Труфанов С.В.

Учреждение Российской академии медицинских наук "НИИ глазных болезней РАМН", Москва

Саловарова Е.П.

ФГБНУ «НИИ глазных болезней», ул. Россолимо, 11, А, Б, Москва, 119021, Российская Федерация

Текеева Л.Ю.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней», ул. Россолимо, 11, А, Б, Москва, 119021, Российская Федерация

Дегенерации роговицы

Журнал: Вестник офтальмологии. 2018;134(5): 282-288

Просмотров : 14

Загрузок : 2

Как цитировать

Труфанов С. В., Саловарова Е. П., Текеева Л. Ю. Дегенерации роговицы. Вестник офтальмологии. 2018;134(5):282-288. https://doi.org/10.17116/oftalma2018134051282

Авторы:

Труфанов С.В.

Учреждение Российской академии медицинских наук "НИИ глазных болезней РАМН", Москва

Все авторы (3)

Дегенерации роговицы

Дегенерация — это процесс изменения клеток, отдельных их частей или межклеточного вещества, возникающий вследствие внешних воздействий в течение жизни организма, в результате которого происходит постепенное нарушение нормального состояния ткани или органа с возможной потерей его функциональной активности. Дегенерации роговицы могут быть результатом физиологических изменений на фоне старения, связаны с определенным системным заболеванием, местным воспалительным процессом или быть следствием хронического токсического воздействия вредных факторов окружающей среды на глаз, например ультрафиолетового (УФ) излучения. В редких случаях причиной дегенерации может быть генетическая предрасположенность. Поскольку некоторые дегенерации роговицы ассоциируются с системными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит, болезнь Крона, следует внимательно собирать анамнез заболевания. Изменения, вызванные хроническим воспалением, возрастом или системным заболеванием, приводят к отложению депозитов, истончению или васкуляризации ткани роговицы. Дегенерации роговицы характеризуются поздним началом, преимущественно односторонним вовлечением при местном поражении и двусторонним, хотя и асимметричным, при системных нарушениях или инволюционных процессах. Обычно дегенеративные изменения располагаются ближе к периферии роговицы.

Дегенеративные заболевания роговой оболочки глаза могут быть классифицированы по глубине поражения роговицы, по степени удаленности от оптического центра, как инволюционные и неинволюционные. Кроме того, различают формы с периферическим истончением роговицы и с отложением веществ. Процессы истончения в основном неизвестной этиологии, даже при выявлении некоторых сопутствующих заболеваний. Как правило, при дегенерациях, характеризующихся отложением веществ, можно определить местные или системные причины вовлечения роговицы [1].

Возрастные дегенерации роговицы

В результате старения роговица постепенно становится более плоской по вертикальному меридиану, тоньше, незначительно снижается ее прозрачность и увеличивается коэффициент преломления. Десцеметова мембрана становится толще, изменяясь приблизительно с 3 мкм при рождении до 10 мкм у взрослых. На ней иногда могут выявляться периферические гутты, известные как тельца Хазала—Генле. В первые 50 лет жизни число эндотелиальных клеток уменьшается в норме приблизительно на 100 000, примерно с 4000 кл/мм2 при рождении до 2500—3000 кл/мм2 у пожилых людей. Средняя скорость снижения плотности эндотелиальных клеток на протяжении всей взрослой жизни составляет около 0,6% в год.

Возрастные дегенерации роговицы достаточно часто встречаются у пожилых людей. Они проявляются либо как патологическое истончение роговицы, либо как отложения различных веществ и, как правило, не требуют лечения, поскольку могут привести к нарушению зрения только в единичных случаях [2].

Роговичная старческая дуга (arcus senilis) является наиболее частой дегенерацией роговицы у пожилых. У мужчин может появляться уже после 40 лет, у женщин примерно на 10 лет позже. Выявляется у 90% людей после 80-летнего возраста. Это двусторонний, но часто асимметричный процесс. Асимметрия особо выражена при неравномерном поражении сонных артерий (меньше на стороне поражения) и хронической гипотонии глазного яблока (больше на стороне поражения). Клинически представляет собой круговую полосу экстрацеллюлярного отложения липопротеидов с четкой внешней границей, отделенной от лимба прозрачной роговицей. Внутренняя граница аrcus senilis обычно выглядит размытой. Центральные отделы роговицы всегда остаются прозрачными. Отложение липидов низкой плотности начинается сверху и снизу на периферии с вовлечением глубоких стромальных слоев в непосредственной близости от десцеметовой мембраны и распространяется до суббоуменовых поверхностных слоев и по окружности. Липиды попадают в роговицу из лимбальных капилляров, но их проникновение в парацентральные отделы роговицы ограничено высокой массой молекул. Помимо старения, липидная дуга может быть выявлена у молодых мужчин с гиперхолестеринемией и гипертриглицеридемией (аrcus juvenilis). Так как подобные изменения считаются признаком сердечно-сосудистых заболеваний, при выявлении их в молодом возрасте необходимо тщательное обследование под контролем терапевта [2, 3]. Кроме того, похожие липидные изменения по периферии роговицы характерны для бескристаллической формы дистрофии Шнайдера [4].

Лимбальные полосы Фогта представлены беловатыми линиями полулунной формы у лимба, которые развиваются в межпальпебральной щели, чаще с носовой стороны (рис. 1).

Рис. 1. Лимбальные полосы Фогта.
Лимбальные полосы характеризую тся некоторым истончением стромы, что часто ассоциируется с субэпителиальными отложениями кальция. Это распространенное дегенеративное изменение роговицы присутствует у 100% обследуемых после 80 лет [2, 5]. Описано два типа пояса Фогта: I тип отделен от лимба прозрачной зоной, включает в себя отложения кальция и является ранней формой лентовидной кератопатии; II тип не имеет прозрачной области, состоит из небольших депозитов, расположенных в виде тонких линий (чаще назально), и представляет собой гиалиновую дегенерацию с гиперэластозом на периферии мембраны Боумена [5].

Крокодиловая шагрень встречается, как правило, в передних слоях стромы у боуменовой мембраны, но в некоторых случаях могут вовлекаться задние слои, прилежащие к десцеметовой оболочке. Дегенерация клинически представлена мозаичными многоугольными неинтенсивными помутнениями, разделенными четкими линиями, которые напоминают кожу крокодила [6]. Поражение возникает в пожилом возрасте. Считается, что такие клинические проявления могут быть связаны с определенной аномальной ориентацией стромальных волокон. При электронной микроскопии определяется наличие вакуолей всей стромы роговицы, в некоторых из которых содержится электронно-плотный материал. Крокодиловая дегенерация роговицы встречается не часто, может быть незначительно выражена и выявляться случайно во время обычного осмотра с помощью щелевой лампы. Практически не влияет на остроту зрения, только в отдельных случаях при заднем расположении. [7]. Семейная форма крокодиловой шагрени встречается при доминантной форме ювенильной и Х-сцепленной мегалокорнеа. Центральная облаковидная дистрофия Франко выглядит похоже и, вероятно, является не дистрофией, а крокодиловой шагренью [8].

Периферические гутты роговицы. Возрастные изменения роговичного эндотелия, как упоминалось выше, связаны прежде всего с прогрессирующей потерей клеток и уменьшением их плотности [9]. Периферические гутты также известны как тельца Хазала—Генле, представляют собой локальные отложения аномального коллагена, секретируемого возрастными эндотелиальными клетками. Они формируют наросты-наложения на роговичном эндотелии, которые преимущественно локализуются на средней периферии. Состояние отличается от эндотелиальной дистрофии Фукса, которая начинается в центре (cornea guttata) и распространяется к периферии, вызывая при прогрессировании хронический отек роговицы [10]. Количество и распространение периферических гутт ограничено, поэтому на эндотелиальную плотность и функцию клеток они не влияют [2].

Дегенерации с истончением роговицы

Краевая дегенерация Терьена (КДТ) — это редкое, медленно прогрессирующее, безболезненное невоспалительное периферическое истончение роговицы неясной этиологии, описанное Терьеном в 1900 г. Состояние наиболее часто наблюдается у мужчин старше 40 лет. На ранних этапах развития КДТ представлена небольшими желтовато-белыми субэпителиальными или передними стромальными помутнениями, состоящими из липидов, отделенными от лимба участком прозрачной роговицы, и незначительной поверхностной васкуляризацией (рис. 2).

Рис. 2. Краевая дегенерация Терьена.
Постепенно строма на периферии истончается, но эпителий остается интактным, что характерно для данной дегенерации. Дегенеративные процессы, как правило, начинаясь в верхненосовом квадранте, распространяются по периферии окружности роговицы. Край истончения, расположенный ближе к центру роговицы, более крутой, чем лимбальный. Сосуды прорастают к центральной границе истончения в виде паннуса, где нередко возникают отложения липидов. Поражение часто двустороннее и асимметричное. Перфорация роговицы встречается редко, может возникнуть спонтанно или вторично при травме [11].

В некоторых случаях была выявлена взаимосвязь с аутоиммунными нарушениями, поэтому в основе патогенеза предполагается аутоиммунный механизм. Также отмечена ассоциация с хроническим воспалительным состоянием кожи, известным как эритема diutinum elevatum [12].

Болезнь протекает бессимптомно до тех пор, пока развившийся неправильный или косой астигматизм не начинает снижать остроту зрения [13]. В некоторых случаях по данным конфокальной микроскопии выявляются признаки незначительной воспалительной реакции, которая чувствительна к местному лечению стероидами [14]. Патогистологические исследования свидетельствуют о повышенной активности лизосом наряду с отсутствием боуменовой мембраны в местах истончения [13]. Дифференциальный диагноз следует проводить с периферическим роговичным лизисом, язвой Мурена, пеллюцидной краевой дегенерацией, истончением на фоне локального высыхания (dellen). В редких случаях воспалительные поражения периферии роговицы, напоминающие дегенерацию Терьена, были отмечены у детей и молодых пациентов, иногда во взаимосвязи со склеритами и эписклеритами [14, 15].

Лечение состоит из оптической коррекции нерегулярного астигматизма. В развитых формах рекомендованы контактные линзы. В случаях перфорации или выраженных истончений методом выбора является периферическая послойная кератопластика [16].

Дегенерации роговицы с отложением веществ

Узелковая дегенерация Зальцмана. В 1925 г. Зальц-ман описал это невоспалительное, медленно прогрессирующее заболевание, характеризующееся наличием единичных или множественных беловато-серых суб-эпителиальных узелков в роговице, и связал его с кератоконъюнктивитом. На сегодняшний день этиопатогенез дегенерации остается неизвестным, предполагается взаимосвязь с хроническим воспалением передней поверхности глаза и хронической травмой — длительное ношение контактных линз, рецидивирующие эрозии, а также химические и термические травмы [17]. Дегенерация может возникать через несколько лет или десятилетий после длительно протекавшего интерстициального или фликтенулезного кератита. Сообщалось о проявлении узелковой дегенерации Зальцмана у пациентов с болезнью Крона. Соответственно, была выдвинута гипотеза об ассоциации с системными заболеваниями [18]. Однако в большинстве случаев сопутствующая патология роговицы не определяется и поражение в таком случае является идиопатическим. Считается, что дегенерация чаще встречается у женщин среднего возраста. Примерно в 60% наблюдений она двусторонняя.

В ряде случаев заболевание протекает бессимптомно. Могут отмечаться нарушение остроты зрения и светобоязнь. Дискомфорт при этом часто обусловлен сухостью и ощущением инородного тела. При тяжелых формах с выраженным проминированием узелков случаются повреждения эпителия с болевым синдромом — рецидивирующие эрозии. Снижение остроты зрения происходит из-за прогрессирования астигматизма, причиной которого являются узелки [19].

Типичными клиническими признаками, выявляемыми под щелевой лампой, считаются одиночные либо множественные серовато-белые узелки, возвышающиеся над поверхностью роговицы и расположенные на ее средней периферии. Иногда узелки могут захватывать центральную зону, их диаметр обычно около 0,5—2 мм, они неваскуляризированны. Когда узелков множество, они имеют типичное круговое расположение, в поздних стадиях нередко сливаются между собой. Характерным клиническим признаком являются участки нормальной прозрачной роговицы между узелками. Заболевание прогрессирует медленно, на протяжении многих лет (рис. 3).

Рис. 3. Узелковая дегенерация Зальцмана.

Патогистологические исследования показали, что роговичные узелки находятся субэпителиально, но могут распространяться на одну треть толщины передней стромы. Они образованы плотной соединительной тканью с дегенерацией гиалина. Роговичный эпителий имеет неравномерную толщину, над узелками он значительно истончен. В боуменовой мембране определяются зоны разрывов, которые соответствуют локализации узелков и быстро замещаются фиброзированной тканью или веществом, напоминающим базальную мембрану [20]. Обнаруженная повышенная экспрессия матриксной металлопротеиназы-2 у пациентов с дегенерацией Зальцмана может быть причиной, способствующей нарушению базальной мембраны и слоя Боумена [20, 21].

Оптическая когерентная томография позволяет оценить размеры и глубину узелков, что может быть полезно при планируемом хирургическом лечении. [22]. Конфокальная микроскопия выявляет неравномерный эпителий, повышенный коэффициент отражения передней стромы, которая содержит измененные и активированные кератоциты. Отмечается стромальное светорассеяние, связанное с присутствием узелков, в которых имеет место фиброз [23].

Терапия зависит от выраженности симптомов и степени тяжести. При ранних формах лечение направлено на уменьшение симптоматики посредством консервативного лечения, включая гигиену век, любриканты и противовоспалительные глазные капли, которых часто бывает достаточно, чтобы устранить симптомы сухости глаз и ощущение инородного тела. Существенное снижение зрения является показанием к хирургическому лечению, которое заключается в удалении узелков и восстановлении регулярности поверхности роговицы. При поверхностных узелках применяется мануальное удаление круглым ножом. Такой метод позволяет сохранить достаточно однородную гладкую поверхность роговицы. В случае более глубокого врастания, захватывающего переднюю строму, после удаления узелков возможно выполнение фототерапевтической кератэктомии (ФТК). В некоторых случаях с глубоким врастанием необходима передняя послойная кератопластика [24]. Рецидивы узелков Зальцмана после хирургического удаления вероятны в 18—21,9% наблюдений. Период времени до рецидива может составить от 1 мес до 6 лет [20, 25].

Лентовидная кератопатия представляет собой отложение солей кальция в интерпальпебральной области роговой оболочки глаза. Может встречаться в любом возрасте. Она начинается вблизи лимба роговицы на периферии с носовой и височной стороны одновременно. Постепенно лентовидная кератопатия распространяется к центру, образуя лентовидное беловато-серое помутнение. Зона прозрачной роговицы отделяет периферическую границу полосы от лимба. Между отложениями солей в помутнении могут встречаться мелкие прозрачные округлые зоны, соответствующие выходу через боуменову мембрану нервных окончаний (рис. 4).

Рис. 4. Лентовидная кератопатия.
Острота зрения снижается с продвижением депозитов к центру. На поздних стадиях плотность депозитов кальция может вызвать серьезные нарушения зрения. Кроме того, при тяжелых поражениях, отложения проминируют и ведут к значительному дискомфорту из-за изменения формы глазной поверхности. Лентовидная кератопатия может поражать один глаз, когда она возникает после местных болезней (таких, как хронический передний увеит, интерстициальный кератит, тяжелая травма, хроническое воспаление роговицы), на фоне субатрофии глаза, наличия внутри глаза силиконового масла, длительного использования фосфатных стероидов. Она может быть двусторонней, когда ее причиной является существенное повышение в плазме крови кальция и фосфатов при системных поражениях. Такими системными заболеваниями, лежащими в основе лентовидной кератопатии, являются хроническая почечная недостаточность, ювенильный ревматоидный артрит и гиперурикемия, саркоидоз, гипертиреоидоз, нарушение обмена витамина D [26].

При гистологическом исследовании отложения кальция в виде солей гидроксиапатита локализуются в слое Боумена, базальной мембране эпителия и передней строме роговицы [27].

При лечении необходимо решение основных проб-лем, являющихся причинами лентовидной кератопатии. Должны быть выявлены сочетанные системные или локальные расстройства, назначена их адекватная терапия. На ранних стадиях эффективным считается механическое соскабливание. Оно может быть выполнено первым этапом перед хелатированием в случаях плотных разросшихся депозитов. Хелатирование осуществляется с помощью 1,5—3,0% раствора этилендиаминтетрауксусной кислоты в течение 15—20 мин. По показаниям поверхность роговицы затем может быть дополнительно сглажена с помощью эксимерлазерной ФТК. Для стимуляции регенерации эпителия после удаления депозитов в ряде случаев используется амниотическая мембрана. Только в далеко зашедших случаях с выраженными нарушениями зрения рассматривается целесообразность послойной кератопластики [28].

Липидная кератопатия редко является идиопатической (первичной). Вторичная липидная кератопатия — гораздо более распространенное явление и обычно связана с васкуляризацией роговицы на фоне предшествующей травмы или воспаления. При липидной кератопатии в строме формируются депозиты из холестерина, жиров и фосфолипидов (рис. 5)

Рис. 5. Липидная кератопатия.
[29]. Наиболее частой причиной поражения роговицы, лежащего в основе вторичной липидной кератопатии, является герпетическая инфекция, как Herpes simplex, так и Herpes zoster. Соответственно, лечение должно быть направлено сначала на купирование основного заболевания. В дальнейшем аномальная васкуляризация может быть устранена при помощи аргонлазерной фотокоагуляции или коагуляцией специальной иглой. Это вызывает абсорбцию липидов посредством разрушения приносящих сосудов. Пересадка роговицы считается крайним вариантом лечения [30].

Сфероидальная кератопатия роговицы была описана Bietti в 1955 г. Выделяют первичную, вторичную роговичные и конъюнктивальную формы. Роговичные формы характеризуются отложением маслянистого вида янтарных шаровидных депозитов у лимба и на периферии интерпальпебральной части роговицы. Поражение чаще встречается в популяции, живущей в зонах с высокой степенью воздействия климатического УФ-излучения и ветра. Тяжесть поражения коррелирует с временем воздействия. Синдром сухого глаза и травмы роговицы являются факторами риска. Вторичные формы описаны при рубцах роговицы, решетчатой дистрофии, глаукоме. Сфероидальная кератопатия встречается чаще у мужчин, она двусторонняя и обычно не вызывает снижения остроты зрения. Со временем помутнения роговицы увеличиваются и отложения распространяются по направлению к центру роговицы. В развитых стадиях повреждения развивается локальный хейз. Иногда роговичные изменения сосуществуют с аналогичными депозитами в конъюнктиве [31].

Гистологические исследования выявляют внеклеточные белковые отложения и эластоидную дегенерацию в передней части стромы роговицы. Они формируются УФ-деградируемыми белковыми материалами, которые попадают из плазмы по сосудам лимба. Постепенно такие депозиты медленно замещают мембрану Боумена. Для пациентов со сфероидальной дегенерацией защита от УФ-повреждения солнцезащитными очками является обязательной. При развитых стадиях с вовлечением центральной части и нарушении остроты зрения рекомендуется поверхностная кератэктомия и ФТК, при этом можно ожидать хороших клинических и зрительных результатов [32].

Вихревидная кератопатия также известна как cornea verticillata. Она бывает двусторонней и характеризуется беловато-серыми или золотисто-коричневыми депозитами, которые образуют узоры в виде завитков в нижней половине роговицы. Типичный клинический внешний вид делает ее легко узнаваемой. Вихревидная кератопатия является формой медикаментозного липидоза и связана с длительной системной терапией амиодароном гидроксихлорохином (кордарон) (рис. 6),

Рис. 6. Вихревидная кератопатия на фоне приема амиодарона.
хлорохином, индометацином и фенотиазином и отложением в роговице фосфолипидов, которые не метаболизируются лизосомальными фосфолипазами. Вихревидная кератопатия также характерна для нарушения липидного обмена при болезни Фабри, которая вызвана генетически обусловленной ферментативной недостаточностью. Липидные отложения роговицы локализуются в базальных эпителиоцитах [33]. Как правило, никаких зрительных нарушений пациент не испытывает. При длительной медикаментозной кератопатии и зрительном дискомфорте целесообразна модификация системной терапии. Вихревидная кератопатия является обратимой и уменьшается или исчезает при отмене препарата.

Кератопатия пигментных отложений обусловлена отложением различных пигментированных веществ в слоях роговицы. Наиболее часто выявляются эпителиальные отложения железа. Линия Хадсона—Стакли наблюдается спорадически в нормальной роговице у пожилых людей по границе верхних двух третьей и нижней трети роговой оболочки глаза. Отложения железа обычно присутствуют при нарушении регулярного профиля роговицы. Это можно наблюдать в случаях птеригиума, кератоконуса, предшествующей рефракционной хирургии роговицы, рубцов роговицы, выраженной фильтрационной подушки [34]. В этих случаях изменения связаны со значительным нарушением формы роговицы. При этом отложения обычно локализуются в зонах, где происходят такие изменения. Нарушение профиля роговицы ведет к изменению физиологического распределения слезной пленки, что, вероятно, лежит в основе этой кератопатии. Гистологически отложения представляют собой гемосидерин, локализованный интраэпителиально в базальных клетках. В развитых стадиях отложения железа окружают продвигающуюся головку птеригиума. В этом случае депозиты образуют так называемую линию Стокера [35]. При кератоконусе круговые депозиты железа окружают основание конуса там, где имеются наиболее выраженные изменения кривизны роговицы. Они известны как кольцо Флейшера [36]. Отложения железа в центральной зоне эпителия роговицы являются распространенным побочным эффектом рефракционной хирургии — как инцизионной, так и эксимерлазерной. Например, в глазах, подвергшихся лазерным рефракционным операциям по поводу гиперметропии, имеется значительное увеличение кривизны роговицы в центре, что ведет к формированию псевдокольца Флейшера. При коррекции миопии в уплощенной центральной зоне могут выявляться линии железа [37].

Заключение

Дегенерации роговицы в отличие от дистрофий не передаются по наследству, имеют позднее начало и могут быть связаны с местными или системными заболеваниями, либо возникают с возрастом. В первом случае дегенерации возникают только в пораженном глазу, а в последних имеют место двусторонние поражения. При значительном влиянии на остроту зрения терапия должна быть направлена в первую очередь на устранение основного заболевания и только потом на изменения непосредственно роговицы. Возрастные дегенерации являются двусторонними и, как правило, не влияют на зрение. Важно помнить о существовании подобной патологии и своевременно дифференцировать ее с острыми воспалительными процессами различной этиологии, которые требуют ургентной терапии. Постановка правильного диагноза является ключевым фактором в выборе эффективного лечения и получении адекватных клинических результатов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Труфанов Сергей Владимирович — д-р мед. наук, и.о. руководителя отдела патологии роговицы

e-mail: trufanov05@mail.ru

https://orcid.org/0000-0003-4360-793X

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail