Предупреждение интраоперационного миоза в факохирургии c применением фемтосекундного лазера

Современный этап совершенствования методов хирургического лечения катаракты характеризуется прежде всего разработкой и внедрением в клиническую практику методов ультразвуковой факоэмульсификации в комбинации с фемтолазерной капсулотомией и предварительной фрагментацией ядра хрусталика (гибридная факоэмульсификация, факоэмульсификация с фемтолазерным сопровождением). Применение фемтосекундного лазера на ключевых этапах хирургического вмешательства обеспечивает его выполнение на качественно новом уровне, недостижимом при использовании только мануальных хирургических приемов [1—3].

В то же время применение фемтосекундного лазера требует несколько иных подходов как к подготовке пациента к операции, так и проведению самой факоэмульсификации катаракты [3—5]. Важной особенностью предоперационной подготовки больного является необходимость максимального ингибирования синтеза простагландинов, выброс которых происходит из ткани радужной оболочки при любом методе удаления катаракты, однако при гибридной (фемтолазерной) факоэмульсификации, по данным ряда исследователей, он существенно интенсивнее, что требует определенных профилактических мер для ингибирования нежелательных эффектов простагландинов: интраоперационного миоза, усиления воспалительной реакции, повышения риска послеоперационного отека макулы [6—8].

Основными мерами, способствующими предупреждению проблем, связанных с выбросом простагландинов, являются применение ингибиторов их синтеза, а также максимально возможное сокращение интервала между фемтолазерным этапом вмешательства и эмульсификацией сформированных фрагментов ядра. В специальных исследованиях получена положительная корреляция степени интраоперационного сужения зрачка с мощностью фемтосекундного лазера, продолжительностью фемтолазерного этапа вмешательства, возрастом пациента, расстоянием от края капсулотомии до края зрачка, которое для малотравматичной капсулотомии должно быть не менее 1 мм [7—9]. Традиционно для снижения интенсивности выброса простагландинов используют 3- или 4-кратные инстилляции ингибиторов синтеза простагландинов, таких как индометацин, диклофенак, кеторолак и другие, накануне и/или за несколько часов перед операцией [7, 10, 11]. Однако, как показывают наши многолетние клинические наблюдения, такого назначения ингибиторов синтеза простагландинов, включая использование наиболее современных препаратов [12—15], недостаточно для эффективного предупреждения интраоперационного миоза в ходе гибридной факоэмульсификации.

В связи с вышеизложенным целью настоящего исследования были разработка и клиническое исследование эффективных методов предупреждения интраоперационного миоза при гибридной (фемтолазерной) факоэмульсификации.

В открытое проспективное клиническое исследование были включены 300 последовательно прооперированных больных (300 глаз) с незрелой катарактой в возрасте от 60 до 69 лет. У всех пациентов были III степень плотности ядра хрусталика по общепринятой классификации Буратто, сохранная реакция зрачка на свет при биомикроскопии. Критериями исключения из исследования являлись вялая реакция зрачка на свет вследствие частичной возрастной атрофии стромы радужной оболочки, миопия или гиперметропия средней и высокой степени, псевдоэксфолиативный синдром, глаукома и другие заболевания глазного яблока и его придаточного аппарата, сахарный диабет, заболевания опорно-двигательного аппарата, наличие травм или офтальмохирургических вмешательств в анамнезе.

Все больные были разделены на три группы по 100 пациентов (100 глаз) в каждой. В 1-ю группу включили больных, которым за 3 дня до операции назначили инстилляции 0,1% раствора индометацина (Индоколлир, «Валеант», США) 3 раза в день и 3 раза за 2 ч до операции с интервалом 30 мин, 2-ю группу составили пациенты, которым за 3 дня до хирургического вмешательства назначили инстилляции 0,1% раствора индометацина 3 раза в день, 3 раза за 2 ч до операции с интервалом 30 мин и за 1 ч до операции соответственно фармакокинетике препарата, делали дополнительно внутримышечную инъекцию ингибитора синтеза простагландинов — диклофенака (Вольтарен, «Новартис», Швейцария). В 3-ю (контрольную) группу включали пациентов, которым только в день операции за 2 ч до хирургического вмешательства назначали инстилляции 0,1% раствора индометацина 3 раза с интервалом в 30 мин между закапываниями препарата.

В 1-й, 2-й и 3-й группах пациентов были сформированы подгруппы, А и Б. В подгруппе, А каждой из групп интервал между фемтолазерным этапом и эмульсификацией сформированных фрагментов ядра не превышал 15 мин (от 6 до 14 мин), в среднем 9,9±1,3 в подгруппе 1А; 9,6±1,3 в подгруппе 2А; 9,5±1,2 в подгруппе 3А (р>0,05). Интервал между этапами измеряли с точностью до 1 мин.

Подгруппу Б каждой из групп составили пациенты, у которых интервал между фемтолазерным этапом и эмульсификацией фрагментов ядра составлял от 15 до 24 мин, в среднем 19,2±2,1 в подгруппе 1Б; 18,6±2,0 в подгруппе 2Б; 19,0±2,1 в подгруппе 3Б (р>0,05). В 1-й группе 73 пациента (73 глаза) составили подгруппу, А и 27 больных (27 глаз) — подгруппу Б, во 2-й группе соответственно 75 и 25, в 3-й группе соответственно 78 пациентов (78 глаз) и 22 пациента (22 глаза). Все группы не имели существенных различий (р>0,05) по гендерному признаку.

Во всех группах для достижения максимального мидриаза использовали препарат Мидримакс («Сентисс», Индия), воздействующий как на сфинктер, так и на дилятатор зрачка, который инстиллировали троекратно с интервалом в 15 мин за 1 ч до операции. Уровень вакуума при докинге интерфейса фемтосекундного лазера VICTUS (Technolas Perfect Vision, Германия) во всех случаях был одинаковым. Диаметр зрачка оценивали с помощью окуляра с микрометром с точностью до 0,1 мм до начала фемтолазерного этапа операции и перед вскрытием передней камеры на 2-м этапе хирургического вмешательства. Полученные данные обрабатывали параметрическими (критерий Стьюдента) и непараметрическими (критерий Манна—Уитни) методами статистического анализа.

Исходный диаметр зрачка в начале хирургического вмешательства, т. е. перед фемтолазерным этапом, был практически одинаковым и составил в среднем в 1-й группе 7,71±0,81 мм (от 7,2 до 8,4 мм), во 2-й — 7,65±0,77 мм (от 7,3 до 8,3 мм), в 3-й — 7,69±0,89 мм (от 7,1 до 8,4 мм).

При соблюдении интервала между фемтолазерным этапом и эмульсификацией фрагментов ядра менее 15 мин (подгруппы 1А, 2А, 3А) в подгруппе, А 1-й группы (инстилляции 0,1% раствора индометацина в течение 3 дней и троекратно перед операцией) после применения фемтосекундного лазера для кругового капсулорексиса и предварительной фрагментации ядра диаметр зрачка уменьшился в среднем на 0,68±0,27 мм и составлял 7,03±0,93 мм (от 4,8 до 8,0 мм). В подгруппе, А 2-й группы (инстилляции 0,1% раствора индометацина в течение 3 дней и троекратно перед операцией, и внутримышечная инъекция вольтарена за 1 ч до операции) после фемтолазерного этапа хирургического вмешательства сужение зрачка было несколько менее выраженным по сравнению с аналогичным показателем в 1-й группе — в среднем на 0,63±0,25 мм (р>0,05), а средний диаметр зрачка составлял 7,02±0,91 мм (от 5,1 до 7,8 мм). В подгруппе, А 3-й группы (инстилляции 0,1% раствора индометацина троекратно перед операцией) после применения фемтосекундного лазера отмечено существенное (р<0,05) по сравнению с аналогичным показателем в 1-й и 2-й группах пациентов уменьшение диаметра зрачка — в среднем на 0,93±0,39 мм (р<0,05), диаметр которого после фемтолазерного этапа составлял 6,76±1,08 мм (от 4,2 до 7,5 мм).

Помимо среднего уменьшения диаметра зрачка, выявлены существенные различия в частоте его выраженного (более чем на 2 мм) интраоперационного сужения в исследованных группах больных. Выраженное сужение зрачка после фемтолазерного этапа было значительно реже при использовании разработанных методов применения ингибиторов синтеза простагландинов и отмечено в 6 (8,2%) случаях в подгруппе, А 1-й группы больных, в 5 (6,7%) случаях в подгруппе, А 2-й группы, что не имеет существенных отличий (р>0,05) от стандартной торсионной факоэмульсификации (6,3%). В то же время при инстилляциях препарата 3 раза только за 2 ч до операции с интервалом 30 мин выраженное сужение зрачка выявлено в 11 (14,1%) случаях в подгруппе, А 3-й группы пациентов (р<0,05).

Несмотря на отсутствие значимых (р>0,05) различий между средним сужением зрачка в 1А и 2А подгруппах, отмечается тенденция к более стойкому сохранению требуемого мидриаза у пациентов, получавших комбинированное (местное и внутримышечное) применение ингибиторов синтеза простагландинов с одновременным потенцированием аналгезирующих препаратов, что является определенным преимуществом комбинированного использования ингибиторов синтеза простагландинов. Помимо этого, необходимо учитывать и возможное положительное влияние более интенсивного (в том числе системного) применения ингибиторов синтеза простагландинов на состояние макулярной зоны сетчатки в послеоперационном периоде, что требует дополнительных специальных исследований.

Вторым важным фактором, влияющим на интраоперационное сужение зрачка, является временной интервал между фемтолазерным этапом операции и эмульсификацией фрагментов ядра. Подгруппу Б каждой из групп составили пациенты, у которых интервал между фемтолазерным этапом и эмульсификацией фрагментов был в среднем в 2 раза больше по сравнению с подгруппой, А каждой из групп и составлял в среднем 18,9±2,1 мин (от 15 до 24 мин).

В подгруппе 1Б у пациентов диаметр зрачка после фемтолазерного этапа вмешательства уменьшился в среднем на 2,07±0,87 мм и составил 5,64±0,96 мм (от 3,9 до 6,9 мм), в подгруппе 2Б — на 2,03±0,81 мм и составил 5,62±0,89 мм (от 4,2 до 6,7 мм) и в подгруппе 3Б — на 3,23±0,97 мм и составил 4,46±0,93 мм (от 3,3 до 5,1 мм). Степень сужения зрачка в случаях двукратного увеличения интервала между фемтолазерным этапом и эмульсификацией ядра была в среднем в 3 раза больше при использовании разработанных методов применения ингибиторов синтеза простагландинов (1-я и 2-я группы) и в среднем в 3,5 раза больше при использовании традиционного метода (3-я группа) по сравнению с временны́м интервалом между фемтолазерным этапом и вскрытием передней камеры продолжительностью менее 15 мин (подгруппы, А каждой из групп).

Выраженное (более чем на 2 мм) сужение зрачка после фемтолазерного этапа отмечено в 15 (55,6%) случаях в подгруппе 1Б больных, в 13 (48,2%) — в подгруппе 2Б и в 18 (81,8%) — в подгруппе 3Б пациентов, что подтверждает значимость соблюдения временно́го интервала между фемтолазерным этапом и эмульсификацией сформированных фрагментов и эффективность предложенных методов применения ингибиторов синтеза простагландинов.

Результаты клинического исследования показали эффективность предложенных методов применения ингибиторов синтеза простагландинов. Трехкратные инстилляции препаратов данной группы непосредственно перед операцией, вполне достаточные, по данным большинства хирургов, при современной мануальной ультразвуковой факоэмульсификации не обеспечивают требуемого мидриаза в ходе гибридной (фемтолазерной) факоэмульсификации, когда требуется более интенсивное и продолжительное использование ингибиторов синтеза простагландинов. Кроме того, степень влияния фемтосекундного лазера на радужную оболочку и выраженность интраоперационного миоза зависят также и от соблюдения расстояния между лазерным капсулорексисом и краем зрачка, которое должно быть не менее 1 мм, что отмечается и в других исследованиях [3, 9]. Несоблюдение этого может не только провоцировать интраоперационный миоз, но и отрицательно влиять на состояние макулярной зоны сетчатки вследствие интенсивного выброса простагландинов.

1. Результаты клинического исследования показали высокую эффективность предложенных методов профилактики интраоперационного миоза в ходе гибридной (фемтолазерной) факоэмульсификации.

2. Важным фактором предупреждения интраоперационного миоза в ходе гибридной факоэмульсификации является соблюдение временно́го интервала между фемтолазерным этапом и эмульсификацией фрагментов ядра, который не должен превышать 15 мин.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Ю.Ю., Г. В., С.Ю.

Сбор и обработка материала: К.А., А.В., Н.Ш., Е.Р., Т.Ш., Ф.Д., М.Х.

Статистическая обработка: С.Ю., К.А., Е.Р.

Написание текста: М.И., К.А., А.В.

Редактирование: Ю.Ю., Г. В., М.И.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Юсеф Ю.Н. — д-р мед. наук, зав. отделом новых методов лечения в офтальмологии; е-mail: 9695949@bk.ru; https://orcid.org/0000-0003-4043-456

Воронин Г.В. — д-р мед. наук, врио директора ФГБНУ НИИ ГБ, профессор кафедры глазных болезней ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»; е-mail: gr32@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-5769-6593

Юсеф С.Н. — канд. мед. наук, вед. науч. сотрудник отдела новых методов лечения в офтальмологии; е-mail: 2280073@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-0486-7819

Аветисов К.С. — канд. мед. наук, ст. науч. сотрудник отдела новых методов лечения в офтальмологии; е-mail: avetisov.k.s@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-9195-8908

Введенский А.С. — д-р мед. наук, ст. науч. сотрудник отдела новых методов лечения в офтальмологии; е-mail: vvandrew@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-8134-8089

Иванов М.Н. — д-р мед. наук, ученый секретарь ФГБНУ НИИ ГБ; е-mail: info@mnoo.org; https://orcid.org/0000-0002-2001-9310

Школяренко Н.Ю. — канд. мед. наук, ст. науч. сотрудник отдела новых методов лечения в офтальмологии; е-mail: xboctoba@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-4899-174X

Альхумиди К. — канд. мед. наук, науч. сотр. отдела современных методов лечения в офтальмологии; е-mail: alhumidi.k.m@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-8417-7417

Резникова Е.В. — канд. мед. наук, науч. сотр. отдела современных методов лечения в офтальмологии; е-mail: k-19741@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-2336-1867

Шарнина Т.В. — мл. научн. сотрудник отдела новых методов лечения в офтальмологии; e-mail: tsharnina@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-5333-2293

Дудиева Ф.К. — мл. науч. сотрудник отдела современных методов лечения в офтальмологии; е-mail: fatimadud@gmail.ru; https://orcid.org/0000-0003-1117-3233

Хасянова М.В. — канд. мед. наук, науч. сотр. отдела современных методов лечения в офтальмологии; е-mail: mayya_khasyanova@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-3784-4242

Рыжкова E.Г. — науч. сотрудник отдела современных методов лечения в офтальмологии; е-mail: eva.ryzhkova@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-6396-1752

Автор, ответственный за переписку: Введенский Андрей Станиславович — e-mail: vvandrew@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-8134-8089