Пневмония: региональный опыт организации профилактических программ

ВП - внебольничная пневмония

ОРВИ - острые респираторные вирусные инфекции

ПИ - пневмококковая инфекция

АО - Амурская область

ДФО - Дальневосточный федеральный округ

РФ - Российская Федерация

КПЭ - коэффициент профилактической эффективности

Стратегическая задача сохранения здоровья нации, снижения смертности, увеличения продолжительности активной жизни людей - приоритетное направление государственной политики в области медицины и здравоохранения в России. Одним из путей решения этой задачи является массовая иммунопрофилактика детей и взрослых, открывающая широкие возможности защиты от инфекционных заболеваний при рациональном использовании ресурсов [1-3].

Пневмококковая инфекция (ПИ) - одна из главных причин острых заболеваний органов дыхания и обострения хронических, в том числе пневмонии. Внебольничная пневмония (ВП) - широко распространенное заболевание, занимающее лидирующую позицию в структуре заболеваемости и смертности населения от инфекционных заболеваний, определяющее значительные экономические потери государства и общества [4, 5].

По оценке ВОЗ, единственный эффективный способ существенно повлиять на заболеваемость ПИ - вакцинация [5-7]. Специфическая вакцинопрофилактика является наиболее доступным и экономически обоснованным способом влияния на заболеваемость ПИ, прежде всего в группах риска. В 2014 г. вакцинация против ПИ включена в Национальный календарь профилактических прививок Российской Федерации для детей 1-го года жизни и в Календарь прививок по эпидемическим показаниям (дети в возрасте 2-5 лет, взрослые из групп риска) [1-3].

С целью профилактики гриппа, острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) и ВП в Российской Федерации используются пневмококковая и гриппозная вакцины. В настоящее время на отечественном рынке доступны полисахаридные и конъюгированные вакцины для профилактики ПИ [1, 3, 5]. Европейская медицинская ассоциация (ЕМА), ВОЗ, Центр по контролю заболеваний и профилактики в США (CDC), Российское респираторное общество рекомендуют начинать вакцинацию против ПК с пневмококковой конъюгированной 13-валентной вакцины [1-3, 6-9].

В России и за рубежом накоплено достаточно данных о клинической эффективности и безопасности вакцинации населения против ПИ [1, 2]. При этом применение антипневмококковых вакцин становится стандартной международной и российской практикой, рекомендованной для использования в региональных программах здравоохранения. Вакцинация против ПИ целесообразна как с социальной, так и с экономической точки зрения, поскольку позволяет снизить заболеваемость тяжелыми инвазивными заболеваниями и расходы на здравоохранение, увеличить продолжительность и качество жизни пациентов с хроническими заболеваниями легких [1, 5, 10, 11].

Исследование выполнено на основе обобщения опыта организации комплекса профилактических мероприятий, реализуемых на территории Амурской области (АО), направленных на снижение заболеваемости населения пневмонией и острыми респираторными инфекциями в постпаводковый период и реализации программных документов, в том числе «Программы (протокола) организации мониторинга и клинико-эпидемиологической оценки эффективности вакцинации против ПИ населения АО, пострадавшего от паводкового наводнения 2013 г.» (утверждено Министерством здравоохранения АО 23 марта 2014 г.). В процессе реализации программных мероприятий проводилась клинико-эпидемиологическая и социально-экономическая оценка эффективности вакцинации для специфической профилактики ПИ и гриппа среди населения с использованием методов клинико-эпидемиологического, социально-гигиенического, экономического и статистического анализа. Для этого использованы базы данных региональных органов управления здравоохранением, Минздрава Р.Ф., ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ, органов государственной статистики РФ (Росстат), управления Роспотребнадзора по АО.

