АКР — Американская коллегия ревматологов

БПВ — большая подкожная вена

ВБ — варикозная болезнь

ВНК — вены нижних конечностей

ГА — гонартроз

ДИ — доверительный интервал

ЗББВ — задняя большеберцовая вена

ИМТ — индекс массы тела

КС — коленные суставы

МПВ — малая подкожная вена

МПКТ — минеральная плотность костной ткани

НК — нижние конечности

ОА — остеоартроз

ОШ — отношение шансов

РВГ — реовазография

ФР — фактор риска

ХВН — хроническая венозная недостаточность

ХЗВ — хроническое заболевание вен

Остеоартроз (ОА) — многофакторное заболевание, многогранность патогенеза которого очевидна. Вместе с тем сохраняется интерес к изучению роли сосудистых нарушений в развитии и прогрессировании ОА крупных суставов [1]. Акад. В.А. Насонова указывала, что венозные нарушения отмечаются у 50% больных ОА [2]. Другие исследователи также приводят высокие цифры: заболевания вен нижних конечностей (ВНК) зарегистрированы у 51,3% больных олиго- или полиостеоартрозом, из них у 72,8% имелась варикозная болезнь (ВБ) нижних конечностей (НК), у 27,2% — посттромбофлебитический синдром [3]. Описана и противоположная ситуация, когда ОА коленных суставов (КС) выявлялся у 65% пациентов с ВБ НК [4]. Между тем, частое сочетание таких двух распространенных заболеваний, как ОА КС и ВБ НК, не обязательно отражает наличие их патогенетической связи, а может быть простым совпадением, поскольку обе болезни часто встречаются в популяции. Кроме того, определенную роль в одновременном развитии у пациента этих болезней может играть общность таких факторов риска (ФР), как женский пол, возраст, избыточная масса тела, наследственность [5—7]. В то же время дисплазия соединительной ткани также является общим ФР развития гонартроза (ГА) и ВБ НК [8—12].

Следует также подчеркнуть, что приведенные исследования, продемонстрировавшие ассоциации между ГА и патологией вен, описывали преимущественно серии случаев и не включали контрольные группы, в них использовались различные критерии диагностики ВБ (клинические или клинико-инструментальные). Следовательно, по их результатам наличие связи нельзя считать доказанной. Это и определило цель нашего исследования: установление возможной ассоциации между ОА КС и патологией ВНК.

Исследование проведено на кафедре профилактической и семейной медицины ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России (УГМУ) на базе городского ревматологического центра городской клинической больницы № 40 и Европейского медицинского центра «УГМК—Здоровье» Екатеринбурга. Проведение исследования одобрено комитетом по этике УГМУ. Перед включением в исследование все пациенты подписали информированное согласие.

Отбор пациентов. В исследование случай—контроль отбирали женщин в возрасте от 40 до 60 лет. В основную группу с приема ревматолога включены 85 пациенток с ОА К.С. Диагноз устанавливали в соответствии с клиническими, лабораторными и рентгенологическими диагностическими критериями Американской коллегии ревматологов (АКР) 1986 г. [13]. В контрольную группу вошли женщины без жалоб на боли в КС и других клинико-рентгенологических признаков ОА КС. С целью набора этой группы проведена информационная кампания. Приглашения женщинам на участие в исследовании с тщательным обследованием ВНК разносили в прилегающие к больнице школы, детские сады, магазины, трамвайно-троллейбусное предприятие, на соседний завод, а также на поликлинические приемы врачей других специальностей (гастроэнтерологов, маммологов, врачей центра профессиональных заболеваний, терапевтов). Всего по приглашениям обратились 67 женщин, из них 11 старше 60 лет, у 3 выявлены клинические признаки коксартроза, еще у 3 — клинические проявления радикулопатии на фоне патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника, что являлось критериями исключения. Таким образом, в контрольную группу включены 50 женщин.

Критерии включения в основную группу: женский пол; возраст 40—60 лет включительно; наличие ОА КС в соответствии с клиническими, лабораторными и рентгенологическими критериями АКР 1986 г.

Критерии включения в контрольную группу: женский пол; возраст 40—60 лет включительно; отсутствие жалоб на боли в КС в настоящее время и в анамнез.

Критерии исключения из исследования: указания на перенесенные тяжелые травмы НК; операции на суставах НК в анамнезе; перенесенные ранее воспалительные заболевания суставов; клинические признаки ОА тазобедренных суставов; заболевания позвоночника, сопровождающиеся признаками радикулопатии; невропатическая боль в НК; тромбоз глубоких ВНК в анамнезе; врожденные аномалии ВНК.

Наличие клинических проявлений ОА тазобедренных суставов исключало возможность участия в исследовании, в то время как ОА суставов кистей и стоп не являлся критерием исключения.

Таким образом, из основной группы исключались пациентки с возможным вторичным ОА КС, а из обеих групп — женщины, имеющие заболевания, которые могли бы затруднить оценку клинических проявлений ОА КС и ВБ.

Методы исследования. Пациенткам обеих групп проведено клиническое обследование, включавшее целенаправленный сбор жалоб и объективный осмотр опорно-двигательного аппарата (симптомы ОА) и ВНК, а также рентгенография КС в 2 проекциях с оценкой по Kellgren и Lawrence (1957). У 6 пациенток основной группы рентгенологическое исследование КС не проведено, но эти случаи полностью соответствовали клинико-лабораторным диагностическим критериям О.А. Тяжесть О.А. оценивали по индексу Лекена (M. Lequesne) [14].

Пациенткам задавали вопросы о наличии жалоб, характерных для заболевания вен, а также выясняли возможные ФР развития ВБ: высокий индекс массы тела (ИМТ), наследственность, тяжелый физический труд с поднятием тяжести более 10 кг за смену, прохождение более 3 км за смену, длительное нахождение в положении сидя, профессиональные занятия тяжелыми видами спорта, длительное ношение обуви на высоком каблуке, вынашивание более 2 беременностей, наличие запоров, прием заместительной гормональной терапии [6, 15—17]. Проведено объективное обследование для выявления видимых проявлений заболеваний ВНК, таких как телеангиэктазии (расширенные внутрикожные вены диаметром менее 1 мм), ретикулярные расширенные вены (извитые подкожные вены диаметром 1—3 мм), варикозно-расширенные вены (подкожные расширенные вены диаметром более 3 мм в положении стоя), отеки конечностей, изменения кожи (гиперпигментация кожи нижней трети голени и/или варикозная экзема) и подкожной клетчатки (липодерматосклероз и/или белая атрофия кожи), зажившие или открытые венозные трофические язвы [18].

Кроме того, пациенткам обеих групп выполнено ультразвуковое сканирование (дуплексное сканирование) ВНК на аппарате Philips iU 22. Диаметр вен измеряли в B-режиме, рефлюксов определяли в режиме импульсно-волнового допплера и цветового допплеровского картирования. Обследование проводили по стандартной методике в положении больной лежа и стоя с использованием функциональных проб (проба Вальсальвы, компрессионные пробы). Оценивали проходимость глубоких вен, наличие несостоятельности клапанов (рефлюксов) сафено-феморального, сафено-поплитеального соустьев, клапанов большой подкожной вены (БПВ), малой подкожной вены (МПВ), перфорантных вен на обеих ногах [19]. Врач, проводивший исследование, не знал о принадлежности пациентки к той или иной группе.

Тяжесть рефлюксов оценивали с использованием классификации Zontsich и Baldt (2003) [20]. Классификация выделяет степени недостаточности клапанов в зависимости от протяженности рефлюкса. Так, на БПВ выделяются IV степени недостаточности клапанов: I степень — рефлюкс регистрируется только в проксимальных отделах бедра, II степень — рефлюкс регистрируется до дистальных отделов бедра, III степень — рефлюкс распространяется до проксимальных отделов голени, IV степень — рефлюкс регистрируется на всем протяжении БПВ. На МПВ выделяются 3 степени недостаточности клапанов: I степень — рефлюкс только в пределах первого клапана МПВ, II степень — рефлюкс до середины голени, III степень — рефлюкс на всем протяжении МПВ. Перфорантные вены оценивали только на наличие рефлюксов. Таким образом, с целью анализа состоятельности клапанного аппарата обследованы 6 вен: БПВ, МПВ, перфорантные на обеих ногах. Оценка венозной патологии проведена согласно международной классификации СЕАР [18].

