, обеспечиваемые фемтосекундными лазерами, позволили обосновать целесообразность использования этого типа лазера при экстракции катаракты [3].
Совершенствование хирургии катаракты было направлено на снижение ятрогенного воздействия на глаз, минимизацию частоты осложнений и повышение точности рефракционных результатов [4]. Ряд исследований показали, что фемтолазерассистированная экстракция катаракты (ФЛАЭК) обеспечивает капсулотомию более точных формы и расположения [5—9], лучшую центрацию интраокулярной линзы (ИОЛ) [8], сокращение эффективного времени факоэмульсификации [6, 9—11], снижение мощности и времени работы ультразвука [11], меньшее послеоперационное воспаление переднего сегмента [12], значительное уменьшение частоты послеоперационных отеков роговицы [13] и более быструю функциональную реабилитацию [6].
Несмотря на растущее число публикаций, посвященных сравнительным результатам ФЛАЭК и традиционной факоэмульсификации катаракты (ФЭК), их выводы, по ряду объективных причин, не всегда согласуются [14, 15]. Некоторые авторы отдают предпочтение ФЛАЭК, в то время как другие не видят существенных клинических преимуществ данного метода, а также его медико-экономической эффективности. Учитывая полярность точек зрения, существующих на данный момент, следует отметить, что этот вопрос является актуальным и требующим дальнейшего углубленного изучения. В связи с этим, мы поставили своей целью провести сравнительный анализ интраоперационных энергетических, ультразвуковых и гидродинамических параметров, показателей остроты зрения и рефракционных данных в раннем послеоперационном периоде после ФЛАЭК и ФЭК для оценки скорости клинико-функциональной реабилитации пациентов при применении данных методов.
Материал и методы
В рамках данного проспективного исследования наблюдали 246 пациентов, прооперированных в период с января по октябрь 2018 г. Они были разделены на две группы: 1-ю группу (основную) составили 138 человек со средним возрастом 67,65±8,01 года (от 49 до 80 лет), которым выполняли ФЛАЭК, 2-ю группу (сравнения) — 108 пациентов со средним возрастом 72,27±11,85 года (от 40 до 79 лет), которым проводили традиционную ФЭК. Подвывих хрусталика I степени по данным ультразвуковой биомикроскопии диагностирован у 23 пациентов в 1-й группе и у 19 — во 2-й. Плотность катаракты по классификации LOCS III в 1-й группе в 92 (65,7%) случаях — II—III степени, в 46 (34,3%) случаях — IV степени; во 2-й группе в 72 (67,2%) случаях — II—III степени и в 66 (32,8%) наблюдениях — IV степени. Исследовали параметры факоэмульсификации, некорригированую (НКОЗ) и корригированную (КОЗ) остроту зрения, сферический и цилиндрический компоненты рефракции, пахиметрическую карту роговицы по данным оптической когерентной томографии (ОКТ) (OCT Visante, «Carl Zeiss», Германия). Критерием включения в исследование являлось отсутствие выраженной офтальмологической патологии сетчатки и зрительного нерва. Период наблюдения составил 1 мес после вмешательства.
Операции выполнены тремя опытными хирургами под местной анестезией с использованием фемтосекундной платформы LenSx («Alcon», США), обеспечивающей выполнение передней капсулотомии, фрагментации ядра хрусталика и роговичных разрезов, факоэмульсификатора Infinity («Alcon», США) для этапов эвакуации ядра хрусталика и кортикальных масс. Всем пациентам имплантировали ИОЛ МИОЛ-2 («Репер-НН», Россия). Технические параметры фемтоэтапа: общее время от 2 до 4 мин (в среднем 1 мин, 35 с), диаметр капсулорексиса 4,8— 5,2 мм на глубину 250—300 мкм, энергия импульса 4—5 мкДж, энергия фрагментации ядра 5—10 мкДж, энергия импульса для выполнения роговичных разрезов 4—5 мкДж. Размер основного разреза 2,2 мм, размер парацентезов 1,4 мм. Для фрагментации ядра применяли паттерн типа «паутина» — 4 цилиндрических и 3 радиальных реза [16]. После фемтоэтапа проводили стандартную факоэмульсификацию. Технические параметры факоэмульсификации выбирали в зависимости от плотности катаракты по шкале LOCS.
Статистический анализ результатов исследования выполняли с применением компьютерной программы Statistica 10. Использовали традиционные показатели описательной статистики — число наблюдений (n), среднее арифметическое (M), стандартное отклонение (SD). Переменные проверены на нормальность распределения по критерию Колмогорова—Смирнова. При сравнении средних и оценке достоверности различий для зависимых и независимых выборок использовали t-критерий Стьюдента. Различия между показателями выборок считали достоверными при уровне значимости меньше 0,05. Для корректного подсчета средней остроты зрения использовали геометрическое среднее (по LogMAR), в этом случае все показатели остроты зрения преобразовывались в LogMAR, затем обратно — в более привычную для российских исследователей десятичную систему (Decimal).
Результаты
Операция и послеоперационный период в исследуемых группах прошли без осложнений. Ультразвуковые и гидродинамические параметры факоэмульсификации в группах представлены в табл. 1, показатели 
Как видно из табл. 1, ультразвуковые и гидродинамические интраоперационные параметры в 1-й группе были ниже и статистически значимо отличались от данных 2-й группы: общее время ультразвука (р=0,04), время торсионного ультразвука (р=0,04), время действия аспирации (р=0,04). По другим параметрам этапа факоэмульсификации достоверных различий между группами не выявлено. При сравнении данных наблюдалась статистически значимая разница в показателях НКОЗ (р=0,01) и КОЗ (р=0,04) на день выписки (3—4-й день после операции) между группами: в 1-й группе НКОЗ и КОЗ увеличились на 0,54±0,10 и 0,39±0,18, во 2-й — на 0,43±0,12 и 0,30±0,20 соответственно. Однако к 1-му месяцу это различие нивелировалось (р=0,40) (см. табл. 2). Сферический и цилиндрический компоненты рефракции в обеих группах статистически значимо не различались в течение всего периода наблюдения, в то же время через 1 мес при сравнении данных выявлена тенденция к незначительному превалированию цилиндрического компонента рефракции в 1-й группе (р=0,06) (см. табл. 3). По данным ОКТ толщина роговицы в центре на 3—4-й день в 1-й группе статистически значимо (p=0,02) отличалась от таковой во 2-й группе с отсутствием данных различий через 1 мес после операции.
Обсуждение
На сегодняшний день важным моментом в хирургии катаракты, особенно с учетом выполнения операций в амбулаторных условиях и повышения хирургической активности, является необходимость минимизации травмы деликатных структур переднего отрезка глазного яблока, уменьшения вероятности и числа осложнений и получения высоких функциональных результатов в самые короткие сроки. В 2009 г. в США FDA одобрила основные этапы применения фемтосекундного лазера в хирургии катаракты с использованием установки LenSx 510 кГц («Alcon», США), такие как капсулорексис, факофрагментация, разрезы роговицы, в том числе дуговые. Таким образом, более 10 лет технология ФЛАЭК применяется во многих странах мира, а с помощью фемтосекундного лазера выполняется один из важных этапов в хирургии катаракты. Это несет реальный потенциал сделать операцию более щадящей и предсказуемой, снизив количество осложнений. Однако эти постулаты все еще требуют своего клинического обоснования и накопления убедительных данных относительно того, является ли ФЛАЭК столь же безопасной и может ли обеспечить существенно лучшие результаты, чем ФЭК.
По данным литературы, нежелательными осложнениями при выполнении фемтоэтапа ФЛАЭК являются потеря вакуума при докинге, субконъюнктивальные кровоизлияния, повышение уровня ВГД, интраоперационный миоз, наличие перемычек в сформированном капсулорексисе, незавершенность роговичных разрезов и др. [17—19]. Потеря вакуума, по данным авторов, встречается в 2% случаев и обусловлена конструкцией интерфейса лазера, обновление которого, как правило, нивелирует данную проблему [18]. Учитывая кратковременность повышения уровня ВГД при контакте интерфейса лазера с глазом и фрагментации ядра и его нормализацию после удаления интерфейса, значимого влияния на ход операции этот фактор не оказывает [17], однако в литературе описаны единичные случаи отслоек стекловидного тела, хориоидеи и сетчатки, а также острых ишемических нейропатий [19]. Имеются сообщения о связи интраоперационного миоза, встречающегося в 32% случаев, с высвобождением из структур глаза, подвергающегося воздействию фемтосекундного лазера, нежелательных цитокинов. Применение нестероидных противовоспалительных средств в комбинации с мидриатиками в предоперационной подготовке дает стойкий мидриаз и уменьшает риск возникновения миоза после фемтолазерного этапа. Совершенствование программного обеспечения фемтосекундного лазера значительно уменьшило частоту появления незавершенных капсулотомии и роговичных разрезов [18]. По данным литературы, освоив технологию ФЛАЭК, хирурги могут достичь наилучших результатов у пациентов.
В настоящей работе мы представили результаты собственных клинических исследований, что дает возможность получить ответы на ряд вышеобозначенных вопросов. Общее время ультразвука (р=0,04), время торсионного ультразвука (р=0,04), время действия аспирации (р=0,04) были статистически значимо меньше в 1-й группе (ФЛАЭК) по сравнению с аналогичными показателями во 2-й группе (ФЭК). Выявлены статистически значимые различия в раннем послеоперационном периоде (3—4-й день после операции) по центральной толщине роговицы (р=0,02), НКОЗ (р=0,01), КОЗ (р=0,04) с лучшими результатами в основной группе, что обусловило в итоге более быструю зрительную реабилитацию пациентов. К 1-му месяцу после операции различий в данных параметрах между группами не выявлено.
В сравнительном аспекте с данными литературы можно сообщить, что R. Ang и соавт. (2018), проводя многоплановые исследования в течение 1 года, в 282 случаях после ФЛАЭК и 420 случаях после ФЭК показали отсутствие статистически значимой разницы в показателях КОЗ и НКОЗ после операций [20]. В то же время авторы утверждают, что энергия факоэмульсификации, воспалительная реакция в передней камере и потеря эндотелиальных клеток роговицы были меньше в группе с фемтосекундным сопровождением. А. Day и соавт. (2016) провели 16 рандомизированных контролируемых исследований в Германии, Венгрии, Италии, Индии, Китае и Бразилии, в которые были включены 1638 глаз 1245 взрослых пациентов. Из-за низкой достоверности данных авторам не удалось доказать превосходство или равнозначность методов ФЛАЭК и ФЭК. Авторы заключили, что необходимы тщательно разработанные протоколы обследования пациентов со стандартизацией отчетности по исследуемым параметрам (осложнения, визуальные и рефракционные результаты), а также независимые клинические исследования, оценивающие безопасность и эффективность данных методов [21]. I. Conrad-Hengerer и соавт. (2013) показали, что потеря эндотелиальных клеток через 1 нед после операции была статистически значимо более выражена в группе ФЭК, при этом данные пахиметрии в сравниваемых группах значимо не различались [22]. K. Hatch и соавт. (2015), проанализировав 240 операций, показали, что ФЛАЭК значительно сокращает эффективное время факоэмульсификации, особенно в случае бурых катаракт [15]. X. Chen и соавт. (2013) на основе метаанализа рандомизированных контролируемых исследований выявили, что ФЛАЭК по сравнению с ФЭК значительно уменьшает энергию ультразвука и эффективное время факоэмульсификации [14]. По данным авторов, центральная толщина роговицы была ниже в 1-й день, а показатели КОЗ и НКОЗ статистически значимо выше в течение 1-й недели после ФЛАЭК, что согласуется с данными настоящего исследования.
В ранних исследованиях по результатам ФЭК было обнаружено, что ультразвук и избыточное движение жидкости в передней камере негативно влияют на структуры глаза [23], время работы ультразвука авторы увязывают с повышенной потерей эндотелиальных клеток [24]. К. Hayashi и соавт. (1996), исследовав несколько групп с различными гидродинамическими настройками, отметили, что при большом объеме инфузии жидкости наблюдается более выраженная потеря эндотелия [25]. По данным ультразвуковых и гидродинамических параметров, наши результаты согласуются с публикациями А. Yu и соавт. (2015), Х. Chen (2016) и соавт., О. Saeedi и соавт. (2018) и L. Bascaran и соавт. (2018) [26—29]. В то же время они противоречат данным, представленным в других работах [11, 21, 25, 30].
К. Reddy и соавт. (2013) — одни из немногих, кто, сравнивая данные ФЛАЭК и ФЭК, пришли к выводу, что существенных различий в среднем времени ультразвука между изучаемыми группами нет [9]. Следует, однако, подчеркнуть, что в этом исследовании принимали участие большое количество хирургов, а параметры факоэмульсификации, техника и опыт хирургов не контролировались. M. Popovic и соавт. [31] не обнаружили свидетельств снижения кумулятивной энергии ультразвука при ФЛАЭК. В то же время X. Chen и соавт. (2016), L. Bascaran и соавт. (2018) пришли к выводу, что потраченная кумулятивная энергия (СDE) в группе ФЛАЭК меньше в сравнении с таковой при ФЭК [27, 29].
T. Kohnen и M. Snajazi (2016), анализируя публикацию M. Popovic и соавт. [31], выразили озабоченность по поводу одного из основных результатов — более высокой частоты разрывов задней капсулы при использовании фемтосекундного лазера [32]. Авторы считают, что некоторые источники, включенные в публикацию, должны были быть представлены и интерпретированы иначе. В данный анализ не была включена статья M. Schargus и соавт. (2015), в которой указан случай разрыва задней капсулы в группе ФЭК, но не ФЛАЭК. Из исследования M. Chen и соавт. (2015) был исключен один хирург, имевший наибольшее количество осложнений в группе ФЭК, чего, по мнению авторов, делать не стоило. Также T. Kohnen и M. Snajazi считают, что из метаанализа стоило исключить статью S. Bali и соавт. (2012) ввиду того, что группа ФЭК не была включена в дизайн исследования изначально. Приняв во внимание все вышеперечисленное, можно считать, что частота разрывов при ФЛАЭК незначительно отличается от таковой при ФЭК и заключение метаанализа М. Popovic и соавторов, по мнению авторов, стоит пересмотреть.
Вышеприведенные данные еще раз подтверждают необходимость дальнейших исследований в этом направлении. Результаты настоящего исследования, где отмечена тенденция к уменьшению CDE при ФЛАЭК, согласуются с публикациями, в которых авторы сообщают, что ФЛАЭК обеспечивает значительное снижение CDE по сравнению с аналогичным показателем при ФЭК [24, 30, 33]. N. Yesilirmak и соавт. (2017) продемонстрировали, что CDE можно уменьшить, применяя специальную факоэмульсификационную платформу с активной жидкостной системой и торсионным ультразвуком [34]. Это, по нашему мнению, обусловлено возможностью предварительной фрагментации хрусталика и меньшей энергетической нагрузкой на роговицу во время второго этапа операции. В то же время ряд исследователей, проанализировав использование жидкостей во время операции, не обнаружили существенных различий между группами [9, 35].
По мере появления обновлений программного обеспечения и совершенствования лазерных систем становятся доступными различные паттерны фрагментации, что также может помочь в достижении более высокой оптимизации технологии ФЛАЭК. Следует подчеркнуть, что затраты ультразвука зависят не только от результатов классификации катаракты по плотности LOCS [36], но и от вида паттерна, применяемого для фрагментации хрусталика. В заключение хотелось бы отметить, что, по данным настоящего исследования, ФЛАЭК обеспечивает уменьшение энергии этапа факоэмульсификации по сравнению с таковой при ФЭК. Именно этим обусловлены, по нашему мнению, различие в показателях остроты зрения между группами и более быстрая зрительная реабилитация пациентов после ФЛАЭК. Однако в сравнении лазера и ультразвука финальная точка еще не поставлена, что требует дальнейших исследований.
Заключение
ФЛАЭК обеспечивает статистически значимое сокращение общего времени работы продольного (р=0,04) и торсионного (р=0,04) ультразвука, а также аспирации (р=0,04) на этапе эвакуации хрусталика по сравнению с аналогичными показателями при традиционной ФЭК. В раннем послеоперационном периоде центральная толщина роговицы была статистически значимо меньше (р=0,02), а показатели корригированной (р=0,01) и некорригированной (р=0,04) остроты зрения выше в группе ФЛАЭК. Через 1 мес после операции все исследуемые показатели в обеих группах статистически значимо не различались.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Б.М., Н.П.
Сбор и обработка материала: С.П., И.К., И.М.К., Д.К.
Статистическая обработка: И.К., С.П.
Написание текста: И.К.
Редактирование: Б.М.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Сведения об авторах
Малюгин Б.Э. — д-р мед. наук, профессор, врач хирург-офтальмолог высшей квалификационной категории, зам. генерального директора по научной работе; e-mail: malyugin@mntk.ru; https://orcid.org/0000-0001-5666-3493
Паштаев Н.П. — д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой офтальмологии и отоларингологии, врач хирург-офтальмолог высшей квалификационной категории, директор Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза»; e-mail: prmntk@chtts.ru; https://orcid.org/0000-0003-2324-8044
Куликов И.В. — аспирант; https://orcid.org/0000-0003-2499-4727
Пикусова С.М. — врач-ординатор; e-mail: svetwins@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-3999-1369
Крестова И.М. — врач-ординатор; e-mail: kamish.94@bk.ru
Крестов Д.С. — врач-ординатор; е-mail: krestov_d22@mail.ru
Автор, ответственный за переписку: Куликов Илья Викторович — е-mail: dockulikov@gmail.com; https://orcid.org/0000-0003-2499-4727