Несмотря на широкий диапазон результатов различных исследований, на сегодняшний день остаются актуальными проблемы диагностики, лечения и предупреждения развития воспалительных заболеваний сосудистого тракта глаза [1, 2]. Разнообразие этиологических факторов, широкая распространенность, рецидивирующий характер, поражение преимущественно лиц молодого и трудоспособного возраста, высокие показатели инвалидности обусловливают целесообразность детального расширенного изучения данной проблемы [3, 4].

В развитых странах число заболевших увеитом ежегодно составляет 15—38 человек на 100 тыс. населения [5]. При удельном весе в структуре глазной патологии 5—15% увеиты в среднем от 15 до 35% случаев являются причиной слепоты и слабовидения [6]. Несмотря на усовершенствование современных лабораторных и инструментальных методов диагностики в среднем, по различным данным, в 35—40% случаев причина развития увеитов остается невыясненной [7].

Большое значение в патогенезе увеитов имеют нарушения иммунологического реагирования [8, 9]. Многие особенности этого сложного биомеханизма до сих пор не выяснены. В современной отечественной и зарубежной литературе большое количество результатов офтальмоиммунологических исследований являются ориентиром для продолжения изучения иммунопатогенеза увеитов и разработки определенного лечебно-диагностического алгоритма [10—12].

В связи с этим нам представлялось интересным провести проспективное рандомизированное исследование пациентов с увеитами в течение 2-летнего периода с анализом частоты этиологических, возрастных, половых, анатомических, клинических и других факторов с учетом результатов иммунологического обследования.

Цель работы — оценка результатов проспективного рандомизированного клинико-иммунологического исследования пациентов с увеитами по данным 2-летнего периода (2012—2014).

Группа исследования состояла из 200 пациентов с увеитами, подобрана методом слепой выборки за период 2012—2014 гг. по клиническому материалу Национального центра офтальмологии им. академика З. Алиевой.

Комплекс обследования был представлен офтальмологическими и лабораторными методами. Офтальмологическое обследование включало: визометрию, рефрактометрию, тонометрию, периметрию, биомикроскопию, прямую и обратную офтальмоскопию, ультразвуковое обследование органа зрения (А- и В-сканирование), оптическую когерентную томографию (ОКТ), флюоресцентную ангиографию глазного дна (ФАГ) и его фоторегистрацию при прозрачности преломляющих сред.

После сбора анамнеза в зависимости от предполагаемого диагноза проводили ряд лабораторных исследований: общий анализ крови и мочи, определение в крови уровня глюкозы, гликированного гемоглобина, С-реактивного белка, ревматоидного фактора, антистрептолизина, фибриногена, малой коагулограммы, серологические реакции на различные инфекции и вирусы, печеночные и почечные пробы. Для оценки иммунного статуса рассчитывали показатели клеточного и гуморального иммунитета, уровень компонентов комплемента С3 и С4. При подозрении на болезнь Бехчета и Бехтерева пациенты направлялись на иммуногенетическое обследование с определением антигена НLA B51, НLA B27.

Обследование пациентов проводили при обращении в стадии обострения и ремиссии заболевания. Пациенты получали общее и местное специфическое лечение после консультации с соответствующими специалистами: ревматологом, эндокринологом, отоларингологом, фтизиатром и другими (антибактериальное, противовирусное, стероидное и нестероидное противовоспалительное, иммуносупрессивное, десенсибилизирующее, сосудоукрепляющее, иммуномодулирующее и другое в зависимости от этиологии заболевания).

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Excel-2007. Полученные результаты обрабатывали методом вариационной статистики с вычислением средних арифметических, минимальных и максимальных значений выборки. Достоверность полученных результатов оценивали с помощью t-критерия Стьюдента.

Из 200 пациентов с установленным диагнозом «увеит» мужчин было 114 (57%), женщин — 86 (42%). Возраст пациентов составлял от 19 до 57 лет: от 19 до 30 — 67 (34%); от 31 до 40 — 79 (39,5%); от 41 до 50 — 37 (18,5%); от 51 до 57 — 17 (8%) (рис. 1). Как показали результаты, увеиты чаще регистрировались в возрастных подгруппах от 19 до 40 лет.

Согласно международной классификации увеитов по преимущественной локализации поражения (Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Project), у обследованных пациентов было диагностировано 4 вида увеитов: передний — у 89 (44,5%) (131 глаз), срединный — у 18 (9%) (33 глаза), задний — у 53 (26,5%) (74 глаза) и панувеит — у 40 (20%) (75 глаз) (рис. 2). Наиболее распространенной формой по анатомическому признаку был передний увеит. У 87 (43,5%) пациентов отмечался односторонний, у 113 (56,5%) — двусторонний увеит. По характеру течения заболевания: у 86 (43%) — хроническое рецидивирующее (частота рецидивирования 2—3 раза с интервалом 6 мес — 1,5 года). По активности и форме проявления воспалительного процесса: у 79 (39,5%) пациентов отмечался острый воспалительный процесс сосудистой оболочки, у 121 (60,5%) — подострый. По длительности и степени тяжести: у 64 (32%) пациентов наблюдалась наиболее тяжелая форма воспаления с затяжным течением (более 3 мес), у остальных 136 (68%) — длительность течения заболевания не превысила 3 мес.

В табл. 1 представлены результаты этиологической диагностики воспаления сосудистого тракта глаза обследованных пациентов.

Как видно из результатов сравнительного этиологического анализа, наиболее распространенной причиной воспаления сосудистого тракта глаза в роли отдельной нозологической единицы была герпесвирусная инфекция — 22% случаев (вирус простого герпеса первого и второго типов, цитомегаловирус). Если объединить системные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит (14%), реактивный артрит (10,5%), анкилозирующий спондилоартрит (7,5%)), то в целом они стоят на первом месте как причина воспалительной увеальной патологии — 32%. Далее следуют токсоплазмоз — 6,5% и болезнь Бехчета — 5,5%. В табл. 1 полужирным шрифтом выделена инфекционная этиология увеитов у обследованных пациентов (герпесвирусная инфекция (22%), токсоплазмоз (6,5%), туберкулез (4%) (рис. 3, a, б), гепатиты С и В (3,5%), бруцеллез (3%), сифилис (1,5%), ВИЧ-инфекция (1,5%), кандидоз (1,5%)); курсивом — системные и синдромные заболевания (ревматоидный артрит (14%), реактивный артрит (10,5%), анкилозирующий спондилоартрит (7,5%), болезнь Бехчета (5,5%), сахарный диабет (3%), аутоиммунный тиреоидит (2%), синдром Фукса (1,5%), синдром Фогта—Конаяги—Харада (1,5%), саркоидоз (0,5%)). Таким образом, инфекционные увеиты составили 43,5%, увеиты на фоне системных заболеваний — 46%. Посттравматический увеит был диагностирован у 9 (4,5%) пациентов, у 1 из них был установлен и подтвержден морфологическим исследованием диагноз симпатической офтальмии. Идиопатические увеиты составили 6%.

Результаты оценки степени клеточной реакции передней камеры по R. Nussenblatt (2010) (луч щелевой лампы с параметрами 0,2×0,2 мм под углом 45—60°) представлены в табл. 2. По результатам биомикроскопии переднего отрезка глаза, наиболее часто пациенты обращались со 2 ((2+) — 24,5%) и 3 ((3+) — 24%) степенью клеточной реакции передней камеры. Из 46 (23%) пациентов с нулевой степенью клеточной реакции 43 были с задним увеитом и 3 — со срединным.

В табл. 3 представлены результаты оценки клеточной реакции стекловидного тела по R. Nussenblatt. Для этого применялся метод непрямой бинокулярной офтальмоскопии с линзой 20,0 на основании результатов оценки затуманивания элементами клеточной и белковой инфильтрации.

Если учитывать клинико-анатомическую принадлежность увеитов, то при передних увеитах наиболее распространена была нулевая, при срединных и задних — 2-я, при панувеитах — 3-я степень воспалительной клеточной реакции стекловидного тела. Обследование дополнялось также двухмерной эхоофтальмографией (рис. 4). В-сканирование позволяло также оценить состояние стекловидного тела, сетчатки, сосудистой оболочки и зрительного нерва. Определяли форму утолщения в сетчатой или сосудистой оболочке (диффузная или локальная), соответствующие выпоту воспалительных клеток, дополнительные эхо-сигналы, наличие экссудативных и тракционных отслоек, деструкцию и фиброз стекловидного тела, проминенцию диска зрительного нерва и т. д.

ОКТ применяли в основном при патологических процессах в центральных отделах сетчатки. Из 200 пациентов макулярный отек, подтвержденный ОКТ, был диагностирован в 29 (14,5%) случаях. На рис. 5 представлена оптическая когерентная томограмма пациента с болезнью Бехчета. Повторные исследования с помощью ОКТ позволяли следить за резорбцией макулярного отека на фоне проводимого лечения.

Из 200 пациентов ФАГД была проведена 47, результаты ее представлены на рис. 6. Наиболее часто с помощью ФАГД диагностировались повышение проницаемости ретинальных капилляров (42 (21%) пациента) и нарушение барьерной функции пигментного эпителия (35 (17,5%) пациентов). Кистозный макулярный отек был диагностирован у 32 (16%) пациентов, у 3 из них с нормальной остротой зрения незначительный отек был находкой при проведении ангиографии.

Показатели остроты зрения пациентов при обращении представлены в табл. 4. По результатам первичной визометрии, 58 (29%) пациентов обратились с остротой зрения ниже 0,05. У 9 из них была диагностирована необратимая слепота: у 4 (2%) — вторичная глаукома, у 3 (1,5%) — отслойка сетчатки и у 2 (1%) — субатрофия глаза.

Динамика показателей визометрии в процессе лечения представлена на рис. 7. У большинства пациентов удалось достичь положительной динамики в течение заболевания и повышения функциональных показателей: у 47 (23,5%) пациентов — на 40—70%, у 74 (42%) — на 10—30%. У 42 (21%) пациентов отмечалась стабильная динамика без изменения визуальных показателей. У 27 (13,5%) пациентов, несмотря на проводимое лечение, отмечали понижение этих показателей и резистентность к проводимой терапии. Основными причинами этого были: позднее обращение пациентов в стадии развития вторичных необратимых и пролиферативных осложнений, скрытое вялотекущее хроническое рецидивирующее течение заболевания, сочетание увеальной патологии с серьезной соматической патологией, синдромными и системными заболеваниями, требующими постоянного мониторинга специалистов смежных специальностей.

В табл. 5 представлены результаты системного иммунологического обследования пациентов с увеитами в динамике на фоне лечения.

Как свидетельствуют результаты сравнительного иммунологического исследования пациентов с увеитами, в динамике статистически значимые изменения отмечались в основном в системном клеточном иммунитете. Относительное количество CD3⁺-лимфоцитов (Т-клетки) в период первичного обращения и повторного обострения заболевания было ниже нормы (p<0,01), в то время как во время ремиссии приближалось к контрольным значениям. Среднее значение процентного содержания CD4⁺-лимфоцитов (Т-хелперы), напротив, было повышенным (p<0,05) в период ремиссии, не отличаясь от значений контроля в периоды обострения. Среднее значение относительного количества CD8⁺-лимфоцитов (Т-киллеры) было статистически значимо высоким на всем протяжении обследования (p<0,001). Дисбаланс основных показателей Т-клеточного иммунитета объясняет снижение во все периоды исследования иммунорегуляторного индекса, вычисляемого отношением CD4⁺ Т-хелперов к CD8⁺ Т-киллерам. Среднее значение иммунорегуляторного индекса было наиболее низким во время последнего рецидива заболевания. Показатели процентного содержания В-лимфоцитов (CD19⁺) были статистически достоверно повышенными во время обострений (p<0,01), оставаясь в пределах нормы во время ремиссии. Среднее значение показателей гуморального иммунитета (сывороточные иммуноглобулины классов M, A, G) не отличалось от такового в контроле в течение всего периода обследования. Такое состояние гуморального иммунного статуса, если расценивать его в соответствии с клиникой рассматриваемых заболеваний (большая часть из которых является аутоиммунными), может быть обусловлено длительным приемом гормонов и цитостатиков при хроническом рецидивирующем течении увеита у обследуемых пациентов. В свою очередь, отмечается достоверное повышение средних значений С3-компонента комплемента в периоды обострения, а С4-компонента — во время последних рецидивов (p<0,05). Оба компонента являются показателями защитной функции организма при инфекционных процессах и помогают в диагностике заболеваний, связанных с аутоиммунным компонентом. Но С3-компонент комплемента является также белком острой фазы воспаления и участвует в активации системы комплемента как классическим (приобретенный иммунитет), так и альтернативным способом (врожденный иммунитет). С4-компонент комплемента участвует только в альтернативном пути активации комплемента, не связанном с продукцией антител, и является показателем противовирусной защиты организма, при рецидивах увеального воспаления более активными были факторы врожденного иммунитета. Можно предположить, что такие факторы, как хроническое течение системных иммунокомплексных заболеваний, длительный прием иммуносупрессивной терапии оказывают противоречивое влияние на ответные реакции клеточного и гуморального иммунитета. Это обусловливает риск активизации латентной герпесвирусной инфекции на фоне основного аутоиммунного заболевания и может усугубить его течение.

1. Основными причинами низкого зрения и развития слепоты у пациентов с увеальной патологией являются скрытое вялотекущее хроническое течение заболевания, позднее обращение пациентов — в стадии развития вторичных осложнений.

2. При рецидивах увеального воспаления более активны факторы врожденного иммунитета. Длительная системная иммуносупрессивная терапия при увеитах может способствовать реактивации герпесвирусной инфекции и усугублению их клинического течения. Комбинированный характер иммунологических нарушений обосновывает целесообразность применения в комплексной терапии иммунокорригирующих средств с учетом результатов оценки состояния иммунной системы пациентов.

3. Рецидивирующий характер течения увеального воспаления, необходимость проведения плановых лабораторных и инструментальных обследований, наличие основного фонового заболевания диктуют целесообразность создания единой базы регистрации и диспансеризации пациентов с увеитами для максимального снижения риска развития вторичных пролиферативных осложнений.