Для иммунопрофилактики ПИ среди населения, имеющего факторы риска их возникновения, использована пневмококковая конъюгированная вакцина «Превенар-13» [7, 9]. Способы введения, дозировки и условия применения вакцины применялись в строгом соответствии с Инструкцией по использованию вакцинного препарата. Контингент обследуемых лиц, включенных в программу мониторинга и клинико-эпидемиологической оценки эффективности вакцинации с использованием пневмококковой вакцины «Превенар-13», представлен детьми в возрасте от 2 до 5 лет, имеющих факторы риска возникновения ПИ (пребывание в зонах паводкового затопления территории проживания в летне-осенний период 2013 г., часто болеющие дети, дети из социально неблагополучных семей и др.) в количестве 4988 человек. Охват составил 22,1% в данной возрастной группе и 85-90% - в группе риска в 17 муниципальных образованиях А.О. Вакцинация проведена в феврале-марте 2014 г. Программа клинико-эпидемиологического мониторинга состоит из 5 визитов - до вакцинации, в момент вакцинации, через 1, 2 и 3 года после вакцинации и предусматривает комплекс клинических исследований и наблюдения в динамике (2014-2017 гг.).

Для иммунопрофилактики гриппа и ОРВИ среди детского и взрослого населения использованы гриппозные вакцины, зарегистрированные в РФ (охват совокупного населения составил 39,7%).

Анализ результатов исследования проводится в следующих группах населения: 1-я - совокупное население области (в динамике за ряд лет); 2-я - совокупное население по возрастным группам (0-2, 3-6, 7-14, 15-17, 18-39, 40-64, 65 лет и старше) по результатам эпидемиологического мониторинга заболеваемости в динамике; 3-я - взрослые и дети; 4-я - привитые пневмококковой вакциной (дети в возрасте от 2 до 5 лет) до вакцинации и после вакцинации; 5-я - совокупное население территории области, где использовалась вакцинация против ПИ, по сравнению с теми территориями, в которых вакцинация не проводилась.

В качестве основных показателей эффективности вакцинации против ПИ (кроме частоты возникновения заболеваний инфекционной этиологии) определены совокупная продолжительность болезни до и после вакцинации, количество курсов антибактериальной терапии и частота госпитализации в до- и поствакцинальные периоды. Кроме того, использован специальный критерий оценки эффективности реализации профилактических мероприятий - коэффициент профилактической эффективности (КПЭ) вакцинации (рассчитывается по формуле: число заболеваний до вакцинации минус число заболеваний после вакцинации, умноженное на 100 и деленное на число заболеваний до вакцинации).

Аналитический этап оценки эффективности программных мероприятий включал статистическую обработку первичных материалов на основе программного пакета Microsoft Excel 2010 с расчетом основных показателей (относительных величин, ошибки достоверности различий показателей, коэффициентов корреляции и сопряженности признаков). Для анализа и оценки статистического материала использованы методы математической статистики (парной корреляции, регрессионный и кластерный анализ).

Эпидемиология пневмоний и организация профилактических мероприятий на территории региона. Результаты эпидемиологического анализа свидетельствуют о более высокой (по сравнению с другими регионами) распространенности пневмонии в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах (ДФО) Российской Федерации, отличающихся особыми климатическими условиями. В частности, особенностью климата Дальневосточного региона является экстремальность проявления климатических факторов среды, неблагоприятно воздействующая на органы дыхания [12].

Анализ динамики заболеваемости населения всеми формами пневмоний на территории АО (рис. 1) свидетельствует, что своего пика (897,3:100 000) заболеваемость достигла в 2009 г., что связано с пандемией гриппа. В последующий период (2010-2014 гг.) произошло снижение заболеваемости на 35,2%. Однако она еще остается высокой (581,4:100 000 в 2014 г.), превышая заболеваемость по ДФО (510,1:100 000) и РФ (420,7:100 000).

Среди больных ВП на территории АО по данным эпидемиологического мониторинга преобладают взрослые лица (75±0,35%; среднестатистические показатели за 2010-2015 гг.). При этом среди взрослого контингента заболевших наибольшее представительство имеет возрастная группа от 40 до 64 лет (44,6%), а среди детского - возрастная группа от 0 до 2 лет (42,5%). Вместе с тем интенсивные показатели заболеваемости значительно выше среди детей и подростков (854,1 на 100 000 соответствующих возрастных групп населения), чем среди взрослого населения (609,1 на 100 000; p≤0,05). Установлено, что заболевание наиболее часто возникает у детей младшей возрастной группы (0-2 года) и лиц пожилого возраста (старше 65 лет), заболеваемость которых соответственно составляет 1732,0 и 1303,0 на 100 000 населения соответствующего возраста при минимальной заболеваемости лиц в возрастной группе 18-39 лет (460,0:100 000).

При анализе внутригодовой динамики заболеваемости ВП наблюдается ярко выраженная сезонность (рис. 2). В течение года регистрируются два периода подъема заболеваемости: с февраля по апрель (с максимальным числом зарегистрированных случаев заболевания на 4-7-й неделях) и с сентября по декабрь (с максимальным числом зарегистрированных случаев заболевания на 42-50-й неделях). Пик заболеваемости приходится на март и октябрь при среднегодовом значении показателя за 2010-2015 гг. - 695,1±55,0 на 100 000 совокупного населения. При этом имеется тесная корреляция внутригодовой динамики заболеваемости ВП с заболеваемостью ОРВИ (r=0,89; p≤0,05), что позволяет проводить профилактические мероприятия с широким спектром воздействия на эпидемический процесс.

Особую зону и условия риска формирования респираторной патологии, в том числе пневмоний, на территории Дальневосточного региона создало паводковое наводнение в бассейне реки Амур летом 2013 г., обусловившее необходимость организации неотложных противоэпидемических и профилактических мероприятий.

В настоящее время на территории АО накоплен значительный опыт организации комплекса организационно-методических, противоэпидемических и профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости населения острыми респираторными инфекциями, с консолидированным участием органов управления и учреждений здравоохранения, Управления Роспотребнадзора, научных и образовательных учреждений, расположенных на территории региона:

- разработана и реализуется «Программа действий и план организационно-методических и лечебно-профилактических мероприятий по оказанию медицинской помощи пострадавшим и профилактике респираторной патологии среди населения АО в зонах паводкового затопления территорий проживания» (утверждена Министерством здравоохранения АО 6.09.13);

- создан и активно работает областной штаб по предупреждению распространения гриппа, ОРВИ и пневмоний, организована работа штабов в каждой административной территории;

- проводятся научные клинико-эпидемиологические популяционные исследования частоты развития острых и хронических заболеваний дыхательных путей с оценкой степени влияния неблагоприятных факторов внешней среды и формированием прогнозных моделей развития клинико-эпидемиологического процесса;

- проводятся профилактические мероприятия с использованием средств иммунопрофилактики инфекционных заболеваний: иммунизация населения против сезонного гриппа; вакцинирование населения, имеющего факторы риска острых и хронических респираторных заболеваний с использованием пневмококковой вакцины;

- осуществляется оперативный эпидемиологический мониторинг заболеваемости ОРВИ, гриппом, ВП, в рамках которого проводится ежедневный учет каждого случая заболевания с дальнейшей оценкой эпидемиологической ситуации, прогнозом развития эпидемического процесса, принятием управленческих решений, своевременной разработкой адекватных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий; выявление и характеристика наиболее значимых этиологических агентов;

- разработана «дорожная карта» по доставке клинического материала от больных ВП в лаборатории лечебно-профилактических организаций с целью полной этиологической расшифровки заболеваний и назначения адекватной антибактериальной терапии;

- создана экспертная лечебно-диагностическая комиссия в составе пульмонологов, терапевтов, педиатров, рентгенологов, эпидемиологов, специалистов по лабораторной диагностике для анализа эпидемиологической ситуации, оценки эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий, достоверной диагностики ВП и расследования каждого смертельного случая;

- для врачей медицинских организаций проводится комплекс научно-практических и образовательных мероприятий при поддержке Российского респираторного общества;

- в регионе подготовлена и реализуется «Программа организации мониторинга и клинико-эпидемиологической оценки эффективности вакцинации против ПИ населения АО, пострадавшего от паводкового наводнения 2013 г.» (утверждена Министерством здравоохранения АО 23 марта 2014 г.);

- завершена работа по разработке комплексной межведомственной программы по совершенствованию системы диагностики, лечения и профилактики болезней органов дыхания на территории АО.

Эти и другие мероприятия призваны совершенствовать профилактику ВП, привести к снижению заболеваемости и смертности населения, а также оптимизировать противоэпидемическую работу с целью обеспечения респираторного здоровья на территории региона. В целом совместная работа учреждений здравоохранения и Роспотребнадзора по АО (рис. 3) позволила за последние 10 лет увеличить охват населения прививками против гриппа в 2,2 раза (в 2015 г. - 39,7%, а в 2005 г. - 17,5%). При этом заболеваемость ОРВИ и гриппом на территории области за последние 6 лет снизилась на 29,2% (с 22 216,9 на 100 000 населения в 2009 г. до 15 737,7 - в 2015 г.; ρ=–1,0; p≤0,05).

Результаты эпидемиологического мониторинга и клинико-эпидемиологической оценки эффективности профилактических программ на территории АО. Одним из главных показателей эффективности профилактической вакцинации является заболеваемость привитого контингента в до- и поствакцинальный периоды. Результаты анализа свидетельствуют, что через год после вакцинации среди контингента привитого пневмококковой вакциной населения у 69,4% уменьшилось число заболеваний острыми респираторными инфекциями и пневмонией (в отдельных муниципальных образованиях на 80-90%). При этом число зарегистрированных в наблюдаемой популяции заболеваний пневмонией уменьшилось в поствакцинальном периоде в 2,3 раза (p=0,034).

Анализ показателей эффективности вакцинации против ПИ свидетельствует, что в поствакцинальном периоде суммарная продолжительность болезни сократилась на 14,6%, число курсов антибактериальной терапии на 21,3% по сравнению с довакцинальным периодом. Однако наиболее существенные позитивные изменения показателя наблюдаются в отношении частоты госпитализации заболевших, которая в поствакцинальном периоде в большинстве муниципальных образований снизилась в 2,0-3,0 раза (p=0,0389).

Статистический анализ эффективности вакцинации против ПИ с использованием вакцины «Превенар-13» для профилактики пневмонии показал ее высокую эффективность: КПЭ вакцинации достигает 75-100%. Установлена прямая зависимость эффективности вакцинации против ПИ от возраста (ρ=0,94; t=6,71; p≤0,05).

Анализ результатов эпидемиологического мониторинга заболеваемости населения ВП на территории АО свидетельствует (рис. 4), что среди детского контингента населения темп снижения заболеваемости за период 2013-2015 гг. значительно больше (в 2,2 раза), чем среди взрослого населения (10,0%; p=0,043). Это свидетельствует об эффективности использования пневмококковой вакцины в профилактике ПИ: в программе вакцинопрофилактики ПИ участвуют дети. Если в административных территориях области, включенных в программу вакцинопрофилактики ПИ, заболеваемость пневмонией снизилась среди совокупного населения на 25,6%, то в территориях, не включенных в нее, - только на 0,29% (p≤0,05). Следовательно, применение пневмококковой вакцины оказало существенное влияние на эффективности профилактических программ и может быть рекомендовано для использования в профилактике пневмоний среди различных возрастных контингентов населения. В целом за период реализации профилактических программ (2013-2015 гг.) заболеваемость населения ВП на территории АО снизилась на 23,1%, а смертности от этих причин на 39,4% (p≤0,05). За счет снижения заболеваемости населения ВП на 1505 случаев за период 2013-2015 гг. предотвращен экономический ущерб в размере 139,5 млн руб.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют, что реализация региональных профилактических программ в сфере охраны респираторного здоровья населения с использованием вакцины против ПИ и противогриппозной вакцины на территории АО имеет высокий уровень медицинской и социально-экономической эффективности. Это позволяет рекомендовать их применение как наиболее эффективного метода профилактики респираторных вирусных инфекций и ПИ в комплексе противоэпидемических и профилактических мероприятий среди различных возрастных групп населения.

Конфликт интересов отсутствует.