В настоящее время витрэктомия является основным методом лечения пациентов с посттромботической и диабетической ретинопатией, осложненной интравитреальными кровоизлияниями и тракционными отслойками сетчатки. В последние годы все большее распространение эта операция получает при лечении макулярной патологии как у больных сахарным диабетом, так и у соматически не отягощенных пациентов. Трансцилиарные вмешательства часто являются методом выбора при диффузном макулярном отеке и, по сути, единственным эффективным способом лечения тромбоза центральной вены сетчатки, сенильного макулярного отверстия, эпимакулярного фиброза. Несмотря на расширение показаний к проведению витрэктомии, все еще мало изучено ее действие на гидродинамические показатели глаза.

Риск повышения внутриглазного давления (ВГД) при выполнении витрэктомии с циркляжем, газовой или силиконовой тампонадой известен [1, 2, 4, 5, 7-11]. Повышение ВГД у данного контингента пациентов наблюдалось в 20-60% случаев. Результатом этого повышения может быть тяжелая потеря зрения из-за окклюзии центральной артерии сетчатки, ишемии оптического нерва или ишемии макулы. В доступной нам литературе мы не встретили публикаций, посвященных изучению ВГД в отдаленном периоде после витрэктомии без использования тампонирующих средств, газа и силиконового масла.

В литературе опубликованы единичные наблюдения изменения ВГД в 1-е сутки после операции [3, 6]. Авторами описывается повышение ВГД более 30 мм рт.ст., которое в 15-40% случаев потребовало временной медикаментозной терапии. Таким образом, нарушения гидродинамических показателей глаза в разные сроки после витрэктомии до настоящего времени практически не изучены.

Цель работы - определить характер влияния витрэктомии на изменение гидродинамических показателей глаза.

С целью изучения изменений гидродинамики глаза после витрэктомии пациенты были разделены на 2 группы: 1-ю составили пациенты с сахарным диабетом, которым витрэктомия была выполнена по поводу гемофтальма (29 случаев) или диабетического макулярного отека (18 случаев); 2-ю - пациенты без сахарного диабета, оперированные по поводу макулярного отверстия (27 случаев) или эпимакулярного фиброза (19 случаев).

Основными критериями отбора в группы исследования были: отсутствие тракционной отслойки сетчатки; выполнение трансцилиарной витрэктомии без использования тампонады силиконовым маслом; отсутствие интра- и послеоперационной лазеркоагуляции в панретинальном объеме. Все обследуемые были эмметропами. Для минимизации ятрогенных влияний на гидро- и гемодинамические показатели в послеоперационном периоде пациентам не назначались инстилляции кортикостероидов.

Исследования выполнялись до и через 2-12 мес после витрэктомии с обязательным контролем на момент исследования системного артериального давления у всех пациентов и уровня гликемии у пациентов с сахарным диабетом. Условием включения пациента в группу исследования было наличие у него сравнимых уровней гликемии и артериального давления при обследовании до и после операции.

Помимо использования стандартных методов офтальмологического обследования фиксировали основные параметры гидродинамики глаза с помощью электронной тонографии (электронный тонограф ТНЦ-100), которая включала сравнение показателей истинного ВГД (Р₀), коэффициента легкости оттока внутриглазной жидкости (С), коэффициента продукции камерной влаги (F) до и после витрэктомии в группах сравнения.

Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью пакета программ для статистического анализа SPSS v11.5. Результаты приведены в виде М±m, где М - среднее значение, m - статистическая погрешность среднего, p - доверительная вероятность, % - процентное изменение показателя.

Результаты исследования гидродинамики по данным электронной тонографии до и после проведения витрэктомии представлены в таблице.

После удаления стекловидного тела в данном исследовании выявлены значительные изменения гидродинамических показателей глаза в обеих группах (см. таблицу).

При сравнении показателей электронной тонографии до и после витрэктомии получены следующие результаты: P₀ до витрэктомии в 1-й группе составило 13,02±2,03 мм рт.ст., после витрэктомии - 15,68±2,24 мм рт.ст.; С - соответственно 0,25±0,13 и 0,24±0,12 мм³/мин на мм рт.ст.; F - 0,75±0,54 и 1,38±0,92 мм³/мин. Во 2-й группе изменения имеют схожую тенденцию, но с меньшей выраженностью, P₀ до витрэктомии составило 13,68±2,22 мм рт.ст., после витрэктомии - 15,1±2,25 мм рт.ст.; С - соответственно 0,26±0,11 и 0,24±0,12 мм³/мин на 1 мм рт.ст., F - 0,87±0,68 и 1,33±0,88 мм³/мин.

Таким образом, исследование гидродинамики до и после витрэктомии показало:

- статистически достоверное (p<0,01) повышение истинного ВГД после проведения витрэктомии в 1-й группе (с диабетом) на 20%, а в 2-й группе (без диабета) - на 10% (рис. 1);

- статистически достоверное увеличение продукции камерной влаги после проведения витрэктомии в 1-й группе на 83%, а в 2-й - на 53% (рис. 2);

- колебания коэффициента легкости оттока были статистически не достоверны (p>0,05) и находились в рамках нормальных значений, в 1-й группе выявлено его снижение на 4%, во 2-й - на 7%.

Изменения характеризовались выраженным повышением продукции внутриглазной жидкости и умеренным повышением ВГД, отток внутриглазной жидкости практически не менялся.

Несмотря на повышение ВГД после витрэктомии у всех пациентов, у большинства из них (66%) истинное ВГД сохранялось в пределах диапазона нормальных значений, соответственно не требовало коррекции. В остальных случаях повышение ВГД требовало медикаментозной терапии: у 23% обследуемых в течение до 1 мес, у 11% обследуемых в течение 6-12 мес. В последующем, при сроке наблюдения до двух лет, у данных пациентов признаков глаукомы выявлено не было.

В доступной литературе опубликованы результаты исследования изменений ВГД после витрэктомии только в раннем послеоперационном периоде. Так, ВГД измерялось перед операцией, через 12 и 24 ч после нее [3]. Несмотря на то что ВГД выше 29 мм рт.ст. в 1-й день измерений было у 8,4%, а на 2-е сутки повышенное давление наблюдалось у 14,8% пациентов, в более поздние сроки наблюдений измерений не проводилось.

В работе [6] ВГД измерялось до операции и с 4-часовым интервалом в первые 24 ч после нее. Среднее ВГД было повышено в течение 2 ч после операции. После 24 ч давление, по мнению авторов, сравнивалось с исходным. Однако в этой же статье указано, что в 40% случаев послеоперационное ВГД в первые 24 ч после операции было выше 30 мм рт.ст. и требовало медикаментозного лечения.

В данной работе мы наблюдали за параметрами гидродинамики глаза спустя 1,5-2 мес после операции и в течение длительного времени - до 24 мес. В первые месяцы послеоперационного периода изменения характеризовались выраженным повышением продукции внутриглазной жидкости и умеренным повышением ВГД, отток внутриглазной жидкости практически не менялся. Несмотря на повышение ВГД после витрэктомии у всех пациентов, у большинства из них (66%) истинное ВГД сохранялось в пределах нормальных значений и не требовало коррекции. В остальных случаях, как было указано выше, повышение ВГД требовало медикаментозной терапии. В последующем, при сроке наблюдения до двух лет, у данных пациентов признаков глаукомы выявлено не было. Повышение давления и увеличение коэффициента продукции камерной влаги было более выражено в группе с сахарным диабетом.

1. После удаления стекловидного тела в данном исследовании выявлены значительные изменения гидродинамических показателей глаза, характеризующиеся выраженным резким повышением продукции внутриглазной жидкости и умеренным повышением ВГД.

2. Несмотря на повышение ВГД после витрэктомии у всех пациентов, у большинства из них (66%) истинное ВГД сохранялось в пределах нормальных значений и не требовало коррекции.

3. В некоторых случаях повышение ВГД требовало медикаментозной терапии: у 23% обследуемых в течение 1 мес, у 11% обследуемых в течение 6 мес и более.

4. В связи с выявленной тенденцией к изменениям гидродинамики после витрэктомии считаем целесообразным применение скрининга ВГД до 6 мес после операции и отказ от использования стероидных препаратов в послеоперационном периоде.