ДР — депрессивные расстройства

КН — когнитивные нарушения

ПР — психические расстройства

РЗ — ревматическое заболевание

СИОЗС — ингибиторы обратного захвата серотонина

СР — синдром Рейно

ССД — системная склеродермия

ШР — шизотипическое расстройство

Системная склеродермия (ССД), или системный склероз, — хроническое иммуновоспалительное ревматическое заболевание (РЗ), которое проявляется аутоиммунным воспалением и прогрессирующим фиброзом кожи и внутренних органов. Для заболевания характерны распространенные вазоспастические нарушения по типу синдрома Рейно (СР), в основе которых лежит поражение соединительной ткани с преобладанием фиброза, а также сосудистая патология по типу облитерирующего эндартериолита. ССД — многофакторное заболевание, в патогенезе которого участвуют генетические и средовые факторы [1].

Роль психотравмирующих факторов, влияющих на нейроэндокринную и нейроиммунную систему больных ССД, в настоящее время изучена недостаточно. Некоторые исследования указывают на вовлеченность оси гипоталамус—гипофиз—кора надпочечников и стрессовых гормонов в патогенез аутоиммунных РЗ [2]. Клинические исследования показывают, что большинство пациентов с ССД отмечают клинически значимые психотравмирующие события (в частности, смерть близкого человека или семейные конфликты) в течение 6—24 мес перед появлением симптомов ССД [3, 4].

Как и другие иммуновоспалительные заболевания, ССД имеет тесную клинико-патогенетическую связь с психическими расстройствами (ПР) [5]. Эта взаимосвязь, помимо наследственных факторов, обусловлена дистрессовыми механизмами, влияющими на нейроиммунную и нейроэндокринную системы. В этой связи провокация, динамика и прогноз ССД во многом зависят от влияния хронических стрессовых факторов и предшествующих ПР, поэтому их ранняя диагностика и комплексное лечение вносят существенный вклад в профилактику, становление ремиссии и снижение частоты неблагоприятных исходов заболевания.

Наибольшее внимание в исследованиях уделялось связи ССД с депрессивными расстройствами (ДР) и тревожными расстройствами (ТР). По различным данным, распространенность депрессии среди больных ССД составляет 36—81% и ТР — 29—64% [6—10]. В частности, в исследовании Т. Baubet и соавт. [11] распространенность расстройств настроения у больных ССД составляла 34%, при этом депрессия в анамнезе выявлена у 64% пациентов. Большая депрессия диагностирована у 19% (56% — депрессивные эпизоды в анамнезе), дистимия — у 14%, при этом у 50% этих больных отмечены эпизоды большой депрессии в анамнезе. ТР выявлены в 49% случаев (64% в анамнезе), преимущественно генерализованное ТР — в 13% (19% в анамнезе). У большинства пациентов, включенных в это исследование, ДР и ТР предшествовали появлению первых признаков ССД.

Немногочисленны и неоднозначны результаты анализа факторов, способствующих развитию ПР у больных ССД [10, 12]. В ряде исследований [11, 13, 14], установивших высокую распространенность ДР и ТР среди больных ССД, не обнаружено их связи с вовлеченностью в патологический процесс различных органов и систем, а также с тяжестью заболевания. Выявлено, что депрессия связана с плохой рефлексией и сниженной стрессовой устойчивостью в большей мере, чем с объективными медицинскими показателями тяжести болезни [6].

Согласно результатам исследований других авторов [15, 16] депрессия связана как с тяжестью заболевания, так и с определенными клиническими проявлениями ССД. В этой связи предполагают, что успешное купирование одышки, желудочно-кишечных симптомов, боли в суставах может способствовать смягчению ДР [16]. Однако эти же авторы показали, что выраженность депрессии у пациентов с ССД не объясняется лишь интенсивностью и длительностью соматических симптомов. Некоторые авторы [10] придерживаются мнения о тесной связи психических нарушений с выраженностью ССД. Выделены, в частности, психопатологические предикторы, определяющие тяжесть соматического состояния, включая выраженность депрессии, генерализованной тревоги, ипохондрии, повышенной соматосенсорной чувствительности, а также алекситимии.

Известно также, что не только депрессия, но и боль снижает адаптацию и социальную активность, эти факторы оказывают наибольшее влияние на качество жизни больных ССД. Показано, что эффективное лечение боли и депрессии ведет к улучшению адаптации и качества жизни больных [17].

