Кератоконус является наиболее распространенной формой дистрофии роговицы, для которой характерна тенденция к прогрессированию. Морфологические нарушения, возникающие во всех слоях роговицы, приводят к ее истончению и нарушению прозрачности. Вследствие данных процессов возникают значительные изменения топографии роговицы, формируется миопическая рефракция глаза и неправильный астигматизм. Рефракционные нарушения при данном заболевании являются причиной снижения остроты и качества зрения. По данным разных авторов в 85-96% случаев кератоконус является двусторонним [15, 17, 21]. Ранее считалось, что манифестация болезни приходится на возраст от 11 до 29 лет, однако в последнее время авторы все чаще указывают средний возраст появления признаков кератоконуса в пределах 21-37 лет [7, 15, 39, 64].

При наличии типичных клинических симптомов диагностика данной патологии роговицы не представляет больших проблем, однако в ранней стадии заболевания с помощью стандартных, рутинных методов обследования установить точный диагноз удается далеко не всегда [7, 11, 12]. Прогрессирующее течение заболевания и его несвоевременное выявление приводят к запоздалому началу лечебных мероприятий, что сказывается на прогнозе развития болезни и снижает качество жизни пациента. Актуальность проблемы ранней диагностики кератоконуса определяется необходимостью исключения данного заболевания при решении вопроса о возможности эксимерлазерных и других видов хирургических вмешательств с целью коррекции рефракционных нарушений [5, 14, 19, 21, 24, 32, 35, 45, 61, 65]. Развитие прогрессирующей ятрогенной кератоэктазии или индуцированного кератоконуса после операции LASIK по данным разных авторов зарегистрировано с частотой 0,2-0,4% и является одной из самых серьезных проблем рефракционной хирургии [14, 22, 28]. Существует и другой аспект проблемы ранней диагностики кератоконуса. В настоящее время появилась возможность снизить риск прогрессирования и достичь стабилизации патологического процесса при использовании метода «cross-linking» [61, 63]. Метод позволяет остановить развитие заболевания на ранних стадиях и избавить пациента от необходимости коррекции жесткими контактными линзами, а в дальнейшем и от различных хирургических вмешательств.

Кератоконус имеет характерные клинические проявления, обусловленные возникновением конической деформации роговой оболочки. На основе характерных клинических симптомов предложено несколько классификаций кератоконуса. Наибольшее признание и широкое применение специалистов всего мира имеет классификация М. Амслера, предложенная в 1961 г. По данной классификации различают 4 стадии кератоконуса. В основе классификации - степень изменения кривизны роговицы. В 1985 г. Т.Д. Абугова дополнила классификацию описанием биомикроскопической картины, характерной для каждой стадии заболевания.

Ранними биомикроскопическими признаками являются «разрежение» стромы (негомогенность роговицы и сероватый оттенок в зоне формирующейся вершины кератоконуса), изменение формы клеток эндотелия и хорошо видимые за счет утолщения на большом протяжении нервные окончания. Во II стадии кератоконуса биомикроскопическая картина дополняется появлением линий кератоконуса (линии Фогта). Помутнения боуменовой мембраны свидетельствуют о начале процессов рубцевания и переходе болезни в III стадию. Для IV стадии заболевания характерно дальнейшее развитие стромальных помутнений, возникновение грубых изменений десцеметовой мембраны. Обнаружение субэпителиального пигментного кольца Флейшера подтверждает диагноз кератоконуса, но не характеризует стадию болезни, так как встречается в любой стадии патологического процесса у 42% пациентов [11, 12, 15].

Расширенная классификация кератоконуса Т.Д. Абуговой 2010 г. включает в себя 6 геометрических типов (для выбора типа и конструкции мягкой контактной линзы), 3 клинические формы (несостоявшийся кератоконус, абортивная форма, классический) и 3 формы кератоконуса по течению (для количественной оценки прогрессирования заболевания и выбора схемы медикаментозного лечения) [2].

Классификация, предложенная хирургами (Слонимский Ю.Б. и Слонимский А.Ю.), основана на определении целесообразности и необходимости хирургического вмешательства и включает в себя 4 стадии:

- субклиническая стадия;

- дохирургическая стадия; контактная коррекция рефракционных нарушений высокоэффективна;

- хирургическая стадия (соответствует II и III стадиям по Амслеру); патологические изменения в переднем и заднем эпителии, ухудшается переносимость контактных линз;

- терминальная стадия (IV стадия по Амслеру); истончение роговицы в центре и на периферии, выраженная эктазия, грубые помутнения на вершине конуса, рецидивирующие эрозии, благоприятные сроки операции упущены, но операция возможна.

К терминальной стадии отнесены также состояния после перенесенного «острого кератоконуса». Данная классификация была разработана для оптимизации выбора метода лечения кератоконуса [18].

Субклиническая стадия кератоконуса - самая начальная стадия развития патологического процесса в роговице, при которой отсутствуют клинические признаки заболевания, выявляемые при применении рутинных методов исследования; не наблюдается снижения корригированной остроты зрения, не выявляется никаких признаков заболевания при биомикроскопии, отсутствует искажение марок офтальмометра [3, 45]. При данной стадии заболевания регулярность роговицы в центральной зоне не нарушена, в силу чего при очковой коррекции достигается высокая острота зрения. Заподозрить кератоконус помогают жалобы на снижение остроты зрения, зрительный дискомфорт, нестабильность остроты зрения с очковой коррекцией (симптомы усиливаются при зрительной нагрузке, в сумерки и темное время суток), затуманивание, монокулярное двоение [1, 3, 40].

Такие данные анамнеза, как позднее возникновение миопии или наличие кератоконуса у родственников также могут быть косвенными признаками заболевания. Кератоконус в субклинической стадии может встречаться у членов семьи больного кератоконусом в виде укручения роговицы (уменьшения радиуса кривизны), асимметричного астигматизма, а также в виде существенной асимметрии рефракции между двумя глазами [47]. Кератоконус клинически может проявляться только на одном глазу, в этих случаях может быть поставлен диагноз одностороннего кератоконуса [10]. Однако тщательное исследование парного глаза с применением современных методов исследования может помочь уточнить диагноз. Метод компьютерной видеокератографии позволяет выявить различные изменения топографии роговицы, характерные для кератоконуса. Чаще всего выявляется локальное укручение роговицы, обычно в нижних отделах, появление паттернов асимметричного роговичного астигматизма и изменение величин индексов кератоконуса [9, 36, 48, 57].

В англоязычной литературе субклинический конус называется form-fruste («усеченный» кератоконус) или subclinical keratoconus, однако не все ставят равенство между этими терминами [21]. Также не все авторы считают субклинический кератоконус одной из стадий кератоконуса [54].

Основной причиной рефракционных нарушений при кератоконусе является нарушение регулярности поверхности роговицы, т.е. изменение ее топографических характеристик. По определению Л.И. Балашевича, «корнеальная топография - это измерение оптических и морфогеометрических характеристик роговичной поверхности глаза неинвазивным способом» [5]. Таким образом, выявление изменений формы и регулярности роговичной поверхности лежит в основе диагностики кератоконуса, особенно на ранних стадиях заболевания.

Первые исследования формы роговицы были предприняты еще в XVII веке. В 1896 г. F. Cuinet, создатель метода скиаскопии, предложил модель кератоскопа, с помощью которого можно было получить отражение от роговицы светящейся мишени. Одним из первых методов, позволяющих судить о форме роговицы, был метод скиаскопии, который был изобретен в начале XIX века. При деформации роговицы тень меняет свою форму, для кератоконуса характерно движение тени в виде «ножниц» и «створчатой» тени. Появление в настоящее время новых информативных методов исследования практически свело к минимуму необходимость применения скиаскопии [13, 31].

В 1881 г. E. Javal и H. Schiottz создали первый прибор для измерения кривизны парацентральной части роговицы, применяемый до сих пор и известный как офтальмометр Жаваля. Офтальмометрия (кератометрия) позволяет определить оптическую силу, кривизну, направление главных меридианов, оценить степень и регулярность роговичного астигматизма в парацентральной зоне роговицы. Характерным признаком конической деформации является дисторсия: излом изображения меток прибора, выявляемый по основным осям, изменение формы меток, а также изменение величины угла между главными меридианами (угол не равен 90°). В 1847 г. H. Goode предложил в качестве светящейся мишени использовать изображение концентрических колец. Этот метод был усовершенствован в 1882 г. A. Placido. Мишень из множественных концентрических чередующихся белых и черных колец назвали по имени автора «диск Плацидо» [46]. Данная мишень используется и в настоящее время в современных топографических диагностических системах. В 1896 г. выдающийся шведский офтальмолог A. Gullstrand создал первый фотокератоскоп и впервые разработал алгоритмы описания топографии роговицы на основе количественных измерений [5]. Видеокератоскопия применяется для определения аномальной кривизны роговицы. При отражении от нормальной роговицы концентрические кольца Плацидо имеют правильную форму, их искажение свидетельствует о наличии аномалий (эктазия, рубцы). Данный метод не может являться методом выбора при диагностике начального кератоконуса, поскольку при начальной стадии картина колец не изменяется [11, 12]. На основании фотокератоскопии в середине 70-х годов XX века был создан метод фотокератометрии, основанный на фоторегистрации отраженной роговицей светящейся мишени (по типу колец Плацидо). Фотокератометрия позволяет определить наличие конической деформации роговицы по специально рассчитанным показателям (радиус, эксцентриситет, торичность, асимметрия). Недостатком данного метода является сложность количественной оценки и интерпретации результатов. С появлением компьютеризированных систем появилась возможность обработки полученных данных.

В 1979 г. были разработаны трехмерные компьютеризированные изометрические карты (топограммы) и шкалы цветокодировки [38]. Таким образом, был создан метод современной компьютерной видеокератографии. В настоящее время компьютерная видеокератография является одним из самых широко используемых методов исследования топографии роговицы. В современных приборах изображение диска Плацидо захватывается видеорегистрирующим устройством, затем обрабатывается с помощью компьютерной программы. Результатом компьютерного анализа является детальная количественная информация, характеризующая роговичную поверхность [33]. Данный метод исследования позволяет определить такие показатели, как преломляющая сила роговицы, радиусы кривизны любого участка топограммы, а также создает трехмерные модели всех типов карт роговицы для наглядного представления изменений различных параметров. Одной из опций прибора является необработанное изображение отраженного от поверхности роговицы диска Плацидо, с помощью которого можно оценить форму роговицы и регулярность ее поверхности. Кератотопограммы представлены в топографическом, цифровом и трехмерном форматах. Топографический формат позволяет оценить оптическую силу, радиус кривизны или высоту роговицы в виде цветокодированной карты, на которой холодными цветами отображены зоны с меньшей оптической силой, а теплыми - с большей [5]. Существуют аксиальный (сагиттальный) и тангенциальный радиусы кривизны. Сагиттальная кривизна строится как перпендикуляр от касательной линии в точке исследования до его пересечения с оптической осью. Карта тангенциальной кривизны отображает локальный радиус кривизны в каждой исследуемой точке без учета положения оптической оси. По мнению Y. Rabinowitz, для выявления начальных изменений топограммы тангенциальные карты являются более наглядными [50].

Для уточнения диагноза кератоконуса метод компьютерной видеокератографии является одним из наиболее информативных, однако существует риск гипо- и гипердиагностики кератоконуса. По некоторым данным, гипердиагностика составляет 17,6% [12, 16]. В настоящее время определены видеокератографические признаки нерегулярного роговичного астигматизма и наиболее типичные паттерны для различных видов роговичных эктазий [5, 61]. Делаются попытки классифицировать типы получаемых изображений видеокарт [5, 41, 51]. Существуют самые разнообразные типы паттернов топограмм. Они различаются по форме (круглые, овальные, песочные часы, галстук-бабочка, «нерегулярные»), локализации, размеру и степени симметрии [5, 41]. При обследовании пациентов с кератоконусом чаще всего выявляется характерная картина топограммы bow-tie (галстук-бабочка) или локальное укручение роговицы ниже горизонтальной оси [12]. На ранних стадиях кератоконуса было отмечено появление паттернов асимметричного роговичного астигматизма с измененными величинами индексов кератоконуса или участков укручения роговицы овальной формы [9].

В развитых стадиях заболевания диагноз кератоконуса не представляет трудностей. Диагноз легко подтверждается наличием типичных клинических симптомов. Наибольшие затруднения возникают при начальных субклинических стадиях болезни. Для облегчения задачи раннего диагностирования кератоконуса могут быть использованы статистические индексы, характеризующие количественно роговицы каждого конкретного пациента. Индексы рассчитываются с помощью компьютерных программ и позволяют проводить сравнение с их среднестатистическими значениями. В настоящее время существуют статистические индексы, предложенные рядом авторов [48, 53, 55]. Для диагностики кератоконуса наиболее часто используется индекс Рабиновича (I-S) - разница в преломляющей силе роговицы выше и ниже центра роговицы на 3 мм. Положительные значения индекса указывают на укручение нижней части роговицы, отрицательные - на укручение верхней части роговицы. Значение I-S более 1,2 дптр может быть признаком кератоконуса [49]. Индекс асимметрии наиболее крутых радиальных осей (SRAX - Skew of Steepest Radial Axes) - угол между самым крутым полумеридианом выше горизонтальной оси и самым крутым полумеридианом ниже горизонтальной оси, который вычитается из 180. Значение SRAX более 21° может быть признаком кератоконуса [47, 49]. Индекс KISA% вычисляется на основании данных кератометрии центра роговицы, величины роговичного астигматизма, значений индекса Рабиновича и индекса асимметрии наиболее крутых радиальных осей. Значения данного индекса от 60 до 100% расцениваются как подозрение на кератоконус, значения более 100% характерны для клинических проявлений кератоконуса [53]. По методу Klyce/Maeda рассчитывается индекс кератоконуса (Кеratoconus Index - KCI). Для расчета используются значения 13 индексов. Таким образом, данный индекс представляет собой совокупность топографических характеристик роговичной поверхности. При значении, равном 0%, признаков кератоконуса нет, при развитии болезни значения индекса возрастают от 1 до 95% [55].

Несмотря на явные преимущества использования видеокератографии, существует ряд недостатков, обусловленных тем, что метод основан на принципе диска Плацидо: зона покрытия составляет около 60%, что не позволяет качественно исследовать периферические отделы роговицы, получить данные о состоянии задней поверхности роговицы [15].

В настоящее время созданы приборы (Orbscan II), работа которых основана на принципе сканирующей щелевой системы и калиброванного видео для измерения толщины роговицы. Orbscan II является комбинированной диагностической системой, состоящей из сканирующей световой щели и системы топографии с использованием диска Плацидо. Данный метод, получивший название ОРБ-сканирования, позволяет оценить кривизну передней и задней поверхности роговицы, произвести кератометрию и топографическую пахиметрию на всем протяжении роговой оболочки глаза бесконтактным способом. С помощью ОРБ-сканирования были изучены закономерности деформации роговицы при кератоконусе и было отмечено изменение не только передней, но и задней поверхности роговой оболочки.

Ультразвуковая кератопахиметрия позволяет определить толщину в любой точке роговицы по всей поверхности с точностью до 10 мкм и судить о степени истончения роговицы в зоне эктазии. Принцип исследования основан на регистрации отраженного от границ раздела сред с различной плотностью ультразвукового сигнала. По данным разных авторов, толщина нормальной роговицы колеблется в пределах 520-570 мкм в центре и 630-670 мкм на периферии [42]. Исследование проводится в пяти точках, но для уточнения локализации вершины кератоконуса и степени истончения роговицы измерения можно проводить в любой точке поверхности [12]. В 50% случаев вершина кератоконуса локализуется в нижнетемпоральном секторе роговицы [43]. В субклинической стадии кератоконуса толщина роговицы может оставаться в пределах нормы, но может и уменьшаться как в центре, так и парацентрально в проекции эктазии. По А.Л. Семеновой, при начальном кератоконусе у большинства пациентов имеется достоверное увеличение разницы толщины между периферией и центром роговицы [16]. Соотношение между наименьшей толщиной роговицы и средней арифметической четырех измерений толщины роговицы в 2,5 мм от центра представляет собой «индекс кератоконуса», предложенный T. Avitabile. В норме индекс не превышает 1,189 [23]. Поскольку встречаются пациенты с тонкими роговицами и пациенты с кератоконусом с толстыми роговицами, ультразвуковая пахиметрия скорее пригодна для мониторинга, чем для постановки диагноза кератоконуса в ранних стадиях [32, 58]. Определение точной локализации точки с минимальной толщиной роговицы также не всегда удается [27, 52].

Вследствие неодинаковой рефракции в различных участках оптической зоны роговицы возникают аберрации, оптические погрешности преломления световых лучей. Метод аберрометрии позволяет измерить разницу в положении точек на поверхности реального и идеального волнового фронта с учетом или за вычетом дефокуса в пределах зрачка [5]. По разным данным, на долю аберраций роговичной поверхности приходится до 76% от их общего количества.

Классификация аберраций включает в себя аберрации низшего (1-го и 2-го) и высшего порядка: 3-го порядка (кома, трефойл), 4-го порядка (сферические аберрации), а также хроматические аберрации [5, 8]. Для количественной оценки оптических аберраций используются полиномы Zernike, образующие пространственное изображение волнового фронта каждого вида аберраций, по которому определяется среднеквадратичное (RMS) значение отклонения от идеального волнового фронта.

В хорошей оптической системе коэффициенты Zernike близки к нулю [4]. При кератоконусе снижение остроты и качества зрения за счет изменения формы и структуры роговицы напрямую связано с увеличением оптических аберраций. На ранних стадиях кератоконуса уровень аберраций резко увеличивается по сравнению с нормой [5].

Для объективной оценки величины и вида аберраций используются аберрометры различных моделей. В настоящее время широкое применение получил аберрометр (сканирующий щелевой рефрактометр) Nidek OPD-Scan, позволяющий сочетать в одном исследовании кератометрию, рефрактометрию и исследование волнового фронта. В основу его работы положен принцип скиаскопии. Еще бóльшие возможности диагностики демонстрирует система Pentacam (The Pentacam Comprehensive Eye Scanner, Oculus, Inc., Lynnwood, WA).

Pentacam - сканирующий проекционный кератотопограф, или вращающаяся Шеймпфлюг-камера, является одним из наиболее современных приборов для исследования переднего отдела глазного яблока.

В основу работы прибора положен принцип, сформулированный в 1904 г. Теодором Шеймпфлюгом (Theodor Scheimpflug), позволяющий получать высококачественное изображение объектов, находящихся под разным углом к фотокамере. Pentacam поддерживает точку фиксации на вершине роговицы во время исследования, а вращающаяся Шеймпфлюг-камера позволяет получить изображения оптического среза под разными углами от 0 до 180° по отношению к роговице в 25 000 точек. В ходе исследования прибор с помощью второй камеры улавливает и компенсирует минимальные отклонения глаза от точки фиксации, что значительно повышает достоверность результатов исследования.

При исследовании топографии у пациентов со смещением оптического центра роговицы относительно ее геометрической вершины выявляется асимметрия и картина ложного укручения, что может приводить к недостаточной достоверности результатов исследования с помощью приборов, работа которых основана на дисках Плацидо [24, 56]. При сравнении данных, полученных с помощью Pentacam и Orbscan, у пациентов с кератоконусом была отмечена более высокая повторяемость и воспроизводимость результатов в первом случае [56].

Результаты измерения представлены цветными картами, диаграммами и трехмерными изображениями. На основании полученных данных Pentacam выстраивает трехмерную модель переднего сегмента глаза от передней поверхности роговицы до задней поверхности хрусталика. В результате исследования можно получить данные топографии передней и задней поверхности роговицы, данные пахиметрии в любой точке исследования. Метод дает возможность оценить степень элевации как передней, так и задней поверхности роговицы, что очень ценно для диагностики кератоконуса в субклинической стадии. Элевационные карты образуются путем наложения полученных данных на «идеальную» сферу (BFS), рассчитанную прибором для каждой роговицы.

В современной литературе все больше внимания уделяется задней поверхности роговицы как более чувствительной при начальных проявлениях кератоконуса. По некоторым данным, у 88% пациентов с установленным диагнозом кератоконуса на одном глазу на другом выявляется элевация задней поверхности [26]. Изменения кривизны задней поверхности могут появиться раньше, чем топографические нарушения передней поверхности [25, 27, 34, 65]. При сравнении пациентов с кератоконусом, субклиническим кератоконусом и контрольной группы (норма) было выявлено статистически достоверное повышение степени элевации задней поверхности в первом и втором случае. Однако чувствительность метода при субклиническом кератоконусе составила лишь 68%, что подтверждает необходимость проведения комплексной диагностики [30].

Топографическая пахиметрия дает наглядное представление об изменении толщины и локализации зоны минимальной толщины роговицы, в том числе по отношению к ее центру. Считается, что в норме расстояние между точкой с минимальной толщиной и вершиной роговицы не должно превышать 0,9 мм [59]. В некоторых случаях карта пахиметрии может быть ранним индикатором эктазии, поскольку начальные признаки конусовидной деформации могут выявляться на ней при отсутствии изменений передней поверхности роговицы [25]. На стандартной карте пахиметрии отображены числовые значения толщины роговицы в пяти стандартных точках в 3 мм от центра. Для оценки изменения толщины роговицы используются такие показатели, как пространственный профиль толщины и процентное увеличение толщины. С их помощью можно оценить изменения толщины роговицы от точки с минимальной толщиной до периферических отделов [20, 21]. Пространственный профиль толщины (Сorneal thickness spatial profile - CTSP) представлен в виде графика, начинающегося от точки с минимальной толщиной роговицы, и отображает увеличение толщины в сравнении со среднестатистическими данными пахиметрии. Процентное увеличение толщины (Percentage thickness increase - PTI) также имеет графическое отображение с началом от точки минимальной толщины (процентное отношение между значениями минимальной толщины роговицы и средними значениями по условным концентрическим кольцам). По результатам данных исследований определяется индекс пахиметрической прогрессии (PPI) (индекс движения) для всех полумеридианов 360 градусов роговицы, начиная от точки с минимальной толщиной роговицы [22]. В норме индекс прогрессии находится в диапазоне от 0,8 до 1-1,2, при наличии эктатических изменений значение превышает 1,2 [59].

При сравнении результатов измерения толщины роговицы с помощью ультразвуковой пахиметрии и Pentacam была выявлена более высокая повторяемость и воспроизводимость результатов во втором случае [29, 58].

Одним из приложений является программа Holladay Report, предложенная J. Holladay; она основана на использовании торического эллипсоида вместо «идеальной» сферы, так как, по мнению автора, форма эллипсоида больше соответствует форме нормальной роговицы [34]. По мнению J. Holladay, элевация задней поверхности роговицы над торическим эллипсоидом не должна превышать 15 мкм [35]. Одной из карт Holladay Report является relative pachimetry (сравнительная/относительная пахиметрия). На данной карте отображается отклонение толщины роговицы в любой точке от толщины нормальной роговицы, рассчитанной на основании базы пациентов, состоящей более чем из 1000 нормальных роговиц. В норме отклонение не должно превышать –3,0% [35]. Отклонение на 10 мкм и более в любой зоне позволяет заподозрить кератоконус [60].

Программа Belin-Ambrósio enhanced ectasia основана на использовании «идеальной сферы», но меняется принцип ее расчета. Для определения области эктазии передней и задней поверхности из расчета BFS исключается 3,5-миллиметровая зона вокруг точки с минимальной толщиной роговицы, т.е. зона с увеличенной кривизной роговицы. В этом случае «идеальная» сфера более плоская, что делает область эктазии более выраженной. Разница между стандартной и «усиленной» BFS отображается в виде изменения степени элевации [21, 22].

Для обнаружения кератоконуса программой предусмотрены различные индексы, характеризующие топографию передней поверхности роговицы [19]. Если результат выходит за рамки нормальных значений, индекс подсвечивается желтым цветом, если выявляются патологические значения, индекс подсвечивается красным цветом.

Конфокальная микроскопия роговицы является неинвазивным прижизненным методом исследования роговицы, позволяющим изучить состояние всех слоев роговицы на микроструктурном уровне с помощью конфокального микроскопа Confoscan-4 фирмы «Nidek» (Япония). Морфологические нарушения при кератоконусе изучены и достаточно подробно описаны. В развитых стадиях заболевания изменения характерны, и в большинстве случаев их интерпретация не вызывает затруднений. Наибольшие изменения при конфокальной микроскопии выявляются в зоне эктазии. Типичными изменениями являются эпителиопатия с увеличением десквамации клеток поверхностного эпителия, их деформацией, нарушением адгезии с подлежащими слоями. Выявляются дефекты поверхностного и базального слоя эпителия [37, 62]. Отмечается появление высокорефлектирующих зон, свидетельствующих о нарушении прозрачности. В строме в начальных стадиях характерным является повышение рефлективности передних слоев стромы, увеличение количества «активированных» кератоцитов, возможно изменение их формы и ориентации. При прогрессировании кератоконуса в строме появляются микрострии в задних слоях с их постепенным распространением на среднюю и переднюю строму [44]. При дальнейшем развитии патологического процесса появляется тенденция к нарушению прозрачности и рубцеванию. При субклинических стадиях кератоконуса метод конфокальной микроскопии не является достаточно информативным. Некоторыми авторами отмечается возможность виуализации «складчатости стромы» [16]. Диагностика кератоконуса в ранних стадиях базируется в основном на результатах исследования топографии роговицы [45, 54, 57].

Оптическая когерентная томография является еще одним бесконтактным методом диагностики переднего отрезка глаза. Принцип исследования основан на регистрации оптической отражательной способности биологических структур с помощью излучения инфракрасного диапазона с длиной волны 1310 нм.

Прибор обладает высокой разрешающей способностью - до 8,0-10,0 мкм и позволяет получить четкое изображение аксиального среза переднего отрезка глаза высокой детализации. На основании полученных данных прибор строит карту пахиметрии роговицы, на которой отображаются данные о максимальной, минимальной и средней толщине. При обследовании пациента в динамике можно использовать карту различий между пахиметрическими данными, полученными в разный промежуток времени. Также можно произвести измерение толщины любых слоев роговицы в любой точке. По данным исследователей, наблюдается высокая корреляция между данными ультразвуковой пахиметрии и оптической когерентной кератопахиметрии [6].

Для уточнения диагноза в субклинической стадии кератоконуса в качестве дополнительного метода исследования предлагается использовать кристаллографический анализ слезы. При кератоконусе в ряде случаев регистрируют изменения кристаллографической картины [16]. С этой же целью проводятся исследования иммунологических и биохимических показателей сыворотки крови, мочи, внутриглазной жидкости. Авторы отмечают значительные сдвиги в иммунологическом статусе, нарушения в ферментных системах и в системе оксидантной защиты [7, 15].

Большое количество доступных в настоящее время методов исследования позволяет достаточно точно поставить диагноз кератоконуса. Однако существуют клинические ситуации, при которых в ранних стадиях заболевания невозможно диагностировать кератоконус, даже при использовании всего арсенала диагностического оборудования.