Эндокринная офтальмопатия (ЭОП) — это воспалительное заболевание орбиты, связанное с аутоиммунной патологией щитовидной железы и в 30—50% случаев осложняющее течение диффузного токсического зоба (болезни Грейвса) [1—3]. Течение болезни характеризуется наличием двух фаз: так называемой активной, или воспалительной, и неактивной — фиброзной [3—5]. Активная фаза ЭОП характеризуется прогрессирующим воспалением на протяжении 6—24 мес и инфильтрацией тканей орбиты иммунными клетками [1, 5, 6]. Воспаление и накопление интерстициальных гликозаминогликанов приводят к изменению и увеличению объема мягкотканных орбитальных структур [1—3]. Вовлечение в воспалительный процесс экстраокулярных мышц (ЭОМ) может привести к их фиброзу, развитию стойкого рестриктивного косоглазия и бинокулярного двоения (диплопии) [1, 7, 8]. Чаще других поражается нижняя прямая мышца (НПМ); как следствие, возникают вертикальное косоглазие, гипотропия с существенным ограничением подвижности глаза кверху [9, 10]. Бинокулярное двоение становится постоянным и достаточно мучительным для пациентов. Попытки компенсировать диплопию заставляют их принимать вынужденное положение головы [10—12].

Для определения активности и тяжести воспалительного процесса, а также в целях планирования тактики ведения пациентов с ЭОП наряду с оценкой клинических симптомов и результатов лабораторных исследований необходимы инструментальные методы обследования, обеспечивающие визуализацию структуры орбиты [2, 13, 14]. Одним из наиболее информативных среди них является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) орбит. С ее помощью можно оценить размеры и объем ЭОМ, определить степень экзофтальма и рентгеновскую плотность мягкотканных орбитальных структур [13—15]. В некоторых исследованиях установлена связь между степенью увеличения объема ЭОМ и ограничением подвижности глаза [16, 17], а также корреляция между углом гипотропии и площадью поперечного сечения НПМ [17, 18]. Согласно мнению авторов, МСКТ орбит с определением площади и объема ЭОМ может быть полезной для расчета параметров хирургического вмешательства [18]. Отличительным признаком ЭОП служит увеличение именно мышечного брюшка, в то время как сухожилие мышцы остается интактным [13, 19]. Магнитно-резонансная томография (МРТ) орбит также позволяет судить о состоянии патологически измененных орбитальных тканей, степени их отека и выраженности жировой дистрофии. Преимущество этого метода заключается в возможности проведения многократных исследований при динамическом наблюдении. Высокая контрастность изображения мягких тканей позволяет диагностировать инфильтративный отек ЭОМ и ретробульбарной клетчатки [20, 21].

Поскольку ЭОП — междисциплинарное заболевание, пациенты с его активной фазой в первую очередь наблюдаются и получают лечение у врача-эндокринолога с целью достижения эутиреоза [2, 3, 10]. В случаях оптической нейропатии и значимого экзофтальма может потребоваться проведение декомпрессии орбиты [22, 23]. Операции по коррекции косоглазия выполняют в неактивную стадию болезни при условии стабильно нормальных показателей тиреотропного гормона (ТТГ) в течение 6 мес. Заключительным этапом является коррекция положения век, так как на него могут повлиять декомпрессия орбиты и хирургическое исправление косоглазия [24, 25].

Хирургическое лечение рестриктивного косоглазия при ЭОП направлено на увеличение объема содружественных движений глаз, избавление пациента от бинокулярного двоения, исправление косметического дефекта, связанного со страбизмом [2, 22]. Методом выбора служат операции ослабляющего характера на пораженных мышцах, т. е. их рецессия [25, 26]. При выраженных фиброзных изменениях мышц прибегают к максимальным объемам оперативного вмешательства — так называемым глубоким, или форсированным рецессиям [12, 27, 28]. Хирургия косоглазия у пациентов с ЭОП представляет собой непростую задачу, поскольку результат зачастую непредсказуем [7, 29]. В комплекс предоперационной диагностики обязательно входят измерение угла косоглазия, оценка подвижности глаз во всех направлениях взора, тракционный тест, установление вовлеченности ЭОМ в патологический процесс при помощи визуализирующих методов [27, 30].

К интра- и послеоперационным осложнениям хирургической коррекции косоглазия относят: инъекцию и рубцы конъюнктивы; краевую эрозию роговицы; синдром ишемии переднего сегмента глаза вследствие пересечения передних цилиарных артерий; пиогенную гранулему шовного материала; смещение и потерю мышц; орбитальный целлюлит; перфорацию склеры; отслойку сетчатки; эндофтальмит; некротизирующий склерит; послеоперационную диплопию [9, 28, 31]. На практике перечисленные осложнения встречаются не так часто, и избежать их можно путем грамотного планирования этапов хирургического лечения и бережного проведения самого вмешательства [12, 32].

Наиболее частое последствие рецессии НПМ — ретракция нижнего века (НВ), существенно сказывающаяся на его функциональном состоянии и симметрии глазных щелей [32, 33]. Это осложнение напрямую связано с особенностью строения головки капсулопальпебральной фасции (КПФ), которая представляет собой основной компонент ретракторов НВ, прикрепляясь в своем начальном отделе к нижней части брюшка НПМ. Несмотря на отсепаровку мягких тканей и выделение НПМ, во время ее рецессии КПФ смещается вслед за мышцей, что приводит к ретракции НВ [34, 35]. Рецессия НПМ чаще выполняется в случае рестриктивной гипотропии у пациентов с ЭОП, для которых ретракция НВ является нежелательным последствием. Сочетание выраженного экзофтальма и ретракции век может привести к появлению лагофтальма; кроме того, при отрицательном феномене Белла повышается риск развития кератопатии, что значительно снижает удовлетворенность пациента проведенной операцией и ухудшает качество жизни [34—37].

Для коррекции положения НВ необходим отдельный этап хирургического вмешательства. При умеренной ретракции, как правило, применяют рассечение ретракторов НВ или латеральную кантопластику, но эффективность этих методик у больных с ЭОП часто низкая [38, 39]. Величина ретракции напрямую коррелирует со степенью экзофтальма и углом орбитального вектора, а выполнение латеральной кантопластики может даже усугубить имеющуюся ретракцию [40]. Исправление более выраженной ретракции предполагает постановку спейсера. Однако при этом возникают сложности с выбором оптимального материала, а риск таких осложнений, как дислокация и обнажение спейсера, послеоперационное воспаление, иррегулярный контур века, травматизация роговицы достаточно велик [2, 39, 41].

С целью минимизации этапов хирургического лечения разработаны различные методики перемещения нижней поперечной связки Локвуда, а именно головки КПФ, одномоментно с рецессией НПМ [42—44]. При изучении анатомии КПФ выявлено, что место прикрепления ее головки к НПМ находится в 15 мм от лимба, в связи с чем предложен способ, предотвращающий послеоперационную ретракцию НВ [43]. На первом этапе операции прошивали головку КПФ у места ее прикрепления к НПМ и выполняли диссекцию КПФ. Далее осуществляли рецессию НПМ, после чего рефиксировали КПФ к мышце в 15 мм от лимба, тем самым устраняя смещение фасции кзади. Основная группа включала 19 пациентов, 8 из которых имели ЭОП. В группе контроля (19 больных, из них 7 с ЭОП) проводили рецессию НПМ без отсепаровки головки КПФ. По результатам исследования в основной группе среднее значение послеоперационной ретракции НВ составило 0,70±0,82 мм относительно 1,30±0,85 мм в контрольной, а число случаев повторного вмешательства по поводу коррекции положения НВ было в 2 раза меньшим. Тем не менее авторы сообщают, что рассмотренный способ уменьшает степень послеоперационной ретракции, но не устраняет ее полностью, особенно при выполнении глубокой рецессии НПМ [35, 44].

Позже была описана методика, при которой головку КПФ полностью пересекали в месте прикрепления к НПМ [45]. В ходе проведенного исследования всем пациентам с ЭОП (основная группа, 27 глаз) проводили рецессию НПМ с помощью регулируемых швов, после чего КПФ выделяли до фасциального сращения с НПМ и полностью пересекали. Появление экстраконального жира служило критерием успеха. В конце операции накладывали тракционный шов на НВ для фиксации его положения в послеоперационном периоде на протяжении 4 сут. В группу контроля вошли пациенты с ЭОП (12 глаз), которым выполняли стандартную рецессию НПМ при помощи регулируемых швов. После вмешательства в основной группе у 67% пациентов положение НВ не изменилось; напротив, в группе контроля ретракция его появилась в 90% случаев. Среднее значение ретракции НВ спустя 3 мес после операции в основной группе составило 0,04—0,59 мм по сравнению с 1,58—1,73 мм в контрольной, что свидетельствует об эффективности рассмотренного способа [45]. Несмотря на это, у него имеется высокий риск возникновения интра- и послеоперационных осложнений. В частности, обнажение экстраконального жира может привести к кровотечению и спаечному процессу.

Альтернативная опция профилактики ретракции НВ — рассечение ретракторов с одномоментной рецессией НПМ [46—48]. Для определения наиболее эффективного подхода к минимизации ретракции НВ при рецессии НПМ провели сравнительное исследование двух описанных выше методик [48]. В первой группе во время рецессии НПМ выполняли перемещение связки Локвуда кпереди с рефиксацией КПФ в 15 мм от лимба. Пациентам второй группы осуществляли трансконъюнктивальное рассечение ретракторов. В конце операции в обеих группах накладывали тракционный шов на НВ для фиксации его положения в течение 3 сут. Согласно полученным результатам [48], послеоперационная ретракция НВ была минимальной при рассечении ретракторов одномоментно с рецессией НПМ. Изменение положения НВ составило в среднем 0,7±0,7 мм в группе с рефиксацией КПФ по сравнению с 0,1±0,4 мм в случае одномоментного рассечения ретракторов НВ [46, 48]. Однако из 22 участников, включенных в исследование, ни у одного не было рестриктивной гипотропии, что не позволяет нам оценить эффективность данной методики в отношении пациентов с ЭОП.

Заключение

Хирургическое лечение рестриктивного вертикального косоглазия у пациентов с ЭОП наиболее часто сопровождается осложнением в виде ретракции НВ, вызванной глубокой рецессией НПМ и смещением ретракторов века кзади. Существующие методики коррекции ретракции НВ имеют свои ограничения, связанные с низкой эффективностью, риском развития осложнений и многоэтапностью вмешательства. Оптимальный хирургический подход должен учитывать индивидуальные особенности пациента, такие как величина экзофтальма, положение НВ, угол гипотропии, степень рестрикции НПМ и объем выполненной рецессии мышцы. Необходимы дальнейшие исследования, направленные на разработку более эффективных и безопасных методов профилактики и минимизации ретракции НВ после коррекции рестриктивной гипотропии у пациентов с ЭОП.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.