В сравнительном исследовании больных, страдающих ССД и ревматоидным артритом, установлено, что при ССД в отличие от ревматоидного артрита менее выражены боль и усталость. При этом выявлена выраженная корреляция усталости и депрессии. В то же время у больных с диффузной формой ССД отмечены худшие показатели как соматического, так и психического здоровья в целом, включая более высокую распространенность и большую выраженность депрессии [18].

Эффективность психофармакотерапии ПР у больных ССД и ее влияние на соматические проявления заболевания практически не изучены. Имеются сообщения о влиянии ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) не только на депрессию, но и на характерные для ССД ишемические проявления в конечностях (СР) [19, 20]. В связи с этим предполагают, что антидепрессанты из группы СИОЗС снижают активацию и агрегацию эритроцитов и обладают эндотелиопротективными свойствами. Кроме того, исследования, проводимые в последние годы, свидетельствуют о возможном противовоспалительном эффекте антидепрессантов, реализуемом за счет нормализации соотношения про- и противовоспалительных цитокинов [21]. В связи с высокой распространенностью и существенным негативным влиянием ПР их диагностику и лечение рекомендуют внедрить в качестве обязательного условия качественной медицинской помощи больным, страдающим иммуновоспалительными РЗ, включая ССД.

Исследование проводилось в рамках научной программы Московского НИИ психиатрии (филиал ФМИЦПН им. В.П. Сербского) и НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой «Стрессовые факторы и психические расстройства у больных иммуновоспалительными РЗ».

Целью исследования являлся анализ распространенности психотравмирующих факторов и ПР, а также их клинико-психопатологических и клинико-психологических особенностей для улучшения комплексной диагностики и повышения качества лечения больных, страдающих ССД.

Для выполнения поставленной цели обследовали 110 пациентов с достоверным согласно классификационным критериям EULAR/ ACR [22, 23] диагнозом ССД. Все пациенты обследованы в НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой в соответствии со стандартами, рекомендованными Ассоциацией ревматологов России.

Среди 110 пациентов с ССД преобладали женщины — 97 (88,2%). Средний возраст больных составил 49,9±2,47 года, средняя длительность ССД — 7,25±0,42 года. У 62 (56,4%) пациентов имелась лимитированная, у 36 (32,7%) — диффузная форма ССД и у 12 (10,9%) — перекрестный синдром. У 33 (30%) пациентов было быстро прогрессирующее, у 77 (70%) — медленно прогрессирующее течение заболевания. Средняя степень активности ССД (по Valentini) [24] составила 1,10±0,20 балла (см. таблицу). СР наблюдался у всех пациентов. Дигитальные язвы встречались у 36 (33%) пациентов, остеолиз дистальных фаланг пальцев кистей — у 14 (13%). Интерстициальное поражение легких выявлено у 47 (43%) пациентов. Глюкокортикостероиды внутрь получали 99 (90%) пациентов, вошедших в исследование, циклофосфамид — 47 (43%), плаквенил — 33 (30%), метотрексат — 8 (7%) и селлсепт (микофенолата мофетил) в качестве базисной терапии — 11 (10%); 8 (7%) больных получали лечение генно-инженерным биологическим препаратом ритуксимаб.

Все пациенты, включенные в исследование, обследованы психологом и психиатром отдела стрессовых расстройств Московского НИИ психиатрии — филиал ФМИЦПН им. В.П. Сербского. Проводили психопатологическую диагностику в ходе полуструктурированного опроса по критериям ПР МКБ-10, для оценки выраженности депрессии использовали шкалу депрессии Монтгомери—Асберг [25], тревоги — шкалу тревоги Гамильтона [26]. Особое внимание уделено выявлению психотравмирующих факторов в детском возрасте (до 11 лет), определению психотравмирующих факторов, предшествующих (в течение года) ПР и ССД.

Клинико-психологическое обследование выполняли с использованием методик оценки памяти (механической и ассоциативной), концентрации внимания и логического мышления. Батарея проективных методик (опосредованного запоминания при помощи пиктограмм [27, 28], «неоконченные предложения» [29], «исключение предметов» [30], «простые аналогии», «сложные аналогии» [31], «классификация предметов» [32] применялась для определения типа аффективности; выявления психотравмирующих факторов на основе анализа значимых ассоциаций, а также для диагностики когнитивных нарушений.

Для статистической обработки полученных данных использовали методы непараметрической статистики программы Statistica. Для описания распределения анализируемых показателей рассчитывали частоты для дискретных переменных или параметры для непрерывных, используя стандартное представление M±m, где M — среднее арифметическое, а m — статистическая погрешность его определения (среднеквадратичное отклонение среднего по группе), а также другие параметры, включая процентили. При сравнении частот между группами пользовались критерием χ² (для таблиц 2×2 в точном решении Фишера).

ПР. Эти расстройства выявлены у 91 (83%) пациента с ССД. Среди них преобладали ДР — у 74 (67,3%). Доминировали депрессии с хроническим и рекуррентным течением — дистимия у 33 (30%) и рекуррентное ДР — у 34 (31%), у 7 (6,3%) пациентов наблюдалось расстройство адаптации с тревожно-депрессивной симптоматикой. Полученные результаты относительно частоты и спектра ДР в целом совпадают с данными литературы [6—10] и свидетельствуют об чрезвычайно высокой распространенности ДР среди больных ССД.

Работы, посвященные изучению ПР у больных ССД, в большинстве своем касаются лишь ДР и не рассматривают другие психопатологические проблемы. В связи с этим особый интерес представляет высокая доля (44 случаев, или 40%) шизотипического расстройства (ШР), сопровождающегося настороженностью, нестойкими идеями отношения, неадекватными реакциями и поведением наряду с повышенной самооценкой. Кроме того, у этих больных выявлены клинически значимые нарушения логического мышления, проявлявшиеся в установлении неадекватных причинно-следственных связей с опорой на латентные признаки, а также в нарушенной рефлексии стрессовых факторов, соматического и психического здоровья. Особенностью пациентов с ШР являлась повышенная социальная активность с установлением формальных межличностных отношений. В связи с плохой способностью к анализу и предвидению негативных эффектов тех или иных жизненных ситуаций больные нередко переносили психические травмы, провоцирующие депрессию. У 26 (24%) пациентов с ШР определена сопутствующая депрессия умеренной выраженности. Несмотря на наличие симптомов аутистического спектра, продуктивной психопатологической симптоматики как в анамнезе, так и в динамике ССД не выявлено.

Средняя выраженность депрессии по шкале Монтгомери—Асберг составила 21,5±1,92 балла (от 5 до 36 баллов). У 70% пациентов депрессия имела умеренную выраженность, легкая депрессия наблюдалась у 20%, выраженная — у 10%. В структуре депрессии, как правило, имелась тревога, средняя оценка по шкале тревоги Гамильтона составила 24,3±0,70 балла (от 19 до 32 баллов). Доминировали пациенты с умеренной выраженностью тревоги (56,6%), выраженная тревога наблюдалась реже (43,4%). Кроме того, для депрессий у больных ССД характерен астенический синдром в виде физической и психической истощаемости на фоне стабильного ощущения усталости. У 60% пациентов выявлена выраженная хроническая усталость.

Как отмечалось ранее, особенностью больных ССД являлись когнитивные нарушения (КН), включающие расстройства памяти, внимания и логического мышления. В зависимости от степени выраженности диагностированы легкие (33,3%), умеренные (23,3%) и выраженные (43,3%) нарушения. В структуре КН преобладали нарушения логического мышления — у 88 (80%) пациентов и ассоциативной памяти — у 92 (83,6%), реже выявлялись нарушения концентрации внимания у 47 (43%), механической памяти у 33 (30%) и планирования у 29 (26,3%) (см. рисунок). Критическое отношение к психическому состоянию нарушено у 85 (77%) пациентов. Для 55 (50%) больных ССД характерна завышенная самооценка и неспособность адекватно оценить свое психическое и соматическое здоровье. Переживания по поводу своей внешности испытывал лишь 41 (37%) пациент.

Длительность ПР составляла от 0,6 до 58 лет, в среднем 18,5±3,48 года, что в 2,5 раза превышало среднюю длительность ССД (7,25±1,28 года). В 76,7% случаев ССД развивалась на фоне длительного ПР или же в анамнезе отмечались повторные эпизоды депрессии, что совпадает с результатами Т. Baubet и соавт. [11].

Как и в работах других авторов [6], результаты исследования не подтвердили связи ПР с полом, возрастом, длительностью ССД. Среди пациентов с депрессией лимитированная форма ССД встречалась несколько чаще, чем среди пациентов без ПР (65 и 40% соответственно; p=0,18), однако медленно прогрессирующее течение заболевания преобладало как в группе с сопутствующей депрессией, так и в группе без нее (75 и 60% соответственно). Пациенты с депрессией не отличались от пациентов без ДР по частоте отдельных проявлений ССД — СР (выявлялся у всех пациентов), склеродактилии (90 и 80% соответственно), склередемы (15 и 20%), остеолиза (15 и 20%), дигитальных язв (30 и 40%). Интерстициальное поражение легких встречалось у пациентов с ДР несколько реже (35 и 60%). Характер терапии ССД не влиял на частоту и спектр П.Р. Отмечены некоторые особенности клинической картины ССД в зависимости от типа аффективности. Так, дигитальные язвы (50 и 29%) и остеолиз дистальных фаланг (25 и 12,5%) пальцев кистей встречались почти в 2 раза чаще у пациентов с тревожным типом аффективности при сравнении с больными с апатическим типом.

Психотравмирующие факторы. У 90% больных выявлены хронические психические травмы в детском возрасте (до 11 лет), преимущественно в виде родительской депривации, у 37 (33,6%) больных ССД отмечались множественные детские психические травмы. В настоящее время значение детских психических травм как фактора, способствующего формированию стрессовой чувствительности с повышенным риском развития депрессивных и иммуновоспалительных заболеваний во взрослом возрасте, признана многими исследователями. Длительный негативный эффект объясняют токсическим действием хронического выброса стрессовых гормонов, оказывающих влияние на нейрогенез в центральной нервной системе, в частности рост гиппокампа, отвечающего за долговременную память и ее связь с эмоциями [33].

Клинически значимые психотравмирующие факторы предшествовали в 70% ПР у больных ССД, вошедших в исследование, что совпадает с результатами работ других исследователей [3, 4]. В анамнезе выявлены стрессовые реакции с постепенным развитием депрессивной симптоматики. Развитию симптомов ССД также предшествовали множественные психические травмы и длительные стрессовые события у 92 (83,6%) пациентов. Наиболее часто встречались утрата близкого человека, длительный семейный конфликт, развод, насилие. У 84 (76,4%) пациентов хроническая неразрешенная психическая травма сопутствовала развитию ССД. Множественные последовательно повторяющиеся психотравмы до дебюта и на фоне ССД характерны для 91 (83%) больного.

Аффективность и восприятие травмирующих факторов. Тревожную, тоскливую и апатическую аффективность определяли с применением проективных психологических методик. Доминировала апатическая аффективность (77%), определяющая восприятие травмирующих факторов и психопатологическую структуру депрессии [34]. В частности, диагностированы преимущественно тревожно-апатические и тоскливо-апатические депрессии. Следует отметить, что только при апатической аффективности наблюдалось ШР, сопровождающееся расстройством логического мышления.

При апатической аффективности отмечена сниженная стрессовая устойчивость, во многом обусловленная сужением восприятия и КР: нарушение рефлексии, опора на латентные признаки и затруднение в установлении причинно-следственных связей, что, как правило, приводило к неправильной оценке травмирующей ситуации и ее последствий. В 6% случаевх наблюдалась тоскливая и в 17% — тревожная аффективность. При этих вариантах аффективности ПР диагностированы лишь в единичных случаях.

ПР, преимущественно хронические и рекуррентные депрессии, а также КН характерны для большинства больных ССД. В структуре КН больных ССД преобладают нарушения логического мышления и ассоциативной памяти. Прослежена связь дебюта и обострений ССД со стрессовыми факторами у большинства пациентов. Для пациентов с ССД характерно влияние множественных хронических стрессовых факторов как предшествующих ССД, так и в ее динамике. Не выявлено связи ПР и их выраженности с активностью, степенью тяжести, характером терапии Р.З. Отмечены некоторые особенности клинической картины ССД у пациентов с тревожным и апатическим типом аффективности.

Для больных ССД характерны ДР, провоцированные хроническими психотравмирующими факторами, не связанными по своему содержанию с ССД и часто предшествующими соматическому заболеванию. Кроме того, для больных ССД с доминирующей апатической аффективностью характерны КН, прежде всего нарушения логического мышления, нередко проявляющиеся в структуре Ш.Р. Такие особенности предрасполагают к снижению устойчивости к стрессу, нарушению больными схем назначенного лечения и в связи с этим ухудшению прогноза ПР и хронического соматического заболевания. Своевременная комплексная диагностика и лечение депрессий и ШР с учетом особенностей КН способствуют успешному лечению больных ССД. Ввиду высокой распространенности ПР у больных ССД и их существенного негативного влияния на провокацию соматического заболевания, эффективность терапии и прогноз, лечение пациентов необходимо проводить на принципах партнерства ревматолога, психиатра и медицинского психолога.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.