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы Statistica 6. Сравнение количественных признаков в основной и контрольной группах при условии нормального распределения выполняли с использованием теста Стьюдента. Количественные признаки, распределение которых не подчинялось закону о нормальном распределении, оценивали с помощью теста Манна—Уитни. Качественные бинарные переменные сравнивали с помощью двустороннего точного теста Фишера. Степень корреляции между качественными признаками изучали с помощью коэффициента Спирмена. Для изучения взаимосвязи ОА и ВБ с учетом влияния ИМТ использовали многофакторный логистический регрессионный анализ, степень ассоциации выражали как отношение шансов (ОШ). Результаты представляли в виде медианы (нижний квартиль; верхний квартиль), М±m или в абсолютных числах (% от общего числа). Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

В основную группу включили 85 пациенток с ОА КС, в контрольную группу — 50 женщин, у которых ГА не диагностирован. Обе группы не различались по возрасту (53,6±5,3 и 52,1±5,4 года соответственно; р=0,83), по количеству женщин, находящихся в постменопаузальном периоде (82 и 74%; р=0,28) и продолжительности менопаузы: в основной группе медиана составила 7 (3; 11) лет, в контрольной — 6 (2; 8) лет; р=0,56. ИМТ пациенток с ОА КС (32,5±6,8 кг/м²) был выше, чем в контрольной группе (25,8±3,9 кг/м²; р=0,0000), а пациенток с ожирением в основной группе было практически в 4 раза больше, чем в контрольной: 51 (60%) против 8 (16%; р=0,000).

Средний возраст дебюта симптоматики ГА в основной группе составил 52,2±5,4 года, медиана продолжительности заболевания к моменту включения в исследование — 4 (2; 9) года. Частота обострений ОА 6±4,9 раза в год, медиана индекса тяжести по Лекену 8 (3; 13) баллов, что соответствует выраженной степени тяжести ГА. У 51% на рентгенограммах КС определена I стадия, у 43% — II стадия и у 6% — III стадия ОА.

У небольшого числа женщин контрольной группы выявлялись клинические симптомы поражения КС, которые могли бы трактоваться как проявления ГА (хруст и крепитация у 38%, нестабильность или внезапное ощущение потери опоры в конечности у 10%, подозрение на легкий синовит у 4%, болезненность при пальпации суставной щели у 4%), при этом полного набора критериев диагностики ОА по классификации АКР у них не выявлено. При рентгенологическом исследовании КС у 58% пациенток этой группы выявлены признаки ОА I и у 10% — II рентгенологических стадий без клинической симптоматики. У пациенток контрольной группы в 22% случаев определялись узелки Бушара или Гебердена (в основной группе в 20%; р>0,05) и вальгусная деформация I пальца стопы (26% против 31% в основной группе; р>0,05).

Данные клинического обследования вен (жалобы и объективное исследование). Сравнительный анализ жалоб и результатов физического вен согласно классификации СЕАР в двух группах приведен в табл. 1. Среди жалоб, характерных для ХЗВ, только ощущение отечности лодыжек и голеней у пациенток с ОА КС встречалось статистически значимо чаще, чем в контрольной группе (85 и 50% соответственно; р=0,0001). При этом объективными признаками отека конечности эти жалобы не сопровождались. Различий по частоте выявления других жалоб не отмечено, однако у пациенток с ОА КС сочетание жалоб, характерных для ХЗВ (4 и более), отмечалось чаще, чем в контрольной группе. При объективном осмотре у женщин с ОА КС в 2 раза чаще определялись варикозно-расширенные подкожные ВНК (клинический класс С2 по СЕАР; р=0,015). Трофические изменения голеней в виде гиперпигментации или липодерматосклероза (клинический класс С4) имелись только у женщин с ОА КС (р=0,046). Вместе с тем минимальные видимые проявления ХЗВ (телеангиэктазии и ретикулярные вены) у пациенток контрольной группы встречались даже чаще (р=0,05). В целом признаки хронической венозной недостаточности — ХВН (клинические классы С3—С6) у пациенток с ГА выявлялись чаще, чем в контрольной группе (28% против 12%, р=0,03). При этом по анамнезу первые симптомы ВБ (выявление варикозно-расширенных вен самой пациенткой или врачом) в основной группе определялись на несколько лет раньше (средний возраст 36,7±10,7 года против 43,1±11,9 года в контрольной группе), хотя статистически незначимо (р=0,07). Следует отметить, что в группе больных с ГА дебют ВБ предшествовал появлению первых симптомов ОА КС (52,2±5,4 года) в среднем за 15 лет.

Ультразвуковое сканирование ВНК проведено 62 женщинам основной и 49 женщинам контрольной группы (табл. 2). Патология вен выявлялась одинаково часто у женщин обеих групп (р=0,2). Клинически значимые врожденные аномалии (флебодисплазии), способные привести к вторичному варикозному расширению вен, не выявлены в обеих группах ни по анамнезу, ни при ангиосканировании. Довольно частая находка в обеих обследованных группах — несостоятельность клапанов БПВ и МПВ, однако поражение клапанов сразу на двух ногах в группе с ОА КС отмечалось практически в 2 раза чаще, чем в контрольной. Важно также, что у больных с ОА КС чаще регистрировалась несостоятельность клапанов перфорантных вен. Генерализованный процесс, который мы определяли как наличие несостоятельности клапанов 4 из 6 обследованных вен, выявлен нами у 53% в основной группе против 20% в контрольной (р=0,0004).

Изучая состояние клапанов вен, важно оценить степень несостоятельности клапана. В группе ОА достоверно чаще встречались рефлюксы максимальной выраженности (на всем протяжении вены). Так, рефлюксы IV степени на БПВ встречались у 21% женщин основной группы и только у 2% в контрольной (р=0,003). Рефлюксы III степени на МПВ выявлялись у пациенток в группе ОА в 2,5 раза чаще, чем в контрольной группе (р=0,02).

Как в основной, так и в контрольной группе жалобы, считающиеся характерными для поражения ВНК (боли, судороги, отечность и т. д.), не коррелировали ни с данными объективного осмотра, ни с результатами ангиосканирования (р>0,05), что подтверждает их низкую специфичность. Вместе с тем получена статистически значимая корреляция умеренной силы между симптомами, выявленными при объективном исследовании ВНК, и данными ангиосканирования как в основной (r=0,64; p=0,000000), так и в контрольной (r=0,4; p=0,005) группах. Локализация выявленных изменений вен у больных с ГА не коррелировала со стороной поражения КС.

В целом на основании объективного клинического исследования и ультразвукового сканирования ВБ ВНК (С2) выявлена у 43% обследованных женщин с ОА КС и у 22% женщин контрольной группы (р=0,015), ХВН — соответственно у 28 и 12% (р=0,03). Анализ показал, что у женщин с ВБ НК (С2) шанс иметь одновременно ОА КС в 2,7 раза выше, чем у женщин без ВБ (ОШ 2,7 при 95% доверительном интервале — ДИ от 1,92 до 3,48; р=0,02). При наличии ХВН (С3—С6) риск развития ГА также высок (ОШ 2,9 при 95% ДИ от 1,94 до 3,86; р=0,03).

Несмотря на то что возраст является ФР развития ВБ, в нашем исследовании не получено корреляции между возрастом и наличием ВБ ни в основной (r=–0,004; р=0,97), ни в контрольной (r=0,10; p=0,47) группах.

С учетом дисбаланса основной и контрольной групп по ИМТ, а также в связи с тем, что ожирение является установленным ФР развития как ОА, так и ВБ, мы провели многофакторный логистический регрессионный анализ, в котором различия по частоте возникновения ВБ между группами сравнения скорректированы с учетом ИМТ пациенток. После коррекции по ИМТ различия по частоте ВБ между группами оставалась клинически и статистически значимыми: ОШ 2,7 при 95% ДИ от 1,1 до 6,7; p=0,036). Другими словами, у пациенток с ОА КС шанс развития ВБ НК в 2,7 раза больше, чем в контрольной группе.

Закономерно, что собственно высокий ИМТ сильно ассоциирован с диагнозом ОА КС: на каждый дополнительный 1 кг/м² шансы того, что пациентка будет иметь ОА КС, возрастали в среднем в 1,2 раза: ОШ 1,2 при 95% ДИ от 1,2 до 1,4; p<0,001).

В последние годы появилось много публикаций, свидетельствующих о возможности существования различных фенотипов ОА, которые имеют свои клинические, морфологические, метаболические особенности [21—25], а также, возможно, и генетическую основу [26, 27]. Одним из таких подтипов ОА КС может быть вариант, ассоциированный с ВБ НК и ХВН.

Интерес к вопросам участия сосудов венозного русла в патогенезе ОА суставов НК проявляется с середины прошлого века. Так, ряд авторов с помощью внутрикостной флебографии изучали венозный отток от головки и шейки бедренной кости у пациентов с ОА тазобедренных суставов и от эпифиза и метафиза дистального отдела бедренной кости у пациентов с ОА КС [28, 29]. В данном направлении продолжают работать именно российские ученые. Р.М. Нагибин [30] и О.Г. Козлова [31] при измерении постокклюзионного давления в задней большеберцовой вене (ЗББВ) методом ультразвуковой допплерографии обнаружили, что у больных с ОА КС без клинических признаков ВБ НК давление в ЗББВ на 26,3%, а при сочетании ОА КС с ВБ НК на 68,4% больше, чем в популяции. Этими же авторами продемонстрирована положительная корреляция между постокклюзионным давлением в ЗББВ и ИМТ у больных с ОА КС, а также показано, что уровень постокклюзионного давления в ЗББВ при III рентгенологической стадии ОА КС на 20% выше, чем при II стадии ОА [30, 31].

В другой серии работ отечественные ученые, используя метод реовазографии (РВГ), показали увеличение периферического сопротивления и снижение венозного оттока в области КС у пациентов с ОА КС II—III рентгенологической стадии по сравнению со здоровыми добровольцами, при этом показатели РВГ на уровне голеней не различались [32]. Вместе с тем клиническое значение указанных инструментальных находок остается неясным. Неизвестно, какую роль в выявленных изменениях могут играть общие ФР развития этих двух заболеваний, такие как высокий ИМТ.

Мы поставили перед собой задачу сопоставить клинические и инструментальные характеристики патологии вен у женщин в возрасте 40—60 лет, имеющих ГА, с таковыми без признаков Г.А. Для этого мы в основную группу отобрали пациенток с верифицированным диагнозом ОА КС, а в контрольную группу — женщин без клинико-инструментальных признаков патологии КС, уравняв группы по возрасту, так как и ОА, и ВБ НК являются болезнями, зависящими от возраста. Диагноз В.Б. устанавливали в соответствии с международной классификацией ХЗВ (СЕАР). Использованные нами критерии исключения не допускали попадания в исследование женщин с болезнями, способными влиять на интенсивность боли или ограничение объема движений в КС (иррадиация болей в КС при ОА тазобедренных суставов, корешковый синдром при патологии позвоночника, посттравматические боли и т. д.). Исключив пациенток с невропатическими болями в НК различной природы, мы попытались максимально точно выявить венозные жалобы, несмотря на их низкую специфичность. Кроме того, мы использовали современные инструментальные методы диагностики заболеваний вен. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению ХЗВ от 2013 г. подчеркивают, что «ультразвуковое ангиосканирование (дуплексное сканирование) — основной диагностический метод при обследовании пациентов с ХЗВ» [18].

Наше исследование подтвердило, что так называемые венозные жалобы довольно неспецифичны, встречаются часто и не совпадают с данными объективного клинического и инструментального исследований. Так, по данным российского исследования ДЕВА при обследовании 3788 женщин, жалобы на боли в икроножных мышцах к концу дня предъявляли 79,5% участниц, ощущение отечности голеней отмечали 64,7%, при этом ВБ НК выявлена лишь у 21,7% [33]. Кроме того, оценка субъективной венозной симптоматики затруднена в связи с возможной неоднозначной трактовкой одних и тех же терминов разными пациентками и даже врачами [17]. Вместе с тем тщательный анализ «венозных» жалоб позволил выявить определенную закономерность: пациентки с ГА чаще имели их сочетание. Более важно, что при объективном обследовании у женщин с ОА КС мы статистически значимо чаще, чем в контрольной группе, диагностировали ВБ НК (класс С2 по СЕАР) и в целом признаки ХВН (класс С3—С6), а трофические изменения кожи или подкожной клетчатки голеней (класс С4) выявлялись только у пациенток с ОА КС.

Наибольший интерес, на наш взгляд, представляют данные инструментального исследования, поскольку оно не только является более объективным методом, но и проводилось незаинтересованным лицом, не знавшим диагноза пациентки. Дуплексное сканирование показало, что у больных с ОА КС по сравнению с контрольной группой чаще выявляется несостоятельность клапанного аппарата БПВ или МПВ сразу на обеих ногах, несостоятельность перфорантных вен, поражение клапанов сразу нескольких вен, а также регистрируется более тяжелая степень клапанной недостаточности на БПВ и МПВ. Таким образом, несмотря на то что несостоятельность клапанов поверхностных и перфорантных ВНК довольно часто встречались в обеих обследованных группах, у пациенток с ОА отмечено не только существенное накопление патологических проявлений, но и более генерализованный и тяжелый характер поражения вен. Мы не получили корреляции между возрастом и наличием ВБ ни в основной ни в контрольной группе, что, возможно, связано с узким возрастным диапазоном обследованных групп.

Вместе с тем оставался открытым вопрос о роли ожирения в выявленной ассоциации. Хорошо известно, что оно является ФР развития обоих заболеваний [5—7], а в нашей выборке пациенток с ОА число женщин с ожирением существенно больше, чем в контроле. Однако многофакторный логистический анализ продемонстрировал, что после коррекции по ИМТ различия между группами по наличию ВБ оставались статистически значимыми. Таким образом, клинический диагноз ВБ был независимо ассоциирован с диагнозом ОА К.С. Шансы наличия ВБ у женщины с диагностированным ОА КС были практически в 3 раза выше, чем у сверстниц из контрольной группы без ОА.

Ретроспективный анализ нашей группы показал, что у женщин с ОА КС явные признаки ВБ (по наблюдению пациентки или по заключению врача) задолго предшествовали первым признакам О.А. Безусловно, эти результаты нуждаются в подтверждении в проспективных исследованиях.

Сопоставимые с нашими данные получены отечественными исследователями, которые, изучая дисплазию соединительной ткани, рассматривали ВБ НК как одно из проявлений дисплазии, и при этом получили ее ассоциацию именно с ГА, а не ОА других локализаций [20]. В нашем исследовании коррекция по ИМТ не устранила ассоциацию между изучаемыми болезнями. Это может свидетельствовать, что у ОА КС и ВБ, помимо ожирения, есть другие общие ФР, в частности указанная дисплазия соединительной ткани. Известно, что гипермобильность суставов, характерная для этой патологии, является ФР развития ОА [8—11].

Связь патологии вен с ОА КС находит основание в современных взглядах на патогенез О.А. Доказано, что при ОА повреждается субхондральная кость [34]. Предполагается, что на начальных стадиях ОА отмечается снижение минеральной плотности субхондральной кости, а затем начинают преобладать процессы костеобразования, часто проводящие к повышению минеральной плотности костной ткани (МПКТ), хотя ряд авторов утверждают, что прогрессирование ОА не сопровождается повышением субхондральной МПКТ [34]. Тем не менее очевидно, что в субхондральной кости происходят процессы ремоделирования, а это является одним из ведущих звеньев патогенеза ОА [35]. Не исключается, что определенную роль в этом может играть венозный застой в НК, приводящий к внутрикостной гипертензии субхондральной кости с дальнейшим запуском процессов ее «неполноценного» ремоделирования. Такая гипотеза сформулирована D. Findlay в 2007 г. [36].

Таким образом, проведенное исследование продемонстрировало наличие ассоциации между ОА КС и хронической патологией ВНК. У пациенток с ОА КС ВБ, ХВН и трофические изменения кожи встречались существенно чаще, чем в контрольной группе, а ангиосканирование выявило более тяжелую и генерализованную патологию вен. Требуются дальнейшие исследования в том числе проспективные, которые могли бы подтвердить данные находки и понять, насколько патология вен усугубляет течение патологического процесса в суставах.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.