Роль нефрогенной анемии и сердечно-сосудистых заболеваний в прогрессировании хронического гломерулонефрита

ДАД — диастолическое артериальное давление

ИМТ — индекс массы тела

ОХС — общий холестерин сыворотки

САД — систолическое артериальное давление

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

СПУ — суточная протеинурия

СРБ — С-реактивный белок

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ССО — сердечно-сосудистые осложнения

ФК — функциональный класс

ХБП — хронические болезни почек

ХГН — хронический гломерулонефрит

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭКГ — электрокардиограмма

МСН — среднее содержание гемоглобина в эритроцитах

MCV — средний объем эритроцитов

Общепризнано, что хронический гломерулонефрит (ХГН) — одна из лидирующих нозологий в структуре хронических болезней почек (ХБП). Доказано, что при ХГН отмечается раннее развитие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), которые определяют выживаемость этих больных [1—4]. Таким образом, изучение состояния сердечно-сосудистой системы является необходимым условием всестороннего анализа клинического течения ХГН. По данным ряда исследований, анемия при ХБП ассоциируется с ростом частоты развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений (ССО), утяжеляющих прогноз [5, 6]. Между тем большинство исследований по изучению взаимосвязи ХГН, анемии и ССЗ проведено у пациентов, имеющих уремию и находящихся на этапе лечения гемодиализом [7, 8]. ССО в свою очередь ухудшают функцию почек, являясь ведущей причиной смерти больных ХГН. Присоединение анемии и патологии сердца с клинической точки зрения является дополнительным и весьма существенным неблагоприятным прогностическим фактором при ХГН. Тем не менее многие связи патологии сердца и анемии с прогрессированием ХГН остаются недостаточно изученными и противоречивыми, а число работ, посвященных изучению роли малокровия и ССЗ в прогрессировании ХГН на додиализной стадии, невелико [9, 10]. В связи с этим целью исследования явилось изучение скорости прогрессирования ХГН в условиях присоединения анемии и ССЗ.

Исследование проведено в отделении нефрологии Национального центра кардиологии и терапии им. акад. Мирсаида Миррахимова в период с 2006 по 2014 г. Всего под наблюдением находился 231 больной, у которого по совокупности данных анамнеза, результатов клинических и лабораторных исследований диагностирован ХГН. Средний возраст пациентов составил 35,8±11,8 года (от 17 до 62 лет). Для оценки влияния анемии и ССЗ на скорость прогрессирования ХГН всех пациентов разделили на 3 группы: 1-я группа — 95 больных ХГН без анемии и ССЗ, 2-я группа — 78 с ХГН + ССЗ и 3-я группа — 58 с ХГН + анемия + ССЗ.

ССЗ констатировали при наличии у больных ХГН коронарной болезни сердца, клинически значимых аритмий сердца и хронической сердечной недостаточности. С целью определения характера, частоты и времени возникновения нарушений ритма сердца всем больным проведено суточное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ) при помощи трехканальной автоматизированной системы для амбулаторного мониторирования ЭКГ. По показаниям проводили велоэргометрическую пробу (оценка степени коронарной недостаточности). ХСН диагностировали по рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов и Общества специалистов по сердечной недостаточности второго пересмотра (2006), т. е. основываясь на клинической симптоматике и данных инструментальных исследований. Функциональный класс (ФК) ХСН уточняли с помощью теста с 6-минутной ходьбой (с учетом возраста, пола и индекса массы тела — ИМТ) и шкалы оценки клинического состояния пациента в модификации В.Ю. Мареева [11]. Всем больным проведено клиническое обследование с верификацией диагноза. Лабораторные исследования дополнительно включали определение уровня гемоглобина в крови, количества эритроцитов с оценкой объемных показателей — среднего содержания гемоглобина в эритроцитах (MCH), диаметра и объема эритроцитов (MCV), гематокрита, концентраций железа, фибриногена, С-реактивного белка (СРБ) и общего белка, альбумина, общего холестерина (ОХС), креатинина в сыворотке крови, скорости клубочковой фильтрации и суточной протеинурии (СПУ). Анемию выявляли на основании критериев KDIGO (рекомендации по диагностике, клиническому ведению и лечению анемии у пациентов с ХБП), разработанных в 2012 г. [12].

Статистическая обработка данных выполнена в среде электронных таблиц Excel и с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0. Статистическую значимость различий между группами оценивали с помощью теста ANOVA (для переменных с нормальным распределением) и теста Манна—Уитни (для переменных с распределением, отличного от нормального). Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение для переменных с нормальным распределением и как медиана (25-й процентиль; 75-й процентиль) для переменных с распределением, отличного от нормального. Статистически значимыми считали различия при p<0,05. Расчет выживаемости больных проводили методом Каплана—Мейера с использованием логрангового критерия. Начальной точкой отсчета считали год появления анемии и ССЗ, конечной — год наступления терминальной стадии ХПН. Минимальный срок наблюдения составил 1 год, максимальный — 17 лет.

Как следует из табл. 1, 2, сформированные группы сопоставимы по возрасту, длительности заболевания, ЧСС, ИМТ, концентраций фибриногена, железа, электролитов в сыворотке крови и СПУ. В то же время они различались между собой по СКФ, т. е. более низкие значения клубочковой фильтрации свойственны пациентам 3-й группы (ХГН + анемия + ССЗ). Наши данные согласуются с результатами других исследований [13, 14], в которых показано, что снижение СКФ сопровождает развитие анемии. В то же время малокровие способствует формированию ССЗ. Разница в содержании креатинина в сыворотке крови между группами не достигала статистической значимости (см. табл. 1).

Согласно критериям деления пациентов по группам имелись статистически значимые различия по показателям красной крови, в том числе концентрации гемоглобина, гематокрита, MCH и МСV. Отмечено также уменьшение концентрация общего белка в сыворотке крови у лиц с ХГН 1-й группы. Возможно, это связано с тем, что данные пациенты имели более выраженную, хотя и клинически незначимую протеинурию. В последние годы показано, что выживаемость почек также зависит от СПУ [15].

По данным R. Vanholder и соавт. [16], которые проанализировали 85 публикаций по поводу связи развития ССЗ со снижением почечной функции за последние 18 лет, вероятность стойкого снижения СКФ при присоединении патологии сердца значительно вырастает. Наши данные полностью согласуются с этими представлениями.

При анализе биохимических показателей (см. табл. 2), обращает внимание увеличение содержания ОХС у больных с ХГН без ССЗ, что, по-видимому, объясняется более выраженной, хотя и статистически не значимой протеинурией в 1-й группе. Концентрация СРБ у лиц с ХГН и анемией в сочетании с ССЗ также повышена, что подтверждается результатами других исследований [17, 18]. Относительно содержания фибриногена существенных различий между нашими группами не выявлено (см. табл. 2).

В свете ренокардиальных взаимодействий нами также изучена выживаемость больных ХГН в ассоциации с анемией и ССЗ (см. рисунок). При этом отмечено, что 8-летняя выживаемость больных ХГН в сочетании с ССЗ составила 58%, а в 3-й группе (ХГН + анемия + ССЗ) еще более сократилось, т. е. 6-летняя выживаемость равнялась лишь 52%.

Примечательно, что кумулятивная выживаемость при ХГН в отсутствие анемии и ССЗ составила 80%. Достоверно более низкая выживаемость в группах ХГН + ССЗ и ХГН+ анемия + ССЗ вполне сопоставима с результатами других исследований [19—21], в которых показано, что редукция нефрогенной анемии и патологии сердца при ХБП заметно улучшает отдаленный прогноз. Предупреждение формирования ССЗ и развития почечной анемии и как следствие сокращение случаев внезапной кардиальной смерти позволит снизить частоту летальных исходов и продлить жизнь пациентов с почечной недостаточностью [22—24].

Таким образом, анемия и патология сердца при ХГН служат дополнительными самостоятельными факторами, которые ускоряют течение основного патологического процесса и в связи с этим оба клинических состояния являются важной мишенью для терапевтического воздействия. Полученные результаты свидетельствуют, что для торможения прогрессирования ХГН необходимо проводить более тщательное мониторирование показателей красной крови и своевременно осуществлять коррекцию анемии. Кроме того, особое внимание нужно уделять состоянию сердечно-сосудистой системы.

Конфликт интересов отсутствует.