Современные методы исследования морфофункционального состояния век при дисфункции мейбомиевых желез

Хронический блефарит является одним из наиболее распространенных поражений переднего сегмента глаза. Заболеваемость хроническим блефаритом составляет 23,3—47% случаев от общего числа офтальмологических больных [1, 2]. С точки зрения патофизиологии хронический блефарит представляет собой взаимодействие нескольких факторов: состояния микрофлоры краев век, количественного и качественного нарушения секреции мейбомиевых желез, дисфункции прекорнеальной слезной пленки [3, 4].

Известна высокая ассоциативность хронического блефарита с синдромом сухого глаза (ССГ) (56% пациентов, среди которых 48% с обструктивной и 79% с себорейной дисфункцией мейбомиевых желез) [5, 6].

Диагностика хронического блефарита возможна уже на уровне биомикроскопического исследования. Однако, учитывая, что хронический блефарит является одним из основных патогенетических звеньев развития ССГ, комплекс диагностических тестов должен быть расширен за счет проведения функциональных проб (тест Ширмера I, проба Норна), специальных и инструментальных методов [7—9].

Методы исследования морфофункционального состояния век

1. Функциональные исследования

1.1. Компрессионная проба. Компрессионная проба — простой и доступный в применении в рамках скрининговой диагностики способ определения качественного и количественного состава липидной фракции слезной пленки. Проведение компрессионной пробы необходимо для выявления проходимости протоков мейбомиевых желез, оценки их макроскопического состава и консистенции секрета. Пробу проводят с использованием щелевой лампы путем легкой компрессии нижнего века кончиком пальца вблизи переднего ребра и определяют возможность эвакуации секрета мейбомиевых желез по всей длине межреберного края века [10]. Состояние протоков и секрета желез оценивают по шкале J. Shimazaki и соавторы: 0 степень (3 балла) — секрет прозрачный, легко эвакуируется при легкой компрессии; I степень (2 балла) — секрет мутный, эвакуация достигается средней силой компрессии; II степень (1 балл) — секрет мутный, для эвакуации секрета необходима сила компрессии выше средней; III степень (0 баллов) — секрет не эвакуируется [11]. D. Korb, C. Blackie и соавторы стандартизировали данный метод, предложив специальное устройство для определения экспрессии секрета мейбомиевых желез, в котором в течение 10—15 с применяли стандартную силу давления 1,25 г/мм² на край века площадью около 40 мм². Устройство обеспечивало одновременную экспрессию секрета из 8 желез (занимающих примерно 1/3 длины края века, т. е. 8/24 желез). Экспрессию оценивали по количеству жидкого секрета (независимо от его качества), который выделяют 8 желез [12, 13]. Компрессионная проба позволяет лишь косвенно судить о состоянии устьев мейбомиевых желез: их стенозировании или облитерации.

1.2. Определение числа функционирующих мейбомиевых желез. Метод разработан для определения функционального состояния мейбомиевых желез с анализом количества функционирующих и/или «выпавших» желез одновременно на верхнем и нижнем веке, которое можно выполнять вместе с пробой Норна [14]. Оценивают состояние устьев, наличие застойного секрета и подсчитывают количество закупоренных мейбомиевых желез [15, 16]. Способ прост в выполнении, с минимальным ощущением дискомфорта пациентом и низкими экономическими затратами. Отрицательной стороной метода является субъективная оценка исследователем полученных результатов.

2. Специальные исследования

2.1. Осмиевый тест. Осмиевый тест позволяет дать количественную и качественную характеристику состава секрета на межреберном крае века путем получения отпечатков мейбума нижнего и верхнего века с последующим окрашиванием. Для получения отпечатков используют полоски миллипорового фильтра, соответствующие форме края века. Отпечатки помещают в пары 5% раствора осмиевой кислоты, являющейся маркером липидов, на 5 мин. По количеству окрашенных устьев выводных протоков мейбомиевых желез, ширине соединяющих их перемычек и степени их окрашивания выявляют функциональное состояние мейбомиевых желез. С помощью данного теста можно определить общее функциональное состояние мейбомиевых желез, однако его нельзя считать скрининговым и простым в исполнении, так как тест требует затрат расходного материала [17, 18].

2.2. Биометрия мейбомиевых желез. Биометрия мейбомиевых желез, по мнению авторов, является объективной оценкой их морфофункционального состояния [19]. Определяют в миллиметрах с помощью линейки среднее расстояние между устьями протоков соседних желез, которые открываются на межреберном крае века, среднее соотношение между размером устья протока железы и расстоянием между устьями соседних желез. Устанавливают средний размер мейбомиевой железы при вывернутом веке, среднее соотношение между расстоянием соседних желез и средним размером желез. Затем проводят балльную оценку всех выявленных показателей и рассчитывают биометрический индекс мейбомиевых желез по определенной формуле. При величине индекса 7—8 баллов морфофункциональное состояние оценивают как нормальное, 5—6 баллов — как частичную дисфункцию; 4 балла — как выраженную дисфункцию мейбомиевых желез. Данный метод является скрининговым, в котором присутствует количественная оценка степени функциональных нарушений не только устьев, но и всей мейбомиевой железы [20, 21]. Учитывая анатомические размеры мейбомиевых желез и их расположение на межреберном крае, точность измерений следует считать ориентировочной.

3. Инструментальные исследования

3.1. Термография век. С помощью неинвазивной инфракрасной термографии определяют изменение температуры поверхности глаза и кожи краев век. Данный метод позволяет избежать дискомфорта и рефлекторного слезотечения у пациента в отличие от традиционных диагностических тестов [22]. По данным литературы, установлена зависимость между снижением температуры поверхности глаза и уменьшением времени разрыва слезной пленки у пациентов с обструкцией протоков мейбомиевых желез [23]. У пациентов с дисфункцией мейбомиевых желез зафиксировано увеличение температуры кожи краев век, что можно объяснить наличием воспалительного процесса в веках [24—26]. Стадия поражения мейбомиевых желез соответствует степени воспалительной активности [24], для которой на раннем этапе характерно увеличение кровотока и повышение температуры краев век, а на поздней стадии (атрофия и выпадение мейбомиевых желез) — снижение кровотока и температуры кожи краев век [27].

Однако, по данным литературы, результаты термографии век у разных авторов значительно варьируют, что требует дальнейших исследований для стандартизации показателей.

3.2. Лакримальная менискометрия. Изменение объема слезопродукции, которое чаще всего определяют по данным теста Ширмера I, является косвенным способом диагностики хронического блефарита, отражая влияние слезной жидкости на состояние краев век. Величина слезного мениска коррелирует с общим объемом слезопродукции. Наиболее точно измерить величину слезного мениска, без стимуляции базальной слезопродукции, позволяет лакримальная менискометрия [28]. Последнюю проводят на оптическом когерентном томографе (например, RTVue-100−2, «Optovue», США), определяя условные высоту, глубину и коэффициент слезного мениска [29]. Специфичность и чувствительность метода лакримальной менискометрии при диагностике ССГ, ассоциированного с хроническим блефаритом, составляет 67 и 81% соответственно [30].

3.3. Интерферометрия липидного слоя слезной пленки. Качественную и количественную оценку липидного слоя и времени разрыва слезной пленки осуществляют методом интерферометрии, впервые описанным J. McDonald в 1968 г. Липидный слой слезной пленки является единственным из ее составляющих, визуализация которого возможна только с помощью данного метода [31]. В результате взаимодействия световых волн, отраженных от двух поверхностей, наб-людается характерное пространственное распределение интенсивности света (интерференционная картина). Цвет интерференционной картины в каждой точке определяется длиной волны луча света, проходящего через липидный слой и отражающегося от его внутренней поверхности, а толщина липидного слоя может быть вычислена, исходя из цвета интерференции в каждой точке исследуемой зоны [32, 33]. Оценить толщину липидного слоя прекорнеальной слезной пленки возможно с помощью метода тиаскопии, основанного на фоторегистрации цветового феномена интерференции [34]. Цифровые изображения интерференционной картины липидного слоя получают при помощи фотощелевой лампы со специальным осветителем. С целью объективизации результатов исследования и получения более подробной информации используют компьютерную программу Lacrima, позволяющую на основе анализа цифрового изображения интерференционной картины получать данные о толщине липидного слоя, площади исследуемой зоны с определенной толщиной липидного слоя, равномерности распределения липидов [35]. Толщина липидного слоя слезной пленки значительно меньше у пациентов с обструкцией мейбомиевых желез и отрицательно коррелирует с числом «выпавших» мейбомиевых желез верхнего и нижнего века по сравнению с аналогичным показателем здоровых глаз. Толщина липидного слоя слезной пленки может быть маркером изменения мейбума, позволяя отличить обструктивную и гиперсекреторную формы поражения мейбомиевых желез [36]. В настоящее время по данным интерферометрии и лазерной сканирующей конфокальной микроскопии выявлена отрицательная взаимосвязь между стабильностью липидного слоя слезной пленки и ацинарной плотностью мейбомиевых желез [37].

3.4. Хроматография секрета мейбомиевых желез. На состояние мейбомиевых желез оказывает влияние состав мейбума, имеющий сложную структуру с индивидуальным широким спектром компонентов. Липидный состав секрета мейбомиевых желез анализируют с помощью методов газовой хроматографии с масс-спектрометрией, высокоэффективной тонкослойной хроматографии [38]. В мейбуме идентифицированы нейтральные (неполярные) липиды: эфиры холестерина, восковые эфиры, свободный холестерин, триацилглицерины и полярные липиды: О-ациллированные w-гидроксижирные кислоты, церамиды, холестериновые эфиры О-ациллированных w-гидроксижирных кислот, свободные жирные кислоты, фосфолипиды (фосфатидилхолин, фосфатидилэтаноламин) и сфингомиелины, сквален [39]. Состав мейбума у пациентов с хроническим блефаритом характеризуется качественным и количественным изменением полярных липидов: повышением уровня ненасыщенных жирных кислот с разветвленной цепью [40—42]. Пока не существует единого мнения о составе мейбума при хроническом блефарите, что диктует необходимость проведения широкомасштабного когортного исследования.

3.5. Инфракрасная мейбография. Инфракрасную мейбографию используют для оценки архитектоники мейбомиевых желез («выпадение», укорочение, дилатация, деформация) в естественных условиях [43]. По данным инфракрасной мейбографии, у 75% пациентов с блефаритом количество мейбомиевых желез уменьшено, особенно на нижнем веке у женщин старше 40 лет [44, 45]. Однако данный метод не позволяет визуализировать ультраструктурные изменения мейбомиевых желез, что может приводить к ошибочному морфологическому заключению.

3.6. Ультразвуковое исследование. Ультразвуковое исследование «OPTIKON», HiSkan, Италия, 50 мГц) определяет состояние мейбомиевых желез с позиции оценки степени обструкции протоков и деструкции ткани желез [46]. Для проведения корреляционного анализа разработана балльная система, объективизирующая данные, зафиксированные на сканограммах [47]. К недостаткам метода относятся низкая разрешающая способность и невозможность оценки микроструктуры и микросреды век.

3.7. Оптическая когерентная томография (ОКТ). Кроме возможности изучения параметров слезного мениска, описанных выше, применение ОКТ позволило получить объемные 2D- и 3D-томограммы мейбомиевых желез в естественных условиях (гипертрофия или атрофия мейбомиевых желез) [48, 49]. Недоказанным является преимущество этого метода перед другими методами визуализации, так как из-за рассеяния и поглощения света биологической тканью глубина сканирования при ОКТ ограничена.

3.8. Лазерная сканирующая конфокальная микроскопия (ЛСКМ).E. Messmer и соавторы в 2005 г. впервые использовали ЛСКМ для исследования пальпебральной конъюнктивы и мейбомиевых желез [50]. Преимущество этого метода, обладающего высокой чувствительностью и специфичностью, заключается в возможности в естественных условиях в режиме реального времени оценить состояние устьев мейбомиевых желез, диаметр ацинусов, ацинарную плотность, наличие перигландулярного воспаления, перигландулярного фиброза [51, 52]. Однако данные литературы о клиническом применении конфокальной микроскопии мейбомиевых желез при хроническом блефарите единичны и требуют дальнейшего изучения.

3.9. Лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ). Мейбомиевы железы обладают обширным крово-снабжением, так как синтез липидов является энергоемким процессом. Существует предположение, что обструкция протоков мейбомиевых желез может приводить к ухудшению кровоснабжения и формированию их атрофии [53]. Объективным методом исследования микроциркуляции век является ЛДФ, которая получила широкое развитие благодаря циклу работ, выполненных в период 1977—1985 гг. несколькими коллективами авторов при изучении кожного кровотока тела человека [54]. Данный метод реализован в анализаторе периферического кровотока и лимфотока ЛАЗМА МЦ-1 (Комплекс лазерный диагностический ЛАЗМА МЦ, ООО «НПП «ЛАЗМА»). В анализаторе осуществляется фильтрация допплеровского сдвига частоты при регистрации обратноотраженного излучения как от эритроцитов в диапазоне их скоростей в микрогемососудах, так и от рассеивателей лимфообразования в лимфососудах в диапазоне скоростей, соответствующих их движению [55]. ЛДФ применяли для оценки поверхностного кровотока на веках после реконструктивных операций для прогнозирования жизнеспособности кожных лоскутов и трансплантатов, диагностики состояния периорбитальных тканей, доброкачественных и злокачественных поражений, при дерматохалазисе [56]. Однако работ по изучению кровотока и особенно лимфотока век при хроническом блефарите проведено не было. В доступной литературе не представлены результаты исследований о влиянии микроциркуляции на развитие хронического блефарита.

Таким образом, продолжающееся изучение этиологии и патогенеза хронического блефарита привело к созданию методов диагностики, позволяющих исследовать ультраструктурные изменения мейбомиевых желез и слезной пленки. Однако данные об информативности и корреляции методов при различных формах блефаритов отсутствуют. Не изучена роль лимфотока и других компонентов микроциркуляции в формировании хронического блефарита. Углубленное исследование морфофункционального состояния век позволит разработать новые подходы к персонализированному и дифференцированному лечению данного заболевания и его объективной оценке.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

https://doi.org/10.1136/bjo.2008.156356

Сведения об авторах

Кинтюхина Наталия Павловна — канд. мед. наук, мл. науч. сотр. отдела патологии слезного аппарата

e-mail: natakint@yandex.ru

https://orcid.org/0000-0002-2740-2793