Стоюхина А.С.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Киселева Т.Н.

отделение ультразвука ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца», Москва, Россия

Имплантаты в офтальмоонкологии и возможности визуального контроля их состояния

Журнал: Вестник офтальмологии. 2013;129(2): 39-43

Просмотров : 35

Загрузок :

Как цитировать

Стоюхина А. С., Киселева Т. Н. Имплантаты в офтальмоонкологии и возможности визуального контроля их состояния. Вестник офтальмологии. 2013;129(2):39-43.

Авторы:

Стоюхина А.С.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Все авторы (2)

Назначение имплантата — предотвратить развитие анофтальмического синдрома, обеспечить хорошую подвижность культи и хорошую передачу движений с опорно-двигательной культи (ОДК) на протез, иными словами, создать для пациента наиболее благоприятные комфортные косметические условия.

Начало наиболее распространенному методу формирования культи положил Frost, предложивший в 1886 г. помещать в полость теноновой капсулы имплантат в виде стеклянного шарика [19].

Помимо требований, предъявляемых к пластическим материалам, предназначенным для производства имплантатов [8], в офтальмоонкологии существует необходимость послеоперационной визуализации имплантата с целью контроля за состоянием окружающих тканей и самого имплантата [7, 20].

Контроль за состоянием орбитальных тканей в настоящее время не представляет трудности и может быть осуществлен с помощью методов компьютерной или магнитно-резонансной томографии, а также ультразвуковых исследований (УЗИ). В офтальмоонкологии, наряду с положением имплантата в орбите и его прорастанием окружающими тканями, особый интерес представляет возможность мониторинга на предмет возникновения рецидива опухоли в орбите.

Долгое время считали, что использование каких-либо орбитальных имплантатов у пациентов с внутриглазными опухолями противопоказано [6], этим можно объяснить небольшое количество публикаций по данной теме [4, 5, 12].

В начале 80-х годов C. Shields и соавт. [27] одними из первых начали использовать орбитальные имплантаты после энуклеации по поводу увеальной меланомы (УМ). Хорошо зарекомендовали себя при проведении энуклеации орбитальные имплантаты из гидроксиапатита коралла [22—25, 29—31].

Покрытие гидроксиапатитового имплантата (Bio-Eye) полимером улучшает функции ОДК [24, 26, 28]. Отмечена значительно меньшая частота обнажения имплантата в группе офтальмоонкологических больных при проведении энуклеации, что может быть обусловлено отсутствием сопутствующей патологии орбиты у этой группы больных [21].

В отечественной литературе данные о применении имплантатов после энуклеации по поводу внутриглазных образований немногочисленны.

А.Ю. Салихов [14, 15] для формирования ОДК применил биоматериал «Аллоплант». Автором представлены сведения о хорошем косметическом эффекте в отдаленном периоде: малозаметное положение протеза в конъюнктивальной полости, объем движений более 90°, рельеф верхнего века мало отличим от парного, симметричность раскрытия глазных щелей почти полная, положение глазного протеза и парного глаза при взгляде прямо также симметрично [14]. Однако в литературе отсутствуют сведения о контроле за состоянием ОДК в послеоперационном периоде.

«Аллоплант» для формирования ОДК представляет собой аллотрансплантат подкожно-жировой клетчатки подошвы с сильно развитой и плотной соединительнотканной стромой, что обеспечивает его каркасные свойства [10]. Разработанная методика дозированной экстракции протеогликанов из состава коллагеновых волокон позволила снизить антигенные свойства аллотрансплантатов и реакцию окружающих тканей до минимума; аллогенные биоматериалы «Аллоплант» отличаются от традиционных трансплантатов не только слабыми антигенными свойствами, но и способностью резорбироваться исключительно тканевыми макрофагами [9]. Тем не менее в литературе описаны случаи развития грубого рубцевания орбитальных тканей с формированием анофтальмического синдрома после имплантации «Аллопланта» [2, 17]. При формировании ОДК у офтальмоонкологических больных предложено использовать имплантаты из политетрафторэтилена (ПТФЭ) с хорошим косметическим и функциональным эффектом [12, 13].

Рентгеновская плотность пористого ПТФЭ, равная 250—400 ед.Н, позволяет легко идентифицировать имплантированную сферу на фоне окружающей ее малоконтрастной жировой клетчатки, рентгеновская плотность которой значительно ниже (80—120 ед.Н). Экстраокулярные мышцы и зрительный нерв, обладающие рентгеновской плотностью от 30 до 40 ед.Н, также заметно отличаются от имплантата. По мере пребывания имплантата в орбите его рентгеновская плотность постепенно увеличивается. В основе этого явления лежит врастание соединительной ткани в поровые пространства орбитальной сферы. Поскольку фиброваскуляризация имплантата не распространяется на центральную треть, его рентгеновская плотность уменьшается по направлению к центру и разница достигает 200 ед.Н. Несмотря на относительно высокую плотность, ПТФЭ не создает артефактов и не препятствует достаточно четкой визуализации окружающих мягкотканных структур орбиты на аксиальных и коронарных срезах томограммы [16, 17].

На основании анализа данных литературы представилось возможным сформулировать дополнительные требования к проведению энуклеации по поводу внутриглазных опухолей: одномоментное формирование ОДК; использование биосовместимых, устойчивых к внешнему и внутреннему воздействию имплантационных материалов; легкость при имплантации и фиксации экстраокулярных мышц к имплантату; возможность этапного наружного протезирования и визуализации с целью послеоперационного мониторинга окружающих тканей и самого имплантата.

Выполнение этих условий позволит повысить качество жизни и медико-социальную реабилитацию офтальмоонкологических больных.

Одним из наиболее доступных методов исследования в офтальмологии является ультразвуковое (УЗ) сканирование.

Однако следует заметить, что УЗ-сканирование в силу анатомических особенностей костной орбиты (имеющей вид пирамиды) не позволяет произвести визуализацию содержимого орбиты на всем ее протяжении, вплоть до вершины орбиты [3].

При трехмерной эхографии объемное изображение воспроизводится при сложении и анализе множества плоскостных эхограмм или объемов во время движения или концентрически вокруг ее центральной оси [11].

Модификацией трехмерной эхографии является пространственная цифровая УЗ-томография, которая применяется для пространственной УЗ-диагностики заболеваний глаза и орбиты. Она позволяет проводить неинвазивную клиническую диагностику орбитального имплантата и других параметров орбиты. Данная методика дает возможность получить детальную информацию о пространственной структуре орбитального имплантата, его объеме, размере, плотности (однородности структуры материала), васкуляризации (ее степени и топографии), подвижности, взаимоотношении имплантата с окружающими тканями [1].

Цель настоящего исследования — проанализировать непосредственные и отдаленные результаты формирования ОДК биоматериалом «Аллоплант» после энуклеации глаз, пораженных УМ, а также изучить состояние биоматериала «Аллоплант» и окружающих его тканей орбиты в различные сроки после энуклеации на основании данных комплексного УЗИ.

Материал и методы

Энуклеация с одномоментным формированием ОДК «Аллоплантом» выполнена у 45 больных. У 43 из них была использована модифицированная методика энуклеации, особенностью которой являлись следующие моменты: экстраокулярные мышцы фиксировали к «Аллопланту» нерассасывающимся шовным материалом (полиэстер 5/0) с учетом их нормального анатомического прикрепления к склере; для укрепления имплантата формировали над ним «перекрест» из восьми используемых нитей; тенонову капсулу и конъюнктиву ушивали последовательно в горизонтальной и вертикальной плоскостях [4].

Для оценки эффективности ОДК с использованием биоматериала «Аллоплант» в сроки наблюдения 19,9±2,39 мес проведена оценка косметического и функционального состояния ОДК (определяли величину глазной щели, подвижности верхнего века, ОДК и протеза, а так же западение протеза в процентном отношении от подвижности здорового глаза).

Для исследования состояния «Аллопланта» и выяснения причин западения протеза в 8 случаях были проведены комплексное УЗИ, включающее В-сканирование, цветовое и энергетическое допплеровское картирование (ЦДК и ЭК) и денситометрическая оценка УЗ-плотности структур на приборе Voluson 730 PRO («GE Medical Systems Kretz Ultrasound») с помощью линейного датчика SP 10-16 МГц. Оценивали положение «Аллопланта» относительно средней линии, его размер, акустические границы, акустическую плотность в условных единицах цифрового анализа УЗ-изображения на основе двухмерных тканевых гистограмм по трем точкам и наличие внутри «Аллопланта» сосудов. Комплексное УЗИ «Аллопланта» и орбитальной зоны выполняли через 1 и 4 нед, 3—5 мес, 1, 2 и 3 года после энуклеации.

Результаты и обсуждение

Полученные косметические и функциональные результаты представлены в таблице.

По данным УЗИ в течение всего периода наблюдения «Аллопланты» располагались по средней линии, признаков смещения не отмечено. Размер «Аллопланта» (по аксиальной оси) колебался в пределах 17,9—27,6 мм и в среднем составил 21,79±2,76 мм.

В ранние сроки наблюдения (через 1 нед) отмечена нечеткость границ «Аллопланта», обусловленная, вероятно, отеком окружающих тканей и послеоперационным воспалительным процессом (рис. 1).

Рисунок 1. УЗИ орбиты больной И., 46 лет, через 1 нед после энуклеации с формированием ОДК «Аллоплантом».

Через 1 мес после операции контуры «Аллопланта» визуализировались более четко, что свидетельствовало о формировании соединительной ткани вокруг «Аллопланта» (рис. 2).

Рисунок 2. УЗИ орбиты больной И., 46 лет, через 1 мес (а) после энуклеации с формированием ОДК «Аллоплантом». Визуализируется уменьшение размера (длины и поперечника) «Аллопланта».
Рисунок 2. УЗИ орбиты больной И., 46 лет, через 8 мес (б) после энуклеации с формированием ОДК «Аллоплантом». Визуализируется уменьшение размера (длины и поперечника) «Аллопланта».

В режиме ЦДК и ЭК в сроки наблюдения от 1 нед до 2,5 лет сосудов внутри «Аллопланта» и дополнительных сосудов вокруг него не выявлено (рис. 3).

Рисунок 3. УЗИ орбиты больной С., 65 лет, через 1 год после энуклеации с формированием ОДК «Аллоплантом». В режиме ЦДК сосуды не визуализируются.

Во все периоды наблюдения при исследовании акустической плотности обнаружены значительные ее колебания. Акустическая плотность находилась в пределах 36—155 усл. ед., в среднем составляя 99,8 усл. ед. При стандартных условиях измерения плотности в трех точках преобладали участки высокой плотности. Значения плотности свыше 110 усл. ед. зафиксированы во всех случаях в отдаленном послеоперационном периоде. Наблюдаемые участки пониженной УЗ-плотности (ниже 100 усл. ед.) обладали большей акустической однородностью по сравнению с зонами с высокой УЗ-плотности (выше 110 усл. ед.): в первом случае коэффициент статистического отклонения SD в среднем составил 10,3, во втором — 18,4. Не исключено, что такие колебания УЗ-плотности по однородности отражают неравномерную структуру «Аллопланта», соответствующую участкам акустических уплотнений, обусловленных, вероятно, наличием рубцовых конгломератов (рис. 4, 5).

Рисунок 4. УЗИ орбиты больной И., 46 лет, через 1 мес (а) после энуклеации с формированием ОДК «Аллоплантом». В динамике определяется изменение акустической плотности.
Рисунок 4. УЗИ орбиты больной И., 46 лет, через 8 мес (б) после энуклеации с формированием ОДК «Аллоплантом». В динамике определяется изменение акустической плотности.
Рисунок 5. УЗИ орбиты больного А., 52 лет, через 43 мес после энуклеации с формированием ОДК «Аллоплантом». В отдаленном периоде — увеличение акустической плотности ткани.

Вместе с тем в процессе динамического наблюдения в сроки до 2,5 лет наряду с повышением четкости визуализации контуров «Аллопланта» и повышением его акустической плотности отмечали уменьшение размера «Аллопланта» в среднем на 6,52±3,6 мм (рис. 6).

Рисунок 6. Изменение размера «Аллопланта» (по данным УЗИ) и положения протеза относительно горизонтальной плоскости после энуклеации.
В сроки наблюдения более 2,5 лет размеры и акустическая плотность «Аллопланта» не изменялись.

Заключение

При использовании модифицированной методики первичного формирования ОДК получен хороший косметический результат: косметические показатели не выходят за пределы физиологической асимметрии (2 мм), а подвижность протеза составляет более 50% от подвижности здорового глаза, что позволяет скрыть наличие анофтальма у пациента [18].

При формировании ОДК с «Аллоплантом» у пациентов наблюдается постепенное уменьшение его размера за счет резорбции. Даже при сроках наблюдения до 34—37 мес асимметрия выстояния протеза по сравнению со здоровым глазом не превышала

3 мм. Использование протеза бóльшего размера позволяет уменьшить энофтальм до 1—1,5 мм. Поскольку физиологическая асимметрия положения глаз может достигать 2 мм, остающаяся небольшая асимметрия не ухудшает косметический эффект.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail