Результаты нейропротекторной терапии при первичной открытоугольной глаукоме

Наиболее распространенной формой глаукомы является первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ). Это заболевание входит в список важных медико-социальных проблем в системе здравоохранения как одна из основных причин необратимой слепоты. ПОУГ имеет хроническое течение и требует пожизненной терапии: могут применяться различные комбинации гипотензивных препаратов и монотерапия, лазерные, хирургические вмешательства, а также дополнительная терапия антиоксидантами, пептидами и т. д., в том числе препаратом «Ретиналамин», направленная на максимальное сохранение качества зрения [1].

Проведено немало исследований по изучению эффективности применения различных препаратов в нейропротекторной терапии пациентов с глаукомой [2—5]. Интересным представляется выявление корреляции между различными видами нейропротекторного лечения и улучшением показателей органа зрения.

Цель настоящего исследования — оценить корреляцию между изменениями функциональных показателей зрения и терапией препаратом «Ретиналамин», а также отследить динамику показателей зрительных функций у пациентов с разной нейропротекторной терапией.

Многоцентровое простое рандомизированное проспективное параллельное контролируемое исследование проводили с июня 2017 по март 2018 г. на базе нескольких исследовательских центров Оренбурга, Минеральных Вод и Ставрополя. Работа одобрена локальным этическим комитетом при ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» (протокол № 174 от 16.06.17).

В исследование включены 146 пациентов (291 глаз) в возрасте от 40 до 85 лет с установленным диагнозом ПОУГ, без аллергических реакций на препарат, которые подписали информированное согласие. Пациенты, соответствующие критериям отбора и включения и не имеющие критериев невключения, случайным образом были разделены на две группы (основную и контрольную группы) в условиях рандомизации 2:1. Способ рандомизации: он-лайн генератор случайных чисел — http://случайное число. рф (по тройкам пациентов: 1 и 3 — основная, 2 — контрольная). Пациенты основной группы получали внутримышечные инъекции Ретиналамина № 10 (однократный курс) на фоне традиционного нейропротекторного лечения (антиоксиданты, витамины, сосудорасширяющие препараты, ангиопротекторы). Пациенты контрольной группы получали только традиционную нейропротекторную терапию.

Из исследования исключали пациентов с другими формами глаукомы и без компенсации, незрелой и зрелой катарактой, диабетической ретинопатией, возрастной макулярной дистрофией, онкологическими заболеваниями, острыми заболеваниями центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, психическими расстройствами, аллергическими реакциями на препарат и женщин в период беременности и лактации.

Пациентам для стабилизации уровня внутриглазного давления (ВГД) назначали гипотензивные препараты. Сразу после компенсации ВГД включали в исследование с назначением нейропротекторной терапии в зависимости от рандомизации. Начальный уровень ВГД фиксировали для дальнейшей интерпретации ответа на нейропротекторное лечение.

Пациентам проводили комплексное обследование, которое повторялось на каждом из трех визитов (первичный осмотр, через 1 и 3 мес) и включало сбор анамнеза, визометрию, тонометрию по Маклакову, офтальмоскопию, определение полей зрения по Ферстеру на белый стимул, фотостресс-тест по методу В.И. Товкача, определение контрастной чувствительности (КЧ) по способу, предложенному группой авторов: Т.А. Бирич, Ю.Г. Федоровым, А.Ю. Чекиной, В.В. Моторным [6].

Статистический анализ и оценку полученных результатов проводили с помощью программы Statistica 10.0 и Microsoft Exсel 2010. Для характеристики рядов данных рассчитывали средние значения и стандартное отклонение. Поскольку данные имеют ненормальное распределение и выборки зависимые (внутри каждой группы сравниваем первый и второй визит, первый и третий визит), при расчетах использовали двухвыборочный критерий Уилкоксона (Wilcoxon rank-sum test). При оценке различий показателей основной и контрольной групп по подгруппам применяли t-критерий Стьюдента. Для выявления корреляции между изучаемыми параметрами и применением исследуемого препарата проведен корреляционный анализ по Спирмену.

