Функциональные показатели слезопродукции при эндокринной офтальмопатии

Синдром сухого глаза нередко сопровождает эндокринную офтальмопатию (ЭОП) [1]. По данным литературы, он встречается в 85% случаев [6]. Основными органами, поддерживающими нормальный гомеостаз глазной поверхности, являются главная и добавочные слезные железы. Они обеспечивают поступление водной составляющей слезной жидкости, а также широкого спектра биологически активных веществ, участвующих в защите глазного яблока от инфекции и механических повреждений [3, 4, 7]. Выполнение этой барьерной функции представляет собой сложную задачу и предполагает сохранение функциональной и анатомической целостности слезных желез [8]. При этом их адаптационные возможности в условиях различных патологических процессов представляются малоизученными [2]. Дефицит таких данных служит серьезным препятствием на пути к разработке стратегии терапии этих заболеваний. В связи с этим целью работы стало изучение функциональных показателей слезопродукции у пациентов с ЭОП.

Наблюдали 299 пациентов с болезнью Грейвса (БГ) и ЭОП.

БГ диагностировал эндокринолог на основании анамнеза, осмотра, уровня гормонов (свободный тироксин, свободный трийодтиронин, тиреотропный гормон — ТТГ), показателей антител к рТТГ, тиреоидной пероксидазе, тиреоглобулину и УЗИ щитовидной железы.

ЭОП диагностировали на основании жалоб и данных клинико-инструментального обследования. Диагноз подтверждали мультиспиральной компьютерной томографией орбит. ЭОП диагностировали по международным стандартам диагностики (EUGOGO) с оценкой активности по шкале CAS и тяжести по классификации NOSPECS.

Экзофтальмометрию выполняли по Гертелю. С целью обнаружения дефектов поверхности роговой оболочки в конъюнктивальный мешок помещали полоску бумажного носителя флюоресцеина (дефекты эпителия окрашивались в желтовато-зеленоватый цвет).

Глазодвигательные нарушения выявляли, анализируя подвижность глазного яблока по девяти направлениям, включая конвергенцию. Оценивали ширину глазной щели (ШГЩ), наличие лагофтальма с количественной оценкой в миллиметрах и диплопии (по шкале Гормана).

Функциональные показатели были исследованы у 86 из 299 пациентов с БГ и ЭОП. Возраст всех 86 пациентов укладывался в интервал 41—60 лет.

Объем слезопродукции изучали в тестах Ширмера I, II, III.

Общую секрецию определяли по тесту Ширмера I, используя диагностические полоски (размером 5×30 мм; фирма «Baush&Lomb»). Рабочий конец полоски сгибали и помещали за нижнее веко в наружной трети глазной щели. Через 5 мин полоски извлекали и измеряли длину увлажненной части от места перегиба. Длина увлажненной полоски 15 мм и более расценивалась как норма, менее 5 мм — как выраженная патология.

Для оценки резервных возможностей слезной железы (рефлекторная секреция) тест Ширмера I дополняли тестом Ширмера II, раздражая слизистую оболочку носа парами нашатырного спирта от смоченного им ватного аппликатора. Тест считали положительным, если смачиваемость полоски за 5 мин составляла не менее 5 мм.

Базальную секрецию определяли, используя модификацию теста Ширмера III — тест Джонеса. Тест выполняли аналогично тесту Ширмера I с предварительной местной анестезией. За норму принимали смачиваемость полоски не менее 10 мм.

Состояние прекорнеальной слезной пленки оценивали в пробе Норна.

На этапе первичной диагностики ЭОП при проведении мультиспиральной компьютерной томографии орбиты было обращено внимание на высокую частоту (26,4%, n=299) увеличения размеров слезных желез. В связи с чем по факту увеличения слезной железы все пациенты с ЭОП были разделены на 2 группы: 1-ю составили 50 человек без вовлечения СЖ, 2-ю — 36 человек с вовлечением слезной железы.

Установлено, что увеличение размеров слезной железы сопровождалось достоверным увеличением объема общей слезопродукции, что подтверждалось на объективном и субъективном уровнях. Достоверно чаще пациентами 2-й группы предъявлялись жалобы на слезотечение и ощущение рези и песка в глазах (62% против 32% в группе сопоставления, р<0,05). Объективным отражением этого факта служили функциональные показатели: общая и базальная секреция (см. таблицу).

Объем слезопродукции увеличивался как на рефлекторном, так и на базальном уровне.

Основная составляющая функциональных показателей — рефлекторный компонент, отражающий непосредственно функциональную способность слезной железы. Вовлечение слезной железы сопровождалось выраженной тенденцией к усилению рефлекторной слезопродукции (р=0,13) по сравнению с таковой в группе сопоставления; при этом ее показатели в этой группе оставались в референтных значениях нормы.

В обеих группах пациентов с ЭОП имело место снижение базальной секреции. Группа без вовлечения слезной железы отличалась более значимым, достоверным снижением базальной секреции по сравнению с возрастной нормой, чего нельзя было сказать о группе с вовлечением слезной железы.

В последнем случае показатели базальной секреции укладывались в нижние границы референтного интервала нормы. Увеличение размеров слезной железы на этапе клинической манифестации ЭОП может быть объяснено запуском триггерных адаптационных механизмов или компенсаторных реакций этого органа секреции и иммунного надзора [5, 7], развивающихся в ответ на аутоиммунное воспаление в орбите и на поверхности глаза. Достоверная межгрупповая разница показателей активности воспаления (по шкале CAS) свидетельствует о том, что увеличение слезной железы ассоциируется с более выраженной амплитудой воспалительного процесса на поверхности глаза и в орбите. Статистически значимая разница межгрупповых показателей базальной секреции свидетельствует об участии слезной железы в формировании базальной секреции, протекающей более интенсивно на фоне более выраженного воспалительного процесса на поверхности глаза.

Наряду с этим повышение базальной секреции коррелировало с показателями экзофтальма (k=0,6875) и шириной глазной щели (k=0,8773). Средний интегральный показатель экзофтальма в группе с вовлечением слезной железы был достоверно выше, чем в 1-й группе (р=0,04), равно как и ширина глазной щели (р=0,001). Вполне очевидно, что увеличение площади экспонируемой поверхности глаза привело к усилению стимуляции слезопродукции по рефлекторной дуге, что и нашло отражение в функциональных показателях.

Несмотря на тот факт, что показатели пробы Норна в обеих группах укладывались в референтные значения нормы, обращала на себя внимание достоверная межгрупповая разница в показателях (р<0,05). Этому можно дать следующее объяснение. Следом за усилением общей слезопродукции в ответ на увеличение экспонируемой площади поверхности глаза усиливалась кинетика муцинов, продуцируемых как слезной железой, так и эпителиальными клетками. Этот процесс представляется адаптационным на этапе развития экзофтальма. Известно, что слезопродукция также увеличивается в ответ на любое воспаление поверхности глаза и влечет за собой «размывание» провоспалительных цитокинов, поддерживающих воспаление поверхностных структур глаза.

Более детальный корреляционный анализ функциональных показателей слезопродукции с основными характеристиками аутоиммунного воспаления — тяжестью и активностью — выявил тесную и высоко достоверную прямую связь (k=0,6578). Установлено, что вовлечение слезной железы ассоциируется с повышением амплитуды (или протекает на фоне?) воспаления в орбите и на поверхности глаза. Последнее проявляется более высокой частотой хемоза (78% против 36%; р=0,02) и воспалением слезного мясца (70% против 20%; р<0,001) и подтверждается достоверно более высоким интегральным показателем воспаления в группе с вовлечением слезной железы (М_ср.¹=4,3±1,5 против М_ср²=2,2±1,5; р<0,001).

Наряду с этим группа с увеличенной слезной железой отличалась более тяжелым течением ЭОП: достоверна разница межгрупповых интегральных показателей тяжести (М_ср=1,3±0,4 против 1,0±0,6; р<0,05). В этой же группе достоверно чаще развивались роговичные осложнения виде эрозии и изъязвления, которые при длительном торпидном течении истощали адаптационные механизмы регуляции слезопродукции и способствовали формированию синдрома сухого глаза.

Полученные данные позволяют утверждать, что, хотя функциональные показатели пациентов 2-й группы укладываются в референтные значения возрастной нормы, эта категория больных нуждается в постоянной слезозаместительной терапии. Предпочтение следует отдать препаратам, способствующим восстановлению структуры и количества бокаловидных клеток, таким как Вит-А-Пос, или препаратам, содержащим гиалуроновую кислоту (Хилокомод, Оксиал, Хилобак) и/или структурные аналоги муцинов (Визин-чистая слеза, Офтагель).

Таким образом, комплексная оценка слезопродукции у пациентов с БГ и ЭОП подтвердила факт вовлечения слезной железы в аутоиммунный процесс на функциональном уровне.

Тесная прямая коррелятивная связь функциональных показателей с ключевыми характеристиками аутоиммунного заболевания — активностью и тяжестью, свидетельствует о том, что вовлечение слезной железы ассоциируется с более выраженным воспалением в орбите и на поверхности глаза. Полагаем, что вовлечение слезной железы на этапе клинической манифестации эндокринной офтальмопатии изначально является компенсаторным механизмом регуляции секреции в условиях патологического процесса. Триггером этого механизма может служить амплитуда аутоиммунного воспаления в комплексе с увеличением площади экспонируемой поверхности глаза, вызванной экзофтальмом и расширением глазной щели. Однако продолжительное течение заболевания с хронизацией аутоиммунного воспаления истощает ресурсы слезной железы, приводя к атрофии ее функциональных секретирующих единиц — ацинусов и последующей фибротизации. Это не может не затруднить процессы репарации роговицы в будущем и не повлечь за собой зрительные дисфункции. Поэтому такая категория больных требует постоянного наблюдения и проведения слезозаместительной терапии.