Для российского здравоохранения проблема диагностики, лечения, а также снижения инвалидности по глаукоме остается актуальной в связи с увеличением ее распространенности среди населения страны [1]. Высокая заболеваемость первичной глаукомой становится социально значимой проблемой для здравоохранения России. Это связано также с высокой частотой глаукомы в структуре болезней органа зрения, значительной инвалидизацией больных, сложностью ранней диагностики глаукомы, существенными затратами бюджетных средств на медико-социальную реабилитацию этих пациентов [2]. Кроме того, в литературе имеются противоречивые данные о стратегии и тактике лечения больных глаукомой [3, 4].

На наш взгляд, для выбора оптимальной стратегии и тактики лечения (медикаментозного, лазерного или хирургического) конкретного больного первичной глаукомой, кроме особенностей клинической картины заболевания, стадии, формы и пр., необходимо учитывать ожидаемую продолжительность жизни больного. Эти данные также необходимы при планировании бюджетных расходов для медико-социальной реабилитации инвалидов, больных глаукомой, в отдельных республиках, областях и в Российской Федерации в целом.

Цель работы - определить ожидаемую продолжительность жизни и структуру причин смерти у больных первичной глаукомой, проживающих в крупном промышленном городе Сибири.

Анализировались базы данных (БД) Кустового медицинского информационно-аналитического центра управления здравоохранения администрации Новокузнецка по учетным формам 025 (поликлиника) и 066 (стационар) за период 2004-2011 гг. Удалены все дублирующиеся случаи в каждой базе. Далее рассматриваются не «случай обращения к врачу», а отдельные больные, у которых выявлена первичная глаукома за период 2004-2011 гг. Полученные БД экспортированы в пакет IBM SPSS Statistics 19.

Статистическая значимость тренда динамического ряда проверялась с помощью критерия Кендалла (τ). Сравнение двух независимых групп проводилось с помощью критерия Манна-Уитни (U), сравнение двух или нескольких групп в динамике - с помощью критерия Фридмана (&khgr;r²). Нормальность распределения количественных переменных проверялась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса (D). Обозначения: М - среднее, σ - стандартное отклонение, Me - медиана (50% перцентиль), ДИ - доверительный интервал. Использовались также значения нижнего (25%) и верхнего (75%) квартилей (перцентилей).

Всего за 2004-2011 гг. в Новокузнецке были зарегистрированы 5424 больных первичной глаукомой. Уровень заболеваемости первичной глаукомой жителей Новокузнецка остается достаточно стабильным на протяжении изучаемого периода 2004-2011 гг. (τ=0,50; р=0,084). В среднем за 2004-2011 гг. заболеваемость глаукомой составила 1,21±0,11‰.

Из числа всех зарегистрированных в 2004-2011 гг. пациентов с глаукомой 441 больной впоследствии скончался (8,1%).

Возраст смерти больных первичной глаукомой составил 69,0±7,2 года, а медиана этого показателя составила 71 год (25%; 75% соответственно 66; 75 лет). Распределение возраста смерти больных глаукомой отлично от нормального (D=0,109; p<0,001).

Число лет, в течение которых больные жили с установленным диагнозом первичная глаукома (т.е. разность возраста смерти и возраста установления диагноза), составило 2,6±1,8 года. Медиана данного показателя (25%; 75%) составила 2 (1; 4) года. Распределение переменной, характеризующей разность возраста смерти и возраста установления диагноза, отлично от нормального (D=0,151; p<0,001).

Доля умерших от числа всех больных глаукомой, средний возраст смерти больных и число лет, в течение которых больной был жив после установления диагноза первичная глаукома, представлены в табл. 1.

Из 3228 женщин, больных глаукомой, за 2004-2011 гг. умерли 190, что составило 5,9±0,8%. Из 2196 мужчин, страдающих глаукомой, умер 251, что составило 11,4±1,3% (&khgr;²=53,04; p<0,001).

Средний возраст смерти мужчин, страдающих глаукомой, составил 69,4±7,5 года, а женщин - 70,7±6,8 года (U=1,88; p=0,061).

Средняя продолжительность жизни больных глаукомой у мужчин и женщин статистически значимо не различалась (U=1,90; p=0,058).

Для более подробного анализа времени дожития и визуального представления результатов использовали анализ выживаемости (табл. 2).

Из табл. 2 следует, что и среди мужчин, и среди женщин половина всех больных глаукомой умирали в течение первых двух лет после установления диагноза глаукома. Более 4 лет после установления диагноза первичная глаукома живут менее 20% всех больных (16% мужчин и 18% женщин).

Первичная глаукома является мультифакторным заболеванием, поражающим преимущественно население старших возрастных групп, и при анализе смертности это необходимо учитывать, так как в разных возрастных группах распространены разные причины смерти. Далее в работе проведен анализ данных, касающихся только населения в возрасте

60 лет и старше.

Основные причины смерти мужчин старше 60 лет, страдающих глаукомой, представлены в табл. 3.

Из табл. 3 следует, что среди мужчин, у которых была выявлена глаукома, процент умерших от инфаркта мозга статистически значимо выше, чем среди мужчин без глаукомы (13,9±4,61 и 9,2±0,41% соответственно). Различия статистически значимы (&khgr;²=4,96; p=0,026).

Основные причины смерти женщин старше 60 лет, страдающих глаукомой, представлены в табл. 4.

Сравнили средний возраст смерти мужчин старше 60 лет с сопутствующим диагнозом глаукома, и возраст смерти мужчин без глаукомы. Средний возраст представлен в виде медианы и 25% и 75% перцентилей.

Из табл. 5

Далее анализировали возраст смерти женщин. Сравнивали возраст женщин, страдающих глаукомой, и женщин, у которых глаукомы не было. Средний возраст представлен в виде медианы и 25% и 75% перцентилей. Если различие возраста смерти у женщин с установленным диагнозом глаукома и без глаукомы статистически значимо, то рассчитывалась разница возраста смерти, которая представлена в виде разности медиан и доверительного интервала этой разности (оценка Ходжеса-Лемана).

Из табл. 6

Объясняется это более ранним возрастом смерти женщин с глаукомой от болезней системы кровообращения и болезней органов пищеварения.

От болезней системы кровообращения женщины с глаукомой умирали раньше, чем женщины, у которых глаукома не была выявлена, на 6 лет [ДИ 5;7 лет] (U=8,82; p<0,001). В частности, от инфаркта мозга женщины с глаукомой умирали в 74 года (71;78), а женщины, у которых данного заболевания выявлено не было, - в возрасте 79 лет (73;78). Разница составила 5 лет [ДИ 3;7 лет] (U=4,26; p<0,001). От хронической ишемической болезни сердца женщины с глаукомой умирали в возрасте 69 лет (67;75), а женщины без сопутствующей глаукомы - в возрасте 78 лет (72;83). Разница составила 8 лет [ДИ 4;11 лет] (U=4,13; p<0,001).

От болезней органов пищеварения женщины с глаукомой умирали раньше, чем женщины без глаукомы, на 6 лет [ДИ 1;10 лет] (U=2,25; p=0,025). Установлено, что такая разница возраста смерти связана с тем, что женщины с глаукомой умирали раньше от сосудистых болезней кишечника, паралитического илеуса, дивертикулярной болезни кишечника. От данных болезней женщины, страдающие глаукомой, умирали в возрасте 69 лет (62;71), а женщины, у которых ранее не было сопутствующей глаукомы, в возрасте 79 лет (74;83). Разница составила 11 лет [ДИ 4;18 лет], различия статистически значимы (U=2,56; p=0,011).

Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что первичная глаукома статистически значимо связана со смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркта мозга, ишемической болезни сердца). Например, риск (OR) умереть от инфаркта мозга у больного мужского пола с глаукомой по сравнению с мужчиной в возрасте от 59 до 78 лет, который не имеет глаукомы, выше в 1,6 (95% ДИ 1,2-2,4) раза. Риск умереть от инфаркта мозга у женщины в возрасте от 60 до 79 лет, больной глаукомой, по сравнению с женщиной того же возраста без глаукомы выше в 1,7 (95% ДИ 1,2-2,5) раза.

Таким образом, нами установлена связь, свидетельствующая о том, что первичная глаукома является предиктором развития сосудистых катастроф - инсульта головного мозга или инфаркта миокарда. Высокий риск развития общих сосудистых катастроф у больных с первичной глаукомой, вероятно, может иметь несколько причин. Почти 80% наших больных глаукомой получали инстилляции β-блокаторов в виде моно- или комбинированной терапии, которые дают серьезные системные побочные эффекты (артериальная гипотония, нарушения сердечного ритма и др.) [5, 6]. По нашему мнению, в ряде случаев при отсутствии должного взаимодействия офтальмолога с терапевтом и/или кардиологом инстилляции β-блокаторов могут приводить к чрезмерному снижению артериального давления (АД) и развитию ишемии. Особенно это опасно у больных пожилого и старческого возраста при исходной артериальной нормотонии и даже при артериальной гипертонии на фоне эффективного системного антигипертензивного лечения [7]. Для исключения или минимизации «вклада» офтальмологов в высокие показатели летальности необходимо, с одной стороны, усилить взаимодействие офтальмолога и врача-интерниста при лечении больного глаукомой, в том числе проведение суточного мониторирования АД и/или холтеровского мониторирования на фоне подобранной системной и местной антигипертензивной терапии. Во-вторых, при исследованиях на больших выборках и при подтверждении нашей гипотезы о том, что первичная глаукома является предиктором развития сосудистых катастроф (инсульта головного мозга или инфаркта миокарда), будет целесообразным назначение больным глаукомой препаратов из группы дезагрегантов с доказанной клинической эффективностью (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель).

С другой стороны, невысокая ожидаемая продолжительность жизни больных глаукомой в России в отличие от европейцев дает основание офтальмологам в ближайшие годы использовать более активную тактику подбора местной антигипертензивной терапии, начиная в ряде случаев с комбинированной терапии [8].