Средний возраст пациентов составил 63,1±9,2 года. В итоге рандомизации получены две группы: основная (с применением Ретиналамина) — 96 человек (191 глаз, 65,6%) и контрольная — 50 человек (100 глаз, 34,4%). Каждая группа разделена на 6 подгрупп (табл. 1)

Аналогичные подгруппы основной и контрольной групп по остроте зрения были сопоставимы (т.е. разница между показателем внутри подгрупп статистически не значима, p>0,05 по Стьюденту).

В подгруппе I A стадии ПОУГ основной группы ко 2-му визиту выявлены статистически значимое расширение полей зрения по меридианам — верхнему, верхне- и нижневисочному, нижненосовому и суммарного поля зрения, улучшение остроты зрения без коррекции, КЧ и снижение времени на восстановление после засвета (фотостресс-тест) (табл. 2).

В подгруппе I A стадии контрольной группы ко 2-му и 3-му визитам выявлено статистически значимое расширение суммарного поля зрения и по меридианам — верхнему, нижнему, верхне- и нижневисочному. При этом время фотостресс-теста статистически значимо увеличилось, а данные КЧ незначимо снизились (табл. 3).

В подгруппах I В и С основной группы ко 2-му визиту статистически значимо изменились только 3 параметра: расширилось поле зрения сверху с виска (z=2,25, p=0,024391) и увеличилось суммарное поле зрения (z=2,04, p=0,041328), улучшилась острота зрения без коррекции (z=2,37, p=0,017961). К 3-му визиту значимо изменились 5 параметров: расширились поля зрения сверху (z=1,99, p=0,046854) и сверху с виска (z=2,80, p=0,005062), увеличилось суммарное поле зрения (z=2,07, p=0,038167), улучшились КЧ (z=2,52, p=0,011719) и острота зрения без коррекции (z=2,37, p=0,017961). Остальные параметры улучшились, но изменения оказались статистически незначимы.

В подгуппах I В и С контрольной группы ко 2-му визиту поля зрения изменились незначимо (p>0,05): слегка расширились по верхневисочному, верхнему, верхне- и нижненосовому, носовому меридианам и сузились по височному, нижневисочному и нижнему меридианам. Показатели К.Ч., фотостресс-теста и острота зрения не изменились. К 3-му визиту по сравнению с 1-м визитом статистически значимо снизился уровень ВГД (z=2,25, p=0,024391) и расширилось поле зрения в верхнем меридиане (z=2,02, p=0,043115); поля зрения изменились незначимо (p>0,05), КЧ и острота зрения не изменились, время фотостресс-теста у 41,7% пациентов снизилось незначимо (z=0,36, p=0,722283), в 33,3% случаев увеличилось и в 25% не изменилось.

Выраженные изменения получены в подгруппе II A стадии ПОУГ основной группы. Так, ко 2-му визиту выявлено статистически значимое расширение полей зрения по следующим меридианам: с носовой стороны, сверху и снизу с носа, сверху и снизу (табл. 4).

В подгруппе II A стадии контрольной группы к 3-му визиту выявлено статистически значимое расширение суммарного поля зрения и по меридианам: верхнему и верхневисочному. Время фотостресс-теста статистически не значимо (p>0,05) снизилось с 25,1±5,85 до 24,4±5,69 с на 2-м визите и до 21,8±5,88 с — на 3-м. КЧ и острота зрения не изменились за весь период наблюдения.

В подгруппе II B и C стадий основной группы ко 2-му визиту статистически значимо расширились поля с носового меридиана (z=2,52, p=0,011719) и снизилось время фотостресс-теста (z=2,50, p=0,012454). Остальные параметры имели тенденцию к улучшению (p>0,05). К 3-му визиту статистически значимо расширились поля с носового меридиана (z=2,52, p=0,011719), снизилось время фотостресс-теста (z=2,57, p=0,010058) и повысилась на одну строку острота зрения без коррекции (z=2,02, p=0,043115).

В подгруппе II B и C стадий контрольной группы параметры оставались стабильными, без статистически значимых изменений, кроме расширения поля зрения сверху с носа (z=2,55, p=0,010863) и суммарного поля зрения (z=2,58, p=0,009926).

В подгруппах III стадии ПОУГ (А, В и С) изменения некоторых параметров отмечены только в основной группе (p<0,05). Показатель К.Ч. повысился ко 2-му визиту на 0,6 и 1,2 балла (в подгруппе III A z=2,20, p=0,027709 и подгруппе III B и C основной группы z=2,37, p=0,017961 соответственно) и сохранялся неизменным к 3-му визиту.

В результате проведения корреляционного анализа по Спирмену выявлено наличие корреляции между некоторыми изучаемыми параметрами и применением/неприменением исследуемого препарата.

Прием Ретиналамина прямо коррелирует с улучшением остроты зрения у пациентов с I стадией ПОУГ (I A — r=0,19, p=0,04189 — слабая положительная с низкой статистической значимостью связь; I B/C — r=0,33, p=0,08980 — умеренная положительная статистически незначимая связь).

Применение Ретиналамина имеет умеренную обратную с высокой статистической значимостью корреляцию с показателями фотостресс-теста через 1 мес у пациентов с глаукомой I A стадии (r=0,48, p=0,0000000375), через 3 мес — у пациентов с глаукомой I A (r=0,62, p=0,0000000000006) и II A (r=0,38, p=0,00066) стадиями, т. е. при использовании препарата у пациентов данной группы время восстановления зрения после засвета уменьшается.

В группе пациентов II В и С стадий ПОУГ выявлена умеренная обратная корреляция времени фотостресс-теста с применением Ретиналамина, но низкая статистическая значимость связи (через 1 мес r=0,37, p=0,02658; через 3 мес r=0,40, p=0,01762).

Через 3 мес показатель КЧ умеренно (при всех стадиях ПОУГ, кроме III B, C) и сильно (при III B, C ПОУГ) прямо коррелирует с терапией Ретиналамином (табл. 5).

Анализ данных исследования показал положительное влияние нейропротекторного лечения при глаукоме. Наиболее выраженное улучшение состояния получено у пациентов, которые применяли исследуемый препарат (основная группа).

Препарат «Ретиналамин» (Россия) оказывает пролонгированное нейропротекторное действие при ПОУГ. Наиболее эффективно применение данного препарата при II A и I A стадиях глаукомного процесса.

У пациентов в подгруппах I стадии ПОУГ применение Ретиналамина к завершению исследования расширяет поля зрения (p<0,05), улучшает остроту зрения без коррекции (А — p=0,000004; B и C — p=0,017961), контрастную чувствительность (А — p=0,00000005; B и C — p=0,011719), при ПОУГ I, А стадии дополнительно снижает время при фотостресс-тесте (p=0,00000004).

У исследуемых основной группы ПОУГ II A стадии получены улучшение показателей суммарного поля зрения (p<0,0001), контрастной чувствительности (2-й визит p=0,020796; 3-й визит p=0,000007) и снижение времени фотостресс-теста (2-й визит p=0,005004; 3-й визит p=0,00000002).

В основной группе обследованных с ПОУГ II B и C стадий расширились поля с носового меридиана (p=0,011719) и снизилось время фотостресс-теста (2-й визит p=0,012454; 3-й визит p=0,010058).

У обследованных в основной группе ПОУГ III независимо от стадии показатель контрастной чувствительности увеличился (p<0,03).

Препарат ускоряет процесс восстановления светочувствительности сетчатки, что подтверждается ростом показателя контрастной чувствительности на фоне его применения и уменьшением времени восстановления зрения после засвета (фотостресс-тест).

Выявлены прямая корреляция применения Ретиналамина с параметрами остроты зрения без коррекции, контрастной чувствительности и обратная — с временем фотостресс-теста, т. е. параметры улучшаются при приеме препарата и ухудшаются/не изменяются при его отсутствии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.А., Ю.Б., И.М.

Сбор и обработка материала: З.А., Ю.Б., И.М., Н.Ч.

Статистическая обработка: В.С.

Написание текста: Ю.Б.

Редактирование: А.А., Ю.Б., И.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Барбос Юлиана Александровна — заочный аспирант кафедры офтальмологии с курсом дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО СтГМУ, врач офтальмологического отделения ГБУЗ СК СККБ

e-mail: juliana_alex-na@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-4130-6132