Прогностическое значение острого повреждения почек у больных внебольничной пневмонией

ВП — внебольничная пневмония

ДАД — диастолическое артериальное давление

ДИ — доверительный интервал

ККСК — концентрация креатинина в сыворотке крови

ОПН — острая почечная недостаточность

ОПП — острое повреждение почек

САД — систолическое артериальное давление

ЧДД — частота дыхательных движений

ЧСС — частота сердечных сокращений

KIM-1 — молекулы повреждения почек 1-го типа

NGAL — липокалин, ассоциированный с нейтрофильной желатиназой

В Российской Федерации в течение последнего десятилетия отмечается тенденция к росту заболеваемости внебольничной пневмонией (ВП). Так, по данным официальной статистики, заболеваемость пневмонией взрослого населения в России в 2007 г. составила 351,7 на 100 тыс., в 2008 г. — 366,8 на 100 тыс., в 2009 г. — 388,2 на 100 тыс., в 2010 г. — 403,4 на 100 тыс., в 2011 г. — 396,8 на 100 тыс. населения [1]. По недавно опубликованным данным международного многоцентрового исследования, в последнее десятилетие отмечается рост летальности при тяжелой ВП [2]. Несмотря на применение современных антибактериальных препаратов, летальность при ВП среди госпитализированных больных составляет 7,3—13,3% [3], а среди госпитализированных в отделения интенсивной терапии — 30—58% [4, 5].

Предикторами летального исхода ВП являются низкий социальный статус, позднее обращение больных за медицинской помощью, курение, злоупотребление алкоголем, нарушение сознания, нарушения статуса питания в форме как дефицита массы тела, так и ожирения, двусторонний характер пневмонии, плеврит, признаки дыхательной недостаточности и нарушения гемодинамики [6]. Одним из факторов, неблагоприятно влияющих на прогноз, является нарушение функции почек. Результаты исследований ряда авторов показывают увеличение риска летального исхода при ассоциации ВП с острым повреждением почек (ОПП) [7—9]. Однако распространенность и тяжесть ОПП у больных ВП изучена недостаточно.

Целью исследования явилось изучение частоты, тяжести и прогностического значения ОПП у больных ВП.

Обследовали 293 больных ВП, находившихся на лечении в пульмонологическом отделении Центральной городской клинической больницы Ульяновска в период с января по декабрь 2014 г. Всего было 185 (63,1%) мужчин и 108 (36,9%) женщин, средний возраст составил 54,3±17,1 года. ВП диагностировали согласно Рекомендациям Российского респираторного общества и Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии [10]. Риск неблагоприятного прогноза оценивали по шкалам CURB-65 и CRB-65 [11]. ОПП диагностировали и классифицировали согласно Рекомендациям KDIGO [12]. За исходную принимали концентрацию креатинина в сыворотке (ККСК) в день госпитализации, если в процессе лечения наблюдалось увеличение его уровня или наименьшая концентрация в период пребывания в стационаре, если отмечалось снижение ККСК. Показаний к катетеризации мочевого пузыря у большинства обследованных больных не было, поэтому точное определение почасового диуреза было невозможно. Характеристика больных представлена в табл. 1.

Статистическая обработка данных проведена с использованием программы Statistica v. 6.0. Достоверность различий между параметрами определяли при распределении, близком к нормальному, по критерию t Стьюдента для несвязанных переменных и критерию U Манна—Уитни, если распределение отличалось от нормального. Для сравнения двух групп по качественному признаку использовали критерий χ² Пирсона с поправкой Йетса. Проводили многофакторный регрессионный анализ. В случае приближенно нормального распределения данные представлены в виде M±SD, где M — среднее арифметическое, SD — стандартное отклонение. Различие считали достоверным при р<0,05.

При поступлении ККСК в среднем составила 104,5±73,3 мкмоль/л. ККСК >176,7 мкмоль/л выявлена у 16 больных. Через 48 ч у 25 (8,5%) больных ККСК увеличилась до ≥26,5 мкмоль/л, что соответствовало диагнозу больничного ОПП. У 58 (19,3%) пациентов с ВП наблюдалось снижение ККСК ≥50% в течение первых 7 сут пребывания в стационаре. Всего в соответствии с критериями рекомендаций KDIGO [12] по больничной динамике ККСК ОПП диагностирована у 83 (28,3%) больных ВП, в том числе у 71 (24,2%) диагностировано ОПП I стадии, у 9 (3,1%) — II стадии, у 3 (1,0%) — III стадии. Обращает внимание, что преобладали случаи догоспитального ОПП. Больничное ОПП выявлено у 25 (8,5%) больных ВП, что составило 30,1% от всех случаев ОПП.

У 48 (16,4%) больных снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² сохранялось на протяжении всего периода пребывания в стационаре. У 8 из них в анамнезе имелись заболевания почек, поэтому можно предполагать наличие хронической болезни почек.

Тяжесть заболевания как по шкале CURB-65, так и по шкале CRB-65, не учитывающей концентрацию азота мочевины в крови, была выше у больных ВП, ассоциированной с ОПП (1,4±1,0 балла против 0,4±0,6 балла; р<0,0001, и 0,8±0,7 балла против 0,3±0,5 балла; р<0,0001 соответственно).

У 16 (5,5%) больных заболевание закончилось летальным исходом. При наличии ОПП летальность была выше: в группе больных ВП, осложненной ОПП, умерли 9 (10,1%) больных, в отсутствие ОПП — 7 (5,2%; χ²=4,78; р=0,03), отношение шансов смерти больных ВП, ассоциированной с ОПП, диагностированной в течение первых 48 ч после госпитализации, составило 3,4 при 95% доверительном интервале (ДИ) от 2,27 до 17,46. Обращает внимание, что у 3 умерших больных, не имевших при поступлении признаков нарушения функции почек, ОПП развилось позже 72 ч с момента госпитализации.

Частота ОПП среди больных ВП была выше у женщин и при наличии в анамнезе заболеваний мочевыводящей системы, нарастала по мере увеличения возраста больных и длительности заболевания до момента госпитализации. Больные В.П., ассоциированной с ОПП, чаще жаловались на одышку и у них при поступлении отмечалась более выраженная дыхательная недостаточность и тахикардия, чаще выявлялась артериальная гипотония. В то же время следует отметить, что средние уровни артериального давления не различались в группах больных с нарушением и без нарушения функции почек (табл. 2). При проведении многофакторного логистического регрессионного анализа выявлено независимое влияние на возникновение ОПП возраста (р<0,001), уровня САД и ДАД при поступлении (p=0,01 и p=0,01 соответственно), наличия в анамнезе заболеваний мочевыводящей системы (p=0,04) и сахарного диабета (p<0,001).

О возможности острого нарушения функции почек при экстраренальных заболеваниях и о связанных с этим потенциальных опасностях известно давно. Однако ранее не существовало единого понимания, что надо принимать за «острую почечную недостаточность» (ОПН), и это затрудняло изучение эпидемиологии, прогностического значения и подходов к лечению данного состояния [13]. В 2004 г. экспертами ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative), представителями нефрологических ассоциаций ASN (American Society of Nephrology, ASN), ISN (International Society of Nephrology, ISN), NKF (National Kidney Foundation, NKF) и Европейского общества интенсивной терапии (European Society of Intensive Care Medicine) предложен термин «острое повреждение почек», который является более широким понятием по сравнению с ранее использованным понятием ОПН. В 2007 г. специалисты Acute Kidney Injury Network (AKIN) уточнили критерии ОПП. ОПП определяется как повышение ККСК на ≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л) в течение 48 ч или повышение ККСК до ≥1,5 раза по сравнению с исходной (если это известно, или предполагается, что это произошло в течение предшествующих 7 дней) или объем мочи <0,5 мл/кг/ч за 6 ч [12]. Негативное влияние ОПП на прогноз выявлено у больных с инфарктом миокарда, инсультом, перенесших кардиохирургические вмешательства [14—16]. В последние годы наряду с такими «классическими» маркерами нарушения функции почек, как повышение ККСК и снижение диуреза, активно изучается прогностическая значимость других маркеров ОПП, отражающих как изменение функции (цистатин С), так и структурное повреждение почек (липокалин, ассоциированный с нейтрофильной желатиназой, — NGAL и молекулы повреждения почек 1-го типа — KIM-1) [17]. Повышение концентрации цистатина С в сыворотке крови и NGAL при нормальной ККСК может свидетельствовать о потенциально обратимом преклиническом ОПП [18].

Известно, что нарушение функции почек у больных ВП негативно влияет на прогноз заболевания [19, 20]. По данным ряда исследований, отношение шансов летального исхода у больных ВП при развитии ОПП составляет 4,7—5,1 [7, 9]. В настоящее время основные шкалы для оценки риска неблагоприятного прогноза при ВП (CURB-65, PORT) включают оценку функции почек [11, 20]. Однако оценка функции почек по этим шкалам проводится по концентрации мочевины (азота мочевины) в сыворотке крови, что может отражать не только нарушение функции почек, но и повышение белкового катаболизма при воспалительном процессе. Согласно отечественным клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике ВП [10] одним из критериев тяжелого течения пневмонии считается ККСК >176,7 мкмоль/л, что свидетельствует о выраженном снижении функции почек. В то же время в ряде исследований показано, что даже умеренное изменение ККСК ассоциируется с увеличением смертности госпитализированных больных [21]. Необходимость такого подхода к оценке функции почек подчеркнута в отечественных Рекомендациях нефрологов по ОПП [12].

Недостаточно изучена распространенность ОПП среди больных ВП. В многоцентровом исследовании среди 1836 больных ВП, из которых 1030 (56,1%) имели I—III класс риска неблагоприятного исхода по шкале PORT, т. е. легкую и среднетяжелую форму заболевания, ОПП диагностировано у 34,4%, в том числе у 20,3% при нетяжелом течении ВП [22]. Среди больных ВП, находящихся на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии, распространенность ОПП колеблется от 22 до 39,2% [6, 23].

По результатам нашего исследования, распространенность ОПП среди больных, госпитализированных в пульмонологическое отделение городской больницы, составило 28,3%, причем догоспитальное ОПП составляло 69,9% от всех случаев ОПП. Наличие как догоспитального, так и больничного ОПП является существенным неблагоприятным прогностическим признаком. Возможность развития ОПП позже 3 сут с момента госпитализации диктует необходимость контроля ККСК в динамике у больных ВП даже при нормальных результатах первоначального исследования. Особую настороженность в отношении развития ОПП вызывают больные пожилого возраста, с выраженной дыхательной недостаточностью и нарушениями гемодинамики. Своевременная диагностика ОПП может помочь врачу в правильном выборе тактики ведения больных, избежать назначения потенциально опасных медицинских вмешательств и нефротоксичных препаратов, обеспечить адекватную дезинтоксикационную и регидратационную терапию. Следует отметить, что клинические симптомы и повышение ККСК появляются позже увеличения уровня некоторых других маркеров ОПП: NGAL, KIM-1, интерлейкина-18 (IL-18), печеночной формы белка, связывающего жирные кислоты (L-FABP) [24]. Необходимы дальнейшие исследования для изучения диагностической и прогностической ценности повышения новых биомаркеров ОПП при ВП.

ОПП осложняет течение ВП в 28,3% случаев, в том числе догоспитальное ОПП составляет 69,9% от всех его случаев у больных В.П. Предикторами ОПП у больных ВП являются пожилой возраст, нарушения гемодинамики, сахарный диабет, предшествующие заболевания мочеполовой системы. ОПП увеличивает летальность больных ВП.

Конфликт интересов отсутствует.