Декомпрессия орбиты (ДО) при эндокринной офтальмопатии (ЭОП) — сложная высокотехнологичная операция, целью которой является сохранение зрительных функций, снижение внутриорбитального давления, достижение удовлетворительного косметического результата (уменьшения экзофтальма) за счет расширения объема орбиты при резекции костных стенок и/или удаления орбитального жира [1—3]. В связи с усовершенствованием хирургических методов и минимизации рисков осложнений в настоящее время латеральную костную декомпрессию орбиты (ЛКДО) считают методикой выбора орбитальных хирургов с целью уменьшения экзофтальма при ЭОП [2, 4]. Проведенные ранее исследования показали, что резекция латеральной стенки орбиты в глубокой части позволяет добиться адекватного декомпрессионного эффекта и уменьшения величины экзофтальма без значимого смещения мышечного конуса и ограничения подвижности глаза [5].

Так как эффективность ЛКДО во многом зависит от объема резекции «треугольника» большого крыла клиновидной кости [5], а некоторое авторы считают намеренное обнажение твердой мозговой оболочки (ТМО) в этой зоне ориентиром, позволяющим судить о максимальной глубине удаления кости [6], резекция костной ткани в данной области должна осуществляться с максимальной осторожностью.

Резекцию латеральной стенки осуществляют нейрохирургическими костными выкусывателями, высокоскоростными дрелями, ультразвуковыми остеодеструкторами [2, 4, 7—9]. Традиционно используемые осциллирующие дрели позволяют быстро и эффективно резецировать костную ткань в глубоких отделах орбиты, но в то же время в ряде случаев могут стать причиной таких интраоперационных осложнений, как травма мягких тканей орбиты, повреждение ТМО с ликвореей, формирование субдуральных гематом, повреждение вещества головного мозга (ГМ), которые, по данным литературы, могут составлять от 2% до 7,7% [10, 11]. В последние годы появляется все больше научных публикаций, описывающих пьезохирургические системы в качестве альтернативы высокоскоростной дрели. Эти системы, производя низкочастотные ультразвуковые микровибрации, обеспечивают точную и безопасную резекцию кости при минимальных рисках повреждения окружающих мягких тканей [8, 9, 12—15].

Цель исследования — сравнительный анализ результатов ЛКДО с применением ультразвукового и традиционного методов остеодеструкции.

Материал и методы

В исследование включены 78 пациентов с диагнозом ЭОП, которым была выполнена ЛКДО по модифицированной и стандартной методикам в период с 2019 по 2022 г. в ФГБНУ «НИИ глазных болезней им. М.М. Краснова». Пациенты были разделены на две группы: 1-я группа (41 пациент, 60 орбит) — с целью коррекции экзофтальма, 2-я группа (37 пациентов, 49 орбит) — с целью восстановления зрительных функций при оптической нейропатии (ОН). В зависимости от методики выполнения ЛКДО каждая из групп поделена на подгруппы: 1А подгруппа (19 пациентов, 30 орбит) — модифицированная ЛКДО с применением ультразвуковой остеодеструкции; 1Б подгруппа (22 пациента, 30 орбит) — стандартная ЛКДО. Пациенты с ОН также были поделены на подгруппы в зависимости от методики выполнения ЛКДО: 2А подгруппа (21 пациент, 28 орбит) — модифицированная ЛКДО; 2Б подгруппа (16 пациентов, 21 орбита) — первым этапом выполняли ЛКДО по стандартной методике, в связи с отсутствием убедительных данных стабилизации показателей зрительных функций в течение 1—2 нед вторым этапом проводили трансэтмоидальную костную декомпрессию орбиты (ТЭДО) (хирург — проф. П.А. Кочетков). Сроки наблюдения пациентов после операции составили от 6 мес до 4 лет. Для пациентов с ОН контроль зрительных функций дополнительно проводили на сроке 1—2 нед, 3 мес и 6 мес после костной декомпрессии орбиты. В связи с непродолжительным интервалом между проведением ЛКДО и ТЭДО не представлялось возможным оценить вклад отдельной методики в реабилитацию пациентов, следовательно, оценку результатов проводили через 6 мес после последнего хирургического вмешательства.

Средний возраст пациентов составил 50±11 лет. Распределение пациентов по полу неравномерное, с преобладанием женщин: 61 (77%) пациентка из 78. Все пациенты 1-й группы на момент проведения хирургического вмешательства находились в состоянии эутиреоза не менее 6 мес. 23 (62%) пациента 2-й группы находились в состоянии медикаментозного эутиреоза, 8 (22%) пациентов — в гипертиреозе, 6 (16%) пациентов — в гипотиреозе.

Пациенты 1-й группы (41 пациент, 60 орбит) имели в среднем 24-месячный (от 18 до 60 мес) анамнез ЭОП. Основными жалобами были стойкий односторонний или двусторонний экзофтальм, косоглазие (20% наблюдений), лагофтальм (76% наблюдений) от 0,5 до 5 мм, при этом до 37% наблюдений при биомикроскопии продемонстрировали явления эпителиопатии различной степени выраженности. У 1 пациента в связи с выраженным экзофтальмом были жалобы на периодический спонтанный подвывих глаза. Среднее значение экзофтальма (экзофтальмометр Hertel) составило 25,2±3,1 мм и 23,6±2,2 мм для подгрупп 1А и 1Б соответственно.

Во 2-ю группу были включены 37 пациентов (49 орбит), ЛКДО которым проводили при ОН, резистентной к высоким дозам глюкокортикостероидов. Все пациенты находились под наблюдением эндокринолога, им были проведены курсы пульс-терапии метилпреднизолоном в суммарной дозе от 4,5 до 12 г в качестве первого этапа лечения. Основной жалобой было прогрессирующее снижение зрительных функций, характеризующееся снижением остроты зрения, нарушением периферического и цветового зрения разной степени проявления. Средняя длительность снижения остроты зрения составила 22 нед (от 10 до 35 нед). Медианное значение остроты зрения у пациентов подгруппы 2А составило 0,6 [0,4; 0,8], для пациентов подгруппы 2Б это значение составило 0,5 [0,3; 0,9]. У всех пациентов отмечались дефекты полей зрения в виде различной степени снижения световой чувствительности, увеличения числа абсолютных и относительных скотом, расширения слепого пятна, что соответствовало выраженности клинической картины ОН. При офтальмоскопии у всех пациентов наблюдали признаки венозного стаза на глазном дне; в подгруппе 2А в 8 (38%) наблюдениях и в подгруппе 2Б в 11 (39%) наблюдениях зафиксирована стушеванность границ диска зрительного нерва (ДЗН); в 1 (5%) наблюдении в подгруппе 2Б отмечали проминенцию ДЗН; афферентный зрачковый дефект наблюдали в 2 (9%) случаях в подгруппе 2А и в 3 (11%) случаях в подгруппе 2Б. По данным мультиспиральной КТ орбит у всех пациентов наблюдали синдром «апикального сгущения».

Хирургическая техника. ЛКДО проводили в условиях интубационного наркоза с сопровождением нейрохирурга. Доступ к наружной стенке орбиты осуществляли транскутанно. После формирования первичного костного окна при помощи сагиттальной пилы и его расширения высокоскоростной дрелью дальнейшую остеодеструкцию области «треугольника» большого крыла клиновидной кости (у пациентов с ОН до уровня, близкого к ТМО) и формирование скошенного профиля заднего ребра костного окна в проекции брюшка наружной прямой мышцы выполняли ультразвуковым остеодеструктором (Sonopet) с насадкой (Spetzler claw). После создания адекватного костного окна вскрывали орбитальную надкостницу, позволяя орбитальной жировой клетчатке и наружной прямой мышце пролабировать в образовавшееся дополнительное пространство. Орбитальную жировую клетчатку не удаляли. Мягкие ткани и кожу сопоставляли послойно.

Результаты

В послеоперационном периоде наблюдали статистически значимый регресс экзофтальма, который в подгруппе 1А составил 3,8±0,9 мм, в подгруппе 1Б — 2,9±0,8 мм (p<0,05). Также отмечали статистически значимое уменьшение величин параметров глазной щели в подгруппе 1А: ширины глазной щели — с 12,55±2,2 мм до 11,38±1,8 мм, ретракции верхнего века — с 5,4±1,8 мм до 5,0±1,3 мм, ретракции нижнего века — с 7,3±1,2 мм до 6,4±1,0 мм, медианное значение величины лагофтальма сократилось с 1 [0,38; 2,13] мм до 0 [0; 1,63] мм. В подгруппе 1Б отмечено статистически значимое уменьшение величин параметров глазной щели: ширины глазной щели — с 12,9±1,6 мм до 11,7±1,5 мм, ретракции верхнего века — с 6,0±1,7 мм до 5,5±1,5 мм, ретракции нижнего века — с 6,6±1,6 мм до 5,9±1,4 мм, медианное значение лагофтальма сократилось с 1 [0; 1,63] мм до 0 [0; 1,6] мм. В обеих подгруппах наблюдали статистически значимое снижение внутриглазного давления — в среднем на 1,8±0,2 мм рт.ст.

В послеоперационном периоде в подгруппе 2А у пациентов было отмечено повышение остроты зрения в среднем до 1,0 [0,8; 1,0] по десятичной шкале. В 15 (53%) наблюдениях острота зрения восстановилась до 1,0. Дефект светочувствительности (MD) снизился с 6,0 [4,6; 8,8] dB до 3,4 [1,8; 4,2] dB, глубина скотом (sLV) уменьшилась с 4,5 [3,2; 4,9] dB до 2,9 [2,5; 3,6] dB. В 25 (83%) наблюдениях цветовое зрение восстановилось полностью, число правильных ответов по полихроматическим таблицам повысилось до медианного значения 22 [20; 20] таблицы. Выявлено достоверное уменьшение экзофтальма — в среднем на 4,0±0,8 мм, с 24,2±2,8 мм до 20,2±2,3 мм. По шкале CAS активность за период наблюдения снизилась с 4,5 [4; 6] балла до 1 [0; 2] балла.

В подгруппе 2Б у пациентов было отмечено повышение остроты зрения в среднем до 0,9 [0,7; 1,0]. В 9 (43%) случаях острота зрения восстановилась до 1,0 по десятичной шкале. MD снизился с 7,3 [6,1; 10,8] dB до 4,3 [3,3; 5,2] dB; sLV уменьшилась с 5,4 [3,0; 5,8] dB до 3,0 [1,5; 4,9] dB. В 14 (66%) наблюдениях цветовое зрение восстановилось полностью, число правильных ответов по полихроматическим таблицам повысилось до медианного значения 20 [18; 20] таблиц. Выявлено достоверное уменьшение экзофтальма — в среднем на 5,7±1,1 мм, с 25,9±3,5 мм до 20,3±3,5 мм. Отмечали положительную динамику по показателю активности ЭОП по шкале CAS, активность снизилась с 5 [5; 6] баллов до 1 [0; 2] балла.

Отмечено сопоставимое между группами повышение остроты зрения, медианное значение которого составило 0,4. Во всех наблюдениях была отмечена положительная динамика показателей периметрии: MD снизился на 2,6 [2; 4,5] dB в подгруппе 2А и на 3,0 [2,6; 4,1] dB в подгруппе 2Б. Медианное значение повышения количества узнаваемых полихроматических таблиц в подгруппе 2А составило 4 [1; 8] таблицы, в подгруппе 2Б — 6 [0; 14,5] таблиц, при этом статистически значимого различия между подгруппами по данному показателю отмечено не было. Медианное значение активности ЭОП в подгруппе 2А снизилось на 3,5 [3; 4] балла, в подгруппе 2Б — на 4 [3; 4] балла. Регресс экзофтальма наблюдали в обеих подгруппах: в подгруппе 2А он составил ∆=4,0 мм, в подгруппе 2Б — ∆=5,7 мм.

Тяжелых интраоперационных осложнений (повреждение ГМ, ТМО, формирование ретробульбарной гематомы, повреждение экстраокулярных мышц) ни в одной из групп отмечено не было. В подгруппе 2Б зафиксировано 2 случая ликвореи, что связано с нарушением целостности ТМО при работе высокоскоростной дрелью. В послеоперационном периоде не наблюдалось случаев снижения или утраты зрительных функций, а также инфекционных осложнений. Транзиторная гипестезия кожи височной области, связанная с повреждением скуловисочного и скулолицевого нервов, возникла в подгруппе 1А в 24 (80%) случаях, в подгруппе 1Б — в 18 (60%) случаях, в подгруппе 2А — в 25 (83%) случаях, у пациентов 2Б подгруппы — в 27 (90%) случаях; гипестезия области верхней губы (проекция n. infraorbitalis) наблюдалась в 5 (13%) случаях. Данные осложнения носили временный характер, и чувствительность полностью восстановилась в течение 6—12 мес. В подгруппе 2Б в 4 (13%) наблюдениях развился послеоперационный заворот нижнего века, что потребовало хирургической коррекции. Изменение профиля височной области (temporal hollowing) возникло у 1 пациента подгруппы 1А. У 1 пациента подгруппы 1А и у 1 пациента подгруппы 1Б возникла осциллопсия при жевании.

Возникновение послеоперационного косоглазия или увеличение имеющегося угла косоглазия у пациентов 1-й группы не зафиксировано. Дооперационное косоглазие в подгруппах 2A и 2Б составило 20% и 19% наблюдений соответственно. Статистически значимого различия в частоте дооперационного косоглазия в подгруппах не было (p=0,839, критерий χ²). После хирургического лечения в подгруппе 2Б в 19% наблюдений отмечено увеличение имеющегося угла дооперационного косоглазия; в 14% наблюдений отмечено впервые возникшее косоглазие и двоение после операции [17]. В подгруппе 2А у пациентов в послеоперационном периоде изменений угла косоглазия и впервые возникшего косоглазия не выявлено.

Проведен анализ эффективности методик — модифицированной, с применением ультразвуковой остеодеструкции, и стандартной, с использованием высокоскоростной дрели. Для оценки объема остеодеструкции применялся метод рендеринга: на основании данных мультиспиральной КТ орбит создавались стереолитографические трехмерные модели, которые затем анализировались как твердые объекты с помощью специализированного программного обеспечения. Анализ, обработку и построение изображений выполняли в следующих программах: 3DSlicer, Meshmixer. Первым этапом DICOM-файлы (изображения предоперационной и послеоперационной КТ) импортировали в программу 3DSlicer, позволяющую получать изображение костных структур в STL-формате (формат файла, используемый для хранения трехмерных моделей объектов для использования в аддитивных технологиях).

В качестве иллюстрации представлен клинический случай. Пациентке К. 52 лет была проведена двусторонняя ЛКДО по поводу экзофтальма. Формирование костного окна осуществлялось высокоскоростной дрелью, на правой орбите заключительный этап — с использованием ультразвукового остеодеструктора. Проведена оценка объема удаленной костной ткани при каждой методике. Для этого выполняли наложение предоперационных и послеоперационных изображений костей по аналогичным костным ориентирам. Область интересов выделяли для каждой орбиты путем отсечения изображения костных структур по следующим ориентирам: нижняя глазничная щель, орбитальная часть входа в зрительный канал, верхняя стенка орбиты, нижняя граница ветви скуловой кости.

С помощью программы Meshmixer высчитывали предоперационную и послеоперационную разность объема и площади участка костных структур области интереса. Объем и площадь воздействия при использовании ультразвукового остеодеструктора составили 1551 мм³ и 579 мм² соответственно, при использовании высокоскоростной дрели — 898 мм³ и 714 мм² соответственно. О полноте резекции костной ткани судили по остаточной толщине большого крыла клиновидной кости. В качестве задаваемого параметра программы Meshmixer мы выбрали минимальную толщину (min thickness) = 2 мм. На правой орбите ЛКДО выполняли с применением ультразвуковой остеодеструкции, область истончения большого крыла клиновидной кости вокруг обнажения составила менее 2 мм. Слева остеодеструкцию выполняли высокоскоростной дрелью, в проекции хирургического воздействия при заданной толщине данное выделение отсутствовало (толщина большого крыла клиновидной кости — более 2 мм).

Об эффективности методики судили по результатам визуализации зоны обнажения (рис. 1) и по расчету ее площади (рис. 2, 3). Подсчет площади обнажения проводили путем наложения предоперационных данных на послеоперационные с выделением поверхности, соответствующей зоне обнажения, с последующей экстракцией выделенной зоны и вычислением ее площади (см. рис. 2, 3).

Рис. 1. Стереолитографическое изображение орбит.

Послеоперационные зоны обнажения твердой мозговой оболочки выделены красными пунктирными линиями.

Рис. 2. Стереолитографическое изображение правой орбиты.

Сформированное ультразвуковым остеодеструктором костное окно. Зона обнажения твердой мозговой оболочки обозначена оранжевым цветом (S=60,9 мм²).

Рис. 3. Стереолитографическое изображение левой орбиты.

Сформированное высокоскоростной дрелью костное окно. Зона обнажения твердой мозговой оболочки обозначена оранжевым цветом (S=22,1 мм²).

По данным построения стереолитографических изображений на основании мультиспиральной КТ и на основе их анализа по параметрам объема и площади хирургического воздействия и остаточной толщины кости можно сделать вывод, что ультразвуковой остеодеструктор позволяет безопасно удалять в большем объеме костную ткань непосредственно над ТМО, формировать истончение большого крыла менее чем 2 мм на значительном протяжении.

Обсуждение

В последние годы в литературе появляется все больше научных исследований, которые рассматривают ультразвуковые остеодеструкторы как более безопасные аналоги высокоскоростной дрели [8, 9]. В одной из работ авторы отметили прецизионность пьезохирургической остеотомии, позволяющую уменьшить инвазивность операции, снизить частоту интраоперационных кровотечений и минимизировать потребность в коагуляции, уменьшить травматизацию прилегающих мягких тканей, кровеносных сосудов и нервов [8]. В нашей работе мы также отметили возможность более точной остеодеструкции при пьезохирургии (без необходимости оказывать давление на наконечник), формирования скошенного профиля костного окна даже при неполной отсепаровке надкостницы, итогом чего является близкая к максимальной резекция костной ткани в зоне интереса (заднее ребро большого крыла клиновидной кости), вплоть до кортикальной пластинки большого крыла клиновидной кости, с минимальным количеством интраоперационных осложнений. Эта же особенность ультразвуковой остеодеструкции позволила избежать избыточного давления орбитальным зеркалом, которым осуществляется ретракция надкостницы с орбитальным содержимым.

В аналогичном исследовании [9] помимо вышеизложенных преимуществ отмечено статистически значимое уменьшение времени операции (в группе с применением Sonopet средняя продолжительность вмешательства оказалась на 14 мин меньше по сравнению со временем использования высокоскоростной дрели). Время операции с использованием Sonopet в нашем исследовании удлинялось на 10—15 мин, что могло быть связано как с особенностью ультразвуковой резекции костной ткани, так и с необходимостью удаления большего массива костной ткани из-за большей величины экзофтальма в группе пациентов, которым ЛКДО выполняли по модифицированной методике. Исходя из этого, мы пришли к выводу о целесообразности применения стандартных механических остеодеструкторов при резекции основного массива костной ткани для формирования первичного костного окна, в то время как применение пьезохирургии оправданно преимущественно в зонах, граничащих с мягкотканными структурами: в области, близкой к вершине орбиты, на границе с кортикальной пластинкой, а также для формирования скошенного профиля большого крыла клиновидной кости. Данное заключение находит подтверждение в современной нейрохирургической практике, которая рекомендует для резекции большого массива костной ткани применять высокоскоростные дрели [18, 19].

Результаты модифицированной ЛКДО в 1-й группе пациентов показали статистически значимое уменьшение экзофтальма в сравнении со стандартной методикой (p<0,005). В среднем уменьшение экзофтальма составило 3,8 мм, в случаях применения только высокоскоростной дрели — 2,9 мм. При этом как в подгруппе 1А, так и в подгруппе 1Б резекцию костной ткани в максимальном объеме не проводили в отличие от группы пациентов с ОН, при расчетах объема остеодеструкции учитывали разность между правым и левым глазом по величине экзофтальма, особенно у пациентов с односторонним экзофтальмом, при котором важно было достигнуть максимально приближенной степени выстояния глазного яблока по отношению к противоположной стороне. Дополнительным параметром, по которому наблюдали положительную динамику, была ширина глазной щели, размер которой в сравнении с исходным уровнем достоверно уменьшился — в среднем на 1,2 мм для обеих подгрупп. Результаты мировых научных публикаций соотносятся с нашими данными и демонстрируют уменьшение экзофтальма в диапазоне от 3,9 до 4,9 мм, уменьшение ширины глазной щели в диапазоне от 0,2 до 2,6 мм, однако статистически значимой разницы между группами с ультразвуковой и стандартной остеодеструкцией в послеоперационной остроте зрения, уменьшении экзофтальма, лагофтальма, ретракции века, экспозиционной кератопатии, развитии хирургических осложнений не наблюдали [7, 9, 12].

Так как декомпрессионный эффект при ЛКДО зависит от объема удаленной костной ткани глубокой части латеральной стенки орбиты, во всех наблюдениях подгруппы 2А костную ткань резецировали в объеме, близком к максимальному, включая формирование скошенного профиля заднего ребра «треугольника» большого крыла клиновидной кости. Ориентирами служили верхнеглазничная и нижнеглазничная щели, а также кортикальная пластинка над ТМО передней и средней черепной ямок. О максимальном объеме проводимых операций свидетельствует резекция костной ткани вплоть до кортикальной пластинки (n=28) с обнажением участка ТМО (n=12) у пациентов в подгруппе 2А.

В ходе исследования отмечали статистически значимую положительную динамику по всем основным показателям зрительных функций для каждой методики (p<0,005). При этом по основным послеоперационным значениям показателей зрительных функций статистически значимых различий между двумя методиками найдено не было. Статистически значимые различия обнаружены по регрессу экзофтальма, который показал достоверно лучший результат при поэтапной резекции медиальной и латеральной стенок орбиты (подгруппа 2Б) и составил в среднем 5,7 мм, тогда как у пациентов в подгруппе 2А это значение было равно 4,0 мм (p<0,05). Это связано с дополнительной экспансией мягких тканей в область резецированной медиальной стенки орбиты.

В ряде случаев, при максимальном истончении большого крыла клиновидной кости в области «треугольника», ЛКДО может сопровождаться тяжелыми интраоперационными осложнениями в виде повреждения ТМО с истечением ликвора, развитием субдуральной гематомы. Целью нашего исследования было проведение ЛКДО в максимальном объеме с удалением кортикального слоя кости, в ряде случаев при ОН — до уровня ТМО. При этом ее повреждений и случаев ликвореи не зафиксировано ни в одном наблюдении в подгруппах 1A и 2A, что можно объяснить меньшей склонностью ультразвукового аппарата к повреждению мягких тканей и ТМО по сравнению с высокоскоростной дрелью [13]. В экспериментальном исследовании с непосредственным воздействием ультразвуковой остеодеструкции на ТМО и вещество ГМ на морфологическом уровне было выявлено ее деструктивное влияние на данные структуры в виде расслоения и отрыва ТМО и ее значительного истончения, появления участков разрежения нейроглиальной ткани вещества ГМ [21].

Несмотря на интегрированную в наконечник систему ирригации, адекватно снижающую температуру рабочей поверхности, нами было отмечено 2 случая термического повреждения надкостницы и костной ткани; потенциальная возможность данного осложнения впоследствии была минимизирована увеличением скорости ирригации на 5—7 мл/мин. Однако в предыдущих публикациях авторы не отмечали термического повреждения костной ткани по результатам гистологических исследований [22, 23].

Заключение

Предложенная модифицированная методика латеральной костной декомпрессии орбиты с применением ультразвуковой остеодеструкции при эндокринной офтальмопатии с экзофтальмом без снижения зрительных функций и при оптической нейропатии зарекомендовала себя в качестве эффективной и относительно безопасной методики, которая снижает потенциальные риски повреждения мягкотканных структур орбиты и твердой мозговой оболочки.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Груша Я.О.

Сбор и обработка материала: Колодина А.С., Четкарев К.В.

Статистический анализ данных: Колодина А.С.

Написание текста: Колодина А.С., Четкарев К.В.

Редактирование: Груша Я.О., Свириденко Н.Ю., Кочетков П.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.