Груша Я.О.

НИИ глазных болезней РАМН, Москва

Исмаилова Д.С.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва; ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" Минздрава РФ

Новиков П.И.

УКБ №3 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, ул. Россолимо, 11, стр. 5, Москва, 119021, Российская Федерация

Коган Е.А.

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва

Абрамова Ю.В.

ФГБНУ «НИИ глазных болезней», ул. Россолимо, 11, А, Б, Москва, 119021, Российская Федерация

Буланов Н.М.

ГОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», ул. Большая Пироговская, 2, стр. 4, Москва, 119991, Российская Федерация

Шерстнева Л.В.

кафедра глазных болезней ГОУ ВПО «Первый МГМУ И.М. Сеченова» Минздрава России, ул. Трубецкая, 8, стр. 2, Москва, Российская Федерация, 119991

Комбинированное лечение рефрактерной формы гранулематоза с полиангиитом с поражением орбиты

Журнал: Вестник офтальмологии. 2017;133(2): 86-91

Просмотров : 27

Загрузок :

Как цитировать

Груша Я. О., Исмаилова Д. С., Новиков П. И., Коган Е. А., Абрамова Ю. В., Буланов Н. М., Шерстнева Л. В. Комбинированное лечение рефрактерной формы гранулематоза с полиангиитом с поражением орбиты. Вестник офтальмологии. 2017;133(2):86-91. https://doi.org/10.17116/oftalma2017133286-90

Авторы:

Груша Я.О.

НИИ глазных болезней РАМН, Москва

Все авторы (7)

Гранулематоз с полиангиитом (ГПА), ранее известный как гранулематоз Вегенера, — системный некротизирующий васкулит сосудов мелкого калибра, характеризующийся развитием очагов гранулематозного воспаления [1—4]. Одним из органов-мишеней ГПА является орган зрения, поражение которого может приводить к потере зрения и значительному снижению качества жизни пациента. Наиболее частым офтальмологическим проявлением ГПА является гранулематозное воспаление орбитальной клетчатки. Гранулемы орбиты, по разным данным, встречаются в 5—63,2% случаев и нередко приводят к выраженному, болезненному экзофтальму, экспозиционной кератопатии и компрессионной оптической нейропатии, ведущей к полной потере зрения [5—9]. Одно из ключевых мест в диагностике отводится гистологическому исследованию [10]. В настоящий момент остаются актуальными вопрос выбора тактики ведения таких пациентов, возможность подбора таргетной терапии, а также определение показаний к хирургическому вмешательству. Единственным общепризнанным методом лечения патологии орбиты при ГПА является иммуносупрессивная терапия. Золотой стандарт — комбинация глюкокортикостероидов с цитостатиками (циклофосфамид, метотрексат, для поддерживающей терапии азатиоприн) [11—14]. В последнее время также высокую эффективность показала терапия ритуксимабом [15—18]. К сожалению, в некоторых случаях заболевание прогрессирует даже при адекватном иммуносупрессивном лечении, что выражается в увеличении экзофтальма и снижении зрения вследствие оптической нейропатии. В настоящей статье представлен клинический случай коррекции экзофтальма у пациента с ГПА с поражением орбиты за счет частичного удаления гранулематозных разрастаний орбиты.

Клинический случай

Пациент Г. 40 лет считает себя больным с 2010 г., когда впервые отметил отек верхнего века слева, экзофтальм и боль в области левой орбиты. При осмотре острота зрения правого глаза 1,0, левого — 0,1. Внутриглазное давление (ВГД) OD/OS — 16/24 мм рт.ст. Экзофтальмометрия OD/OS — 19/24 мм (114), репозиция левого глаза резко затруднена. Подвижность левого глаза ограничена в наружных отведениях. При проведении компьютерной томографии (КТ) было выявлено ретробульбарное образование левой орбиты размером 22×19×20 мм с четким контуром, однородной структурой со средней плотностью до 36 ед. При ревизии орбиты (сентябрь 2010 г.) по медиальной стенке выявлена плотная бугристая ткань с диффузным характером роста, распространяющаяся на окружающие мягкие ткани, включая внутреннюю прямую мышцу. При гистологическом исследовании обнаружены фрагменты фиброзно-жировой ткани, пронизанные воспалительным инфильтратом, распространяющимся на поперечнополосатую мышцу. Обнаружены явления продуктивно-деструктивного тромбоваскулита. Сосуды располагаются среди полей воспалительного инфильтрата, состоящего из лимфоидных, макрофагальных элементов и плазмацитов, располагающихся в жировой ткани, мышечной ткани среди фиброза. Заключение: картина хронического воспаления с васкулитами заставляет думать о локальной форме гранулематоза Вегенера с неполным морфологическим симптомокомплексом.

Пациент был консультирован в Клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. На основании результатов проведенного обследования в стационаре (июнь 2011) не обнаружено признаков поражения других органов и систем (в том числе верхних дыхательных путей и органа слуха — осмотр ЛОР-врача и КТ придаточных пазух носа, легких — КТ органов грудной клетки и исследование функции внешнего дыхания, почек, кожи, суставов, периферической и центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы). Уровень антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА) к протеиназе-3 и миелопероксидазе был в пределах нормальных значений. Данных в пользу IgG4-связанного заболевания также не обнаружено. На основании клинической картины объемного поражения левой орбиты и результатов морфологического исследования состояние расценено как локальная форма ГПА с поражением органа зрения. Учитывая высокую активность местного процесса, начата активная иммуносупрессивная терапия внутрь: метилпреднизолон 32 мг/сут и циклофосфамид 50 мг/сут с постепенным повышением дозы до 150 мг/сут под контролем показателей крови. Переносимость лечения была удовлетворительной, отмечено постепенное уменьшение выраженности болевого синдрома.

После выписки продолжал лечение в прежнем объеме, однако в течение месяца отмечено постепенное ухудшение самочувствия: появилось онемение стоп, лица и волосистой части головы, отмечено возобновление и нарастание болей. Спустя 4 мес активной иммуносупрессивной терапии констатирована ее недостаточная эффективность и пациент был повторно госпитализирован (октябрь 2011 г.) для динамического обследования.

Результаты обследования подтвердили отсутствие других системных поражений (повторное исследование содержания АНЦА также в пределах нормальных значений). Обсуждали альтернативные диагнозы (в том числе опухоль орбиты, IgG4-связанное заболевание), а также ГПА, рефрактерный к стандартной терапии. В связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии, появлением нежелательных эффектов (синдром Кушинга, повышение артериального давления) рекомендовано медленное снижение дозы метилпреднизолона до поддерживающей. При объективном обследовании в НИИ глазных болезней выявлено нарастание экзофтальма слева (19/27 114). Острота зрения левого глаза — ноль, атрофия зрительного нерва, APD+++. Ограничение подвижности глазного яблока во всех отведениях (рестриктивная офтальмоплегия), лагофтальм 2 мм (рис. 1, а, б). По результатам КТ отмечается отрицательная динамика в виде распространения процесса в заднемедиальную область орбиты (26×20×23 мм). В связи с сильными болями, нарастающим экзофтальмом, высоким риском развития экспозиционной кератопатии было решено провести декомпрессию орбиты за счет частичного удаления гранулематозных разрастаний. В конце января 2012 г. произведено частичное удаление новообразования орбиты ретрокарункулярным доступом. На глубине 25 мм от плоскости разреза обнаружено очень плотное образование белесоватого цвета с неровной поверхностью, плотно спаянное с окружающими тканями. Хрящеподобная плотность образования не позволила произвести его удаление ножом или ножницами. В результате ½ часть всего образования удалена с использованием высокоэнергетической хирургии. Во время операции отмечалось обильное кровотечение, в том числе из передней этмоидальной артерии. Гистологическое заключение: в биоптатах обнаружена фиброзно-жировая ткань с обширными участками склероза и очаговыми воспалительными инфильтратами. По сравнению с результатами предыдущего исследования отмечено усиление фиброза, при этом воспалительная инфильтрация сохраняется. Гистологическая картина не противоречит ГПА.

Рис. 1. Фотография пациента до операции. а — анфас; б — взгляд кверху, положение с запрокинутой головой.

После операции пациент отмечал значительное уменьшение периорбитальных болей. Объективно экзофтальм уменьшился на 3 мм в связи с затрудненной репозицией глазного яблока ввиду плотности оставшихся тканей, подвижность глазного яблока осталась в прежнем объеме, размер глазной щели не изменился, однако лагофтальма не отмечалось (рис. 2, а, б).

Рис. 2. Фотография пациента после операции. а — анфас; б — взгляд кверху, положение с запрокинутой головой.

В феврале—марте 2012 г. пациент был госпитализирован в Клинику нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева Первого МГМУ им. И.М. Сеченова для обследования и коррекции терапии, учитывая результаты повторного морфологического исследования. Очередное обследование подтвердило локальный характер патологического процесса, ограниченного поражением левой орбиты. Впервые обнаружено минимальное повышение уровня АНЦА к протеиназе-3 (6 МЕ/л при норме до 5 МЕ/л). В качестве препарата выбора рассматривался ритуксимаб, однако по административным обстоятельствам (необходимость получения препарата по месту жительства) принято решение о попытке лечения метотрексатом, первоначально 10 мг/нед с рекомендациями постепенного повышения дозы до 20—25 мг/нед под контролем анализов амбулаторно. Также было рекомендовано назначение глюкокортикоидов в повышенной дозе (пульс-терапия, прием преднизолона внутрь в дозе 1 мг/кг), от чего пациент категорически отказался.

В последующем больной наблюдался амбулаторно в течение 1,5 года. Отмечались положительная динамика и отсутствие ухудшения состояния. Дальнейшая динамика состояния неизвестна.

Обсуждение

ГПА, хотя и редкое, но крайне тяжелое аутоиммунное воспалительное заболевание, поражающее преимущественно верхние дыхательные пути, легкие и почки. До появления современных схем лечения летальный исход наступал в течение нескольких месяцев. Однако даже в наше время встречаются особо агрессивные, рефрактерные к терапии формы заболевания. Гранулематозное поражение орбиты — нередкое проявление ГПА. J. Holle и соавт. [19] характеризуют поражение орбиты как крайне агрессивное, зачастую рефрактерное к максимальным дозам иммуносупрессивной терапии гранулематозное воспаление, приводящее к значительному снижению зрительных функций, нередко вплоть до полной слепоты. При развитии выраженного экзофтальма, оптической нейропатии, экспозиционной кератопатии, признаках венозного застоя, повышении ВГД, а также наличии выраженного болевого синдрома при недостаточном эффекте иммуносупрессивного лечения возможно проведение декомпрессии (или частичного удаления гранулематозных разрастаний) орбиты. В литературе описаны единичные случаи декомпрессии орбиты при ГПА [20—23], однако результаты остаются спорными. G. Duncker и соавторы, а также S. Thawley в своих работах описывают несколько случаев с повышением зрительных функций после проведения декомпрессии в активную фазу заболевания [21, 23]. С другой стороны, В. Bitic и соавт. [20] свидетельствуют, что, несмотря на то что зрительные функции после декомпрессии орбиты не улучшились, пациенты отмечали значительное уменьшение болевых ощущений. С. Talar-Williams и соавт. [24] в своих наблюдениях указывают, что в ряде случаев оптическая нейропатия, приводящая к необратимому снижению зрения, развивается в связи с фиброзом воспаленной клетчатки вокруг зрительного нерва. Наш пример демонстрирует выраженную положительную динамику после частичного удаления разрастаний, выражающуюся в уменьшении болей в области орбиты, а также уменьшении экзофтальма и снижении риска развития экспозиционной кератопатии.

Заключение

Прогрессирование клинических проявлений у пациента сопровождалось выраженным экзофтальмом, расширением глазной щели и лагофтальмом. С учетом малоперспективности коррекции лагофтальма у больных с вовлечением сводов и век при ГПА следует признать предпочтительным метод удаления орбитальных масс. Это позволяет уменьшить лагофтальм; кроме того, разработанный метод относительно безопасно позволяет нормализовать положение глаза и работу век. Частичное удаление орбитальных масс помогает избавиться от мучительной боли в периорбитальной области, а также снизить риск развития экспозиционной кератопатии при длительно текущем заболевании.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail