По поводу так называемого заднего доступа с целью удаления инородного тела из задней стенки глаза

В журнале «Вестник офтальмологии» (2011, №5) в рубрике «В помощь практическому врачу» была опубликована статья проф. Р.А. Гундоровой и соавт., в которой описана оригинальная стратегия в лечении молодого человека (25 лет), потерявшего зрение правого глаза после производственной травмы магнитным осколком (6×4 мм), отскочившим при ударе молотком по зубилу. Госпитализирован на следующий день после травмы.

При поступлении: острота зрения правого глаза равна нулю, внутриглазное давление в этом глазу повышено до 30 мм рт.ст. Левый глаз здоров.

Уникальность этой открытой травмы глаза состояла в том, что осколок, пробивший склеру, внедрился в заднюю стенку глаза в зоне медиальной границы диска зрительного нерва, частично погрузившись в его головку, что привело к утрате зрения. Было ли это результатом механического прерывания зрительных аксонов или острого нарушения кровообращения в сетчатке из-за травмы ее центральной артерии с преретинальным кровоизлиянием или, наконец, результатом тромбоза центральной вены сетчатки, приведшего к офтальмогипертензии, — осталось неизвестным. Электрофизиологические исследования, как и анализ зрачковых реакций (при наличии мидриаза на раненом глазу), по-видимому, не проводились. Офтальмоскопия оказалась невозможной из-за массивного проретинального кровоизлияния. Детали первичных хирургических манипуляций, в частности с использованием магнита, не описаны.

На 4-й день после травмы усилились боли в глазу и было принято решение удалить осколок, но не передним (трансвитреальным) подходом, как уже многие годы практикуется и в нашей стране [2, 4—6], и зарубежом [3], а задним доступом. Представленные в статье рисунки позволяют уяснить суть метода. Осколок после значительной хирургической травмы был извлечен, но серьезные внутриглазные последствия самого ранения остались неустраненными.

По поводу оптимальности стратегии, избранной и рекомендуемой авторами статьи при лечении пациентов с подобными ранениями, возникли сомнения. Во-первых, вызывает недоумение то, что к месту предполагаемой проекции осколка на капсулу глаза подходили с височной стороны, хотя осколок локализуется в носовой части диска зрительного нерва. Собственно зрительный нерв при такой тактике не мог не оказаться помехой для хирурга. Во-вторых, потребовалось принимать непростое решение: разрушать еще непогибший сложнейший по строению зрительный нерв, сначала передавить его зажимом на границе юкстаокулярной и ретробульбарной частей [1], а затем отсечь от глазного яблока. А что если в недалеком будущем офтальмологи научатся реанимировать подобные ослепшие от травмы глаза? Как бы пригодился собственный непересеченный хирургами зрительный нерв, связанный с глазом.

В третьих, и это уже не фантазия, а самое главное. В конкретной ситуации имелись максимально благоприятные условия для реализации альтернативного, а именно трансвитреального подхода не только к осколку, но и к гематоме в заднем отделе глаза для ее удаления. Роговица, хрусталик и передние отделы стекловидного тела были прозрачны и даже зрачок не требовал расширения.

Полагаю, что описанный задний доступ к глазному яблоку применим лишь при сочетанных орбитоокулярных травмах, когда пересекается уже потерявший жизнеспособность тяжело травмированный в его ретробульбарной части зрительный нерв.