Гусаревич О.Г.

ГБОУ ВПО "Новосибирский государственный медицинский университет" Минздрава России

Нурланбаева А.Е.

ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Красный просп., 52, Новосибирск, Российская Федерация, 630091

Гусаревич А.А.

НУЗ "Дорожная клиническая больница на станции Новосибирск-Главный открытого акционерного общества "Российские железные дороги"

Фурсова А.Ж.

ГБУЗ НСО «Государственная новосибирская областная клиническая больница», ул. Немировича-Данченко, 130, Новосибирск, Российская Федерация, 630087

Фенькова О.Г.

ГБУЗ НСО «Государственная новосибирская областная клиническая больница», ул. Немировича-Данченко, 130, Новосибирск, Российская Федерация, 630087

Айдагулова С.В.

ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск, Россия

Результаты ультразвуковой биомикроскопии зоны хирургического вмешательства при рефрактерной глаукоме в условиях местного применения гипотензивных средств

Журнал: Вестник офтальмологии. 2015;131(3): 45-49

Просмотров : 14

Загрузок :

Как цитировать

Гусаревич О. Г., Нурланбаева А. Е., Гусаревич А. А., Фурсова А. Ж., Фенькова О. Г., Айдагулова С. В. Результаты ультразвуковой биомикроскопии зоны хирургического вмешательства при рефрактерной глаукоме в условиях местного применения гипотензивных средств. Вестник офтальмологии. 2015;131(3):45-49. https://doi.org/10.17116/oftalma2015131345-49

Авторы:

Гусаревич О.Г.

ГБОУ ВПО "Новосибирский государственный медицинский университет" Минздрава России

Все авторы (6)

Медикаментозное снижение внутриглазного давления (ВГД) до уровня, который предотвращает или минимизирует прогрессивную потерю зрения при глаукоме, является принятым стандартом лечения как впервые диагностированной первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), так и пролонгированного лечения у оперированных пациентов [1—4]. Несмотря на явные достижения в хирургии, медикаментозная терапия по-прежнему остается ведущим первичным средством, с помощью которого контролируют ВГД. В медикаментозном лечении ПОУГ, с учетом данных о механизмах продукции и оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ), применяют несколько групп препаратов: антагонисты β-адренорецепторов (β-блокаторы), α-адренергические агонисты, ингибиторы карбоангидразы и аналоги простагландинов, оказывающие гипотензивный эффект в определенных структурах угла передней камеры глаза [5, 6].

Поскольку у некоторых пациентов ПОУГ приобретает рефрактерный характер с невозможностью адекватно контролировать ВГД с помощью монотерапии, возникает необходимость в повышении эффективности снижения ВГД с назначением дополнительного или комбинированного препарата [7].

Среди методов профилактики слабовидения и слепоты у пациентов с ПОУГ важны объективные методы клинического обследования, позволяющие выявить характер нарушения зрительных функций, а также оценить структурно-функциональные изменения органа зрения после антиглаукомных операций с целью своевременного назначения гипотензивных лекарственных средств или проведения оперативного вмешательства [8]. Для прогнозирования эффективности антиглаукомных операций применяют метод ультразвуковой визуализации путей оттока ВГЖ — ультразвуковую биомикроскопию (УБМ).

УБМ придают ключевую роль в изучении структурного субстрата пролиферативных процессов в зоне оперативного вмешательства на всех этапах течения глаукомы: при изучении механизмов развития ранней послеоперационной гипертензии и при исследовании причин повышения офтальмотонуса в отдаленные сроки после операции [9—11].

Среди предикторов рефрактерности глаукомы с ускоренным фиброзированием зоны оперативного вмешательства рассматривают и генетически детерминированную предрасположенность, и роль внешних факторов, в том числе некоторых компонентов препаратов, применяемых в качестве местной гипотензивной терапии [12].

Цель — по данным структурных изменений вновь созданных путей оттока ВГЖ, визуализируемых с помощью УБМ, оценить эффективность местного гипотензивного применения препаратов различных групп и их сочетаний при рефрактерном течении ПОУГ.

Материал и методы

Проведен комплексный офтальмологический анализ отдаленных результатов хирургического лечения 104 глаз 102 пациентов — 73 мужчин и 29 женщин в возрасте от 53 до 82 лет (в среднем 68,4±0,8 года). Критерием включения в исследование были пациенты с ПОУГ, которым выполнены 2 и более антиглаукомные операции проникающего типа; срок послеоперационного наблюдения составил от 2 мес до 3 лет. Среди критериев исключения были дисциркуляторная энцефалопатия с отсутствием приверженности консервативной терапии, опухолевые заболевания и противопоказания к местному применению гипотензивных препаратов.

Пациенты разделены на 3 группы репрезентативного возраста в зависимости от уровня ВГД в отдаленные сроки после хирургического лечения глаукомы: 1-я и 2-я группы — на фоне длительной местной терапии гипотензивными лекарственными препаратами и 3-я группа — без консервативной терапии. В 1-ю группу включен 41 пациент (42 глаза) с компенсированным ВГД (среднее значение ВГД 21,6±0,34 мм рт.ст.), во 2-ю — 41 пациент (42 глаза) с рефрактерным течением глаукомы с декомпенсированным ВГД (31,7±0,69 мм рт.ст.). Каждая из первых двух групп была дополнительно разделена на 4 подгруппы в зависимости от применяемых препаратов: аналоги простагландинов, β-блокаторы, комбинация аналогов простагландинов и β-блокаторов, комбинация β-блокаторов и ингибиторов карбоангидразы. В 3-ю (контрольную) группу включены 20 пациентов (20 глаз) с одной антиглаукомной операцией в анамнезе, со стойкой компенсацией ВГД (17,2±0,53 мм рт.ст.), не нуждающихся в применении местной гипотензивной терапии.

Выполнено комплексное офтальмологическое обследование: визометрия, рефрактометрия, периметрия по Ферстеру, биомикроскопия, микрогониоскопия линзой Гольдмана, прямая офтальмоскопия и апланационная тонометрия тонометром Маклакова (10 г). Наиболее информативные данные о состоянии послеоперационных путей оттока ВГЖ получены с помощью УБМ, выполненной на ультразвуковом измерительном комплексе Accutome B-scan plus (США) с ультразвуковым биомикроскопом; частота датчика 40 МГц. Изучали следующие параметры, прямо или косвенно характеризующие отток ВГЖ в результате антиглаукомного вмешательства: высоту интрасклеральной полости, высоту фильтрационной подушки, толщину конъюнктивального и склерального лоскутов.

Оценку УБМ-параметров зоны оперативного вмешательства проводили в соответствии с новой классификацией изменения путей оттока ВГЖ, которая предложена А.Г. Щуко и соавт. [13]. Рекомендовано оценивать (в баллах) следующие изменения интрасклеральной полости: 0 баллов — отсутствие интрасклеральной полости; 1 балл — щелевидный слепой канал высотой равной или меньше 0,14 мм (h≤0,14 мм), не сообщающийся с полостью фильтрационной подушки (в отличие от последующих градаций в 2—4 балла, где канал сообщается с полостью фильтрационной подушки); 2 балла — щелевидный канал высотой 0,15—0,199 мм; 3 балла — узкий канал высотой 0,2—0,399 мм и 4 балла — широкий канал высотой 0,4—0,6 мм.

В соответствии с предложенной классификацией А.Г. Щуко и соавт. [13] оценивали параметры фильтрационной подушки: 0 баллов — границы подушки не дифференцируются; плоская фильтрационная подушка с дифференцируемыми границами и гиперэхогенным (1 балл) и гипоэхогенным (2 балла) содержимым; 3 балла — крупнокистозная и 4 балла — мелкокистозная подушка с четкими границами; 5 баллов — классическая фильтрационная подушка с гипо- и эхогенным содержимым.

Толщину конъюнктивального и склерального лоскутов измеряли при УБМ, принимая во внимание различную гидрофобность основного вещества соединительной ткани глаза в зоне оперативного вмешательства, а также вариабельность пролиферативного потенциала ее матрикс-продуцирующих клеточных элементов [14, 15].

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы SPSS 11,5 for Windows. При нормальном распределении изучаемых признаков в сравниваемых группах для оценки достоверности различий применяли параметрический критерий Стьюдента, различия считали достоверными при р≤0,05.

Результаты и обсуждение

УБМ-зоны антиглаукомного вмешательства продемонстрировали различную степень изменений параметров, характеризующих пути оттока ВГЖ у пациентов c ПОУГ, использующих местно в отдаленном послеоперационном периоде гипотензивные препараты и их сочетания (комбинированные лекарственные формы).

Высота интрасклеральной полости у пациентов с компенсированным и декомпенсированным ВГД была меньше, чем в контрольной группе, за исключением пациентов 1-й группы, получающих комбинированную терапию β-блокаторами с ингибиторами карбоангидразы: у них данный показатель был в 2 раза выше, хотя и не достигал значения контрольной группы.

Согласно классификации А.Г. Щуко и соавт. [13], у пациентов подгрупп с декомпенсированным ВГД, получающих монотерапию, высота интрасклеральной полости оценивалась в 1 балл, что отражало недостаточный уровень эффективности оперативного лечения и являлось обоснованием повторного хирургического вмешательства (рис. 1). Соответствие интрасклеральной полости 2—3 баллам классификационной шкалы определяло показания к замене или дополнению гипотензивной терапии. У пациентов с компенсированным ВГД, получающих комбинированную терапию, высота интрасклеральной полости соответствовала 4—5 баллам классификации (рис. 2) [13].

Рис. 1. Результат УБМ зоны оперативного вмешательства через 2,5 года после 2-й антиглаукомной операции проникающего типа (гипотензивная терапия аналогами простагландинов, декомпенсированное ВГД 28 мм рт.ст.). Облитерация интрасклеральной полости, плоская фильтрационная подушка.

Рис. 2. Результат УБМ зоны оперативного вмешательства через 2 года после 2-й антиглаукомной операции проникающего типа с комбинированной терапией β-блокаторами и ингибиторами карбоангидразы до операции (компенсированное ВГД 18 мм рт.ст.). Высокая интрасклеральная полость, выраженная фильтрационная подушка.

Закономерные аналогичные показатели характеризовали высоту фильтрационной подушки: у пациентов с компенсированным ВГД ее высота значимо превосходила соответствующий показатель каждой из подгрупп рефрактерной глаукомы (2-й группы), достигая среднего значения контрольной группы при использовании комбинированной терапии; она оценивалась в 5 баллов по классификации [13]. При этом монотерапия демонстрировала невысокие показатели лечения в обеих группах (1—2 балла): высота фильтрационной подушки у пациентов 1-й группы по сравнению с показателем контрольной группы была меньше при применении аналогов простагландинов в 1,4 раза, при применении β-блокаторов — в 1,75 раза. Во 2-й группе с рефрактерным течением глаукомы моно- и сочетанная терапия не способствовала компенсации повышенного ВГД и высота фильтрационной подушки была снижена по сравнению с таковой в контрольной группе в несколько раз.

Толщина конъюнктивального лоскута у пациентов контрольной группы составила 0,80±0,05 мм, что достоверно превышало соответствующий показатель во всех подгруппах обеих клинических групп, за исключением пациентов 1-й группы, использующих сочетанную гипотензивную терапию β-блокаторами и ингибиторами карбоангидразы (см. таблицу), средний показатель которых в 2 раза и более превышал таковой у пациентов других подгрупп. При этом толщина конъюнктивального лоскута у пациентов с компенсированным ВГД (1-я группа) всегда достоверно превосходила таковую у пациентов с декомпенсированным ВГД, т. е. рефрактерным течением ПОУГ (2-я группа). Уменьшение толщины конъюнктивального лоскута, по-видимому, обусловлено токсическим воздействием консерванта и требует дальнейшего изучения.

Результаты УБМ вновь созданных путей оттока ВГЖ при ПОУГ с компенсированным и декомпенсированным ВГД при применении местной гипотензивной терапии (M±m) Примечание. * — р≤0,05; ** — p≤0,01; *** — p≤0,001 при сравнении с показателями контрольной группы; полужирным шрифтом выделены значения при декомпенсированном ВГД.

Толщина склерального лоскута у пациентов с компенсированным ВГД (1-я группа) достоверно не отличалась от контрольного значения; при этом у пациентов 2-й группы во всех подгруппах она была меньше, чем в 1-й и 3-й группах (см. таблицу). По-видимому, этот параметр является достаточно стабильным при ПОУГ, не отражает характера структурных изменений соединительной ткани и, следовательно, не может служить информативным УБМ-маркером.

В целом в проведенном нами исследовании УБМ-показателей наиболее существенные результаты получены при использовании местной комбинированной медикаментозной терапии — при сочетании β-блокаторов с ингибиторами карбоангидразы, т. е. комплексное корригирующее воздействие обеспечило сравнительно более выраженный гипотензивный эффект относительно препаратов, назначенных в качестве монотерапии. Важно отметить, что применение фиксированных комбинаций гипотензивных антиглаукомных препаратов способствовало и некоторому снижению ВГД у пациентов с рефрактерной глаукомой.

Как известно, комбинированная терапия характеризуется большей эффективностью благодаря комплексному воздействию на все структуры угла передней камеры глаза, участвующие в продукции и дренаже ВГЖ, а также благодаря уменьшению негативного воздействия консервантов и закономерному улучшению комплаенса [7, 16, 17].

УБМ позволяет визуализировать структурную основу декомпенсации офтальмотонуса с формированием рефрактерности глаукомы, обусловленной генетически детерминированным более выраженным рубцеванием путей оттока ВГЖ, в том числе в отдаленном периоде после антиглаукомных операций [14]. Изменения различной степени выраженности, развивающиеся в зоне оперативного вмешательства у пациентов с рефрактерной глаукомой, свидетельствуют о важности динамического комплексного наблюдения больных с использованием УБМ.

В целом УБМ в динамике в раннем послеоперационном периоде позволяет выявить риск развития ВГД и индивидуализировать лечебные мероприятия, направленные на профилактику его повышения. Кроме того, применение этого метода позволяет обосновать объем повторного хирургического вмешательства, определить показания к ревизии зоны предшествующей операции, установить необходимость проведения повторной операции в другом сегменте глазного яблока.

Заключение

С помощью УБМ исследованы структурные изменения зоны оперативного вмешательства у пациентов с рефрактерной ПОУГ, использующих в послеоперационном периоде местную гипотензивную терапию с применением препаратов различных групп и их сочетаний: аналогов простагландинов, β-блокаторов, комбинации аналогов простагландинов и β-блокаторов, комбинации β-блокаторов и ингибиторов карбоангидразы. Исследованы четыре УБМ-параметра, прямо или косвенно характеризующие вновь созданные пути оттока ВГЖ: высота интрасклеральной полости, высота фильтрационной подушки, толщина конъюнктивального лоскута и толщина склерального лоскута.

У пациентов с ПОУГ (1-я группа) наиболее существенная компенсация ВГД была отмечена при использовании в послеоперационном периоде комбинированной терапии — сочетания β-блокаторов с ингибиторами карбоангидразы. По сравнению с пациентами с ПОУГ с компенсируемым ВГД у пациентов с рефрактерной ПОУГ (2-я группа) в условиях нескольких вариантов медикаментозной терапии ВГД не достигало целевых значений и при УБМ зоны оперативного вмешательства выявлены достоверно (p≤0,01) низкие показатели высоты интрасклеральной полости и высоты фильтрационной подушки.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: О.Г.

Сбор и обработка материала: А.Н., А.Г., А.Ф., О.Ф.

Статистическая обработка данных: А.Н.

Написание текста: А.Н., С.А.

Редактирование: С.А.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail