Сафонова Т.Н.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Лихванцева В.Г.

Центральная клиническая больница РАН, Москва

Гонтюрова О.А.

МГУ им. М.В. Ломоносова

Руденко Е.И.

МГУ им. М.В. Ломоносова

Выгодин В.А.

ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины», Москва, Россия

Функциональные показатели слезопродукции при эндокринной офтальмопатии

Журнал: Вестник офтальмологии. 2013;129(3): 78-81

Просмотров : 20

Загрузок :

Как цитировать

Сафонова Т. Н., Лихванцева В. Г., Гонтюрова О. А., Руденко Е. И., Выгодин В. А. Функциональные показатели слезопродукции при эндокринной офтальмопатии. Вестник офтальмологии. 2013;129(3):78-81.

Авторы:

Сафонова Т.Н.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Все авторы (5)

Синдром сухого глаза нередко сопровождает эндокринную офтальмопатию (ЭОП) [1]. По данным литературы, он встречается в 85% случаев [6]. Основными органами, поддерживающими нормальный гомеостаз глазной поверхности, являются главная и добавочные слезные железы. Они обеспечивают поступление водной составляющей слезной жидкости, а также широкого спектра биологически активных веществ, участвующих в защите глазного яблока от инфекции и механических повреждений [3, 4, 7]. Выполнение этой барьерной функции представляет собой сложную задачу и предполагает сохранение функциональной и анатомической целостности слезных желез [8]. При этом их адаптационные возможности в условиях различных патологических процессов представляются малоизученными [2]. Дефицит таких данных служит серьезным препятствием на пути к разработке стратегии терапии этих заболеваний. В связи с этим целью работы стало изучение функциональных показателей слезопродукции у пациентов с ЭОП.

Материал и методы

Наблюдали 299 пациентов с болезнью Грейвса (БГ) и ЭОП.

БГ диагностировал эндокринолог на основании анамнеза, осмотра, уровня гормонов (свободный тироксин, свободный трийодтиронин, тиреотропный гормон — ТТГ), показателей антител к рТТГ, тиреоидной пероксидазе, тиреоглобулину и УЗИ щитовидной железы.

ЭОП диагностировали на основании жалоб и данных клинико-инструментального обследования. Диагноз подтверждали мультиспиральной компьютерной томографией орбит. ЭОП диагностировали по международным стандартам диагностики (EUGOGO) с оценкой активности по шкале CAS и тяжести по классификации NOSPECS.

Экзофтальмометрию выполняли по Гертелю. С целью обнаружения дефектов поверхности роговой оболочки в конъюнктивальный мешок помещали полоску бумажного носителя флюоресцеина (дефекты эпителия окрашивались в желтовато-зеленоватый цвет).

Глазодвигательные нарушения выявляли, анализируя подвижность глазного яблока по девяти направлениям, включая конвергенцию. Оценивали ширину глазной щели (ШГЩ), наличие лагофтальма с количественной оценкой в миллиметрах и диплопии (по шкале Гормана).

Функциональные показатели были исследованы у 86 из 299 пациентов с БГ и ЭОП. Возраст всех 86 пациентов укладывался в интервал 41—60 лет.

Объем слезопродукции изучали в тестах Ширмера I, II, III.

Общую секрецию определяли по тесту Ширмера I, используя диагностические полоски (размером 5×30 мм; фирма «Baush&Lomb»). Рабочий конец полоски сгибали и помещали за нижнее веко в наружной трети глазной щели. Через 5 мин полоски извлекали и измеряли длину увлажненной части от места перегиба. Длина увлажненной полоски 15 мм и более расценивалась как норма, менее 5 мм — как выраженная патология.

Для оценки резервных возможностей слезной железы (рефлекторная секреция) тест Ширмера I дополняли тестом Ширмера II, раздражая слизистую оболочку носа парами нашатырного спирта от смоченного им ватного аппликатора. Тест считали положительным, если смачиваемость полоски за 5 мин составляла не менее 5 мм.

Базальную секрецию определяли, используя модификацию теста Ширмера III — тест Джонеса. Тест выполняли аналогично тесту Ширмера I с предварительной местной анестезией. За норму принимали смачиваемость полоски не менее 10 мм.

Состояние прекорнеальной слезной пленки оценивали в пробе Норна.

Результаты и обсуждение

На этапе первичной диагностики ЭОП при проведении мультиспиральной компьютерной томографии орбиты было обращено внимание на высокую частоту (26,4%, n=299) увеличения размеров слезных желез. В связи с чем по факту увеличения слезной железы все пациенты с ЭОП были разделены на 2 группы: 1-ю составили 50 человек без вовлечения СЖ, 2-ю — 36 человек с вовлечением слезной железы.

Установлено, что увеличение размеров слезной железы сопровождалось достоверным увеличением объема общей слезопродукции, что подтверждалось на объективном и субъективном уровнях. Достоверно чаще пациентами 2-й группы предъявлялись жалобы на слезотечение и ощущение рези и песка в глазах (62% против 32% в группе сопоставления, р<0,05). Объективным отражением этого факта служили функциональные показатели: общая и базальная секреция (см. таблицу).

Объем слезопродукции увеличивался как на рефлекторном, так и на базальном уровне.

Основная составляющая функциональных показателей — рефлекторный компонент, отражающий непосредственно функциональную способность слезной железы. Вовлечение слезной железы сопровождалось выраженной тенденцией к усилению рефлекторной слезопродукции (р=0,13) по сравнению с таковой в группе сопоставления; при этом ее показатели в этой группе оставались в референтных значениях нормы.

В обеих группах пациентов с ЭОП имело место снижение базальной секреции. Группа без вовлечения слезной железы отличалась более значимым, достоверным снижением базальной секреции по сравнению с возрастной нормой, чего нельзя было сказать о группе с вовлечением слезной железы.

В последнем случае показатели базальной секреции укладывались в нижние границы референтного интервала нормы. Увеличение размеров слезной железы на этапе клинической манифестации ЭОП может быть объяснено запуском триггерных адаптационных механизмов или компенсаторных реакций этого органа секреции и иммунного надзора [5, 7], развивающихся в ответ на аутоиммунное воспаление в орбите и на поверхности глаза. Достоверная межгрупповая разница показателей активности воспаления (по шкале CAS) свидетельствует о том, что увеличение слезной железы ассоциируется с более выраженной амплитудой воспалительного процесса на поверхности глаза и в орбите. Статистически значимая разница межгрупповых показателей базальной секреции свидетельствует об участии слезной железы в формировании базальной секреции, протекающей более интенсивно на фоне более выраженного воспалительного процесса на поверхности глаза.

Наряду с этим повышение базальной секреции коррелировало с показателями экзофтальма (k=0,6875) и шириной глазной щели (k=0,8773). Средний интегральный показатель экзофтальма в группе с вовлечением слезной железы был достоверно выше, чем в 1-й группе (р=0,04), равно как и ширина глазной щели (р=0,001). Вполне очевидно, что увеличение площади экспонируемой поверхности глаза привело к усилению стимуляции слезопродукции по рефлекторной дуге, что и нашло отражение в функциональных показателях.

Несмотря на тот факт, что показатели пробы Норна в обеих группах укладывались в референтные значения нормы, обращала на себя внимание достоверная межгрупповая разница в показателях (р<0,05). Этому можно дать следующее объяснение. Следом за усилением общей слезопродукции в ответ на увеличение экспонируемой площади поверхности глаза усиливалась кинетика муцинов, продуцируемых как слезной железой, так и эпителиальными клетками. Этот процесс представляется адаптационным на этапе развития экзофтальма. Известно, что слезопродукция также увеличивается в ответ на любое воспаление поверхности глаза и влечет за собой «размывание» провоспалительных цитокинов, поддерживающих воспаление поверхностных структур глаза.

Более детальный корреляционный анализ функциональных показателей слезопродукции с основными характеристиками аутоиммунного воспаления — тяжестью и активностью — выявил тесную и высоко достоверную прямую связь (k=0,6578). Установлено, что вовлечение слезной железы ассоциируется с повышением амплитуды (или протекает на фоне?) воспаления в орбите и на поверхности глаза. Последнее проявляется более высокой частотой хемоза (78% против 36%; р=0,02) и воспалением слезного мясца (70% против 20%; р<0,001) и подтверждается достоверно более высоким интегральным показателем воспаления в группе с вовлечением слезной железы (Мср.1=4,3±1,5 против Мср2=2,2±1,5; р<0,001).

Наряду с этим группа с увеличенной слезной железой отличалась более тяжелым течением ЭОП: достоверна разница межгрупповых интегральных показателей тяжести (Мср=1,3±0,4 против 1,0±0,6; р<0,05). В этой же группе достоверно чаще развивались роговичные осложнения виде эрозии и изъязвления, которые при длительном торпидном течении истощали адаптационные механизмы регуляции слезопродукции и способствовали формированию синдрома сухого глаза.

Полученные данные позволяют утверждать, что, хотя функциональные показатели пациентов 2-й группы укладываются в референтные значения возрастной нормы, эта категория больных нуждается в постоянной слезозаместительной терапии. Предпочтение следует отдать препаратам, способствующим восстановлению структуры и количества бокаловидных клеток, таким как Вит-А-Пос, или препаратам, содержащим гиалуроновую кислоту (Хилокомод, Оксиал, Хилобак) и/или структурные аналоги муцинов (Визин-чистая слеза, Офтагель).

Таким образом, комплексная оценка слезопродукции у пациентов с БГ и ЭОП подтвердила факт вовлечения слезной железы в аутоиммунный процесс на функциональном уровне.

Заключение

Тесная прямая коррелятивная связь функциональных показателей с ключевыми характеристиками аутоиммунного заболевания — активностью и тяжестью, свидетельствует о том, что вовлечение слезной железы ассоциируется с более выраженным воспалением в орбите и на поверхности глаза. Полагаем, что вовлечение слезной железы на этапе клинической манифестации эндокринной офтальмопатии изначально является компенсаторным механизмом регуляции секреции в условиях патологического процесса. Триггером этого механизма может служить амплитуда аутоиммунного воспаления в комплексе с увеличением площади экспонируемой поверхности глаза, вызванной экзофтальмом и расширением глазной щели. Однако продолжительное течение заболевания с хронизацией аутоиммунного воспаления истощает ресурсы слезной железы, приводя к атрофии ее функциональных секретирующих единиц — ацинусов и последующей фибротизации. Это не может не затруднить процессы репарации роговицы в будущем и не повлечь за собой зрительные дисфункции. Поэтому такая категория больных требует постоянного наблюдения и проведения слезозаместительной терапии.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail