ИГХИ - иммуногистохимическое исследование

МРТ - магнитно-резонансная томография

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

МЭН - множественные эндокринные неоплазии

ОЩЖ - околощитовидные железы

ПГПТ - первичный гиперпаратиреоз

ПТГ - паратиреоидный гормон

ПТЭ - паратиреоидэктомия

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЩФ - щелочная фосфатаза

FHH (familiar hypocalciuric hypercalcemia) - семейная гипокальциурическая гиперкальциемия

FIHP (familiar isolated hyperparathyroidism) - семейный изолированный гиперпаратиреоз

HPT-JT (hyperparathyroidism-jaw tumor syndrome) - синдром гиперпаратиреоза с опухолью челюсти

NGS (next-generation sequencing) - высокопроизводительное параллельное секвенирование

TTF-1 (thyroid transcription factor-1) - тиреоидный фактор транскрипции 1-го типа

Аннотация

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) чаще встречается у пациентов старшей возрастной группы, преимущественно у женщин в постменопаузе, тогда как у молодых - значительно реже [1, 2]. По данным B. Miller и соавт. [3], соотношение женщин и мужчин с ПГПТ моложе 25 лет близко к 1, а после 25 лет частота ПГПТ начинает неуклонно увеличиваться как у мужчин, так и у женщин, при этом также значительно возрастает доля женщин по сравнению с мужчинами. В российском исследовании выявлено, что наиболее часто ПГПТ диагностируют у женщин в возрасте 50-59 лет (23,8%) и 60-69 лет (28,8%), в то время как у мужчин ПГПТ выявляют с одинаковой частотой вне зависимости от возраста [4]. В этом же исследовании распространенность ПГПТ у женщин и мужчин моложе 40 лет составила соответственно 0,4 и 0,1% в группе 10-19 лет, 2,2 и 1,5% в группе 20-29 лет, 5,3 и 1,4% в группе 30-39 лет [4].

ПГПТ преимущественно бывает спорадическим, и лишь приблизительно 1 из 20 случаев может быть одним из компонентов некоторых наследственных синдромов [5]. К наследственным синдромам, в рамках которых может возникать ПГПТ, относят синдром множественных эндокринных неоплазий 1-го типа (МЭН-1), 2А типа (МЭН-2А), 4-го типа (МЭН-4), синдром гиперпаратиреоза с опухолью челюсти (hyperparathyroidism-jaw tumor syndrome - HPT-JT), семейную гипокальциурическую гиперкальциемию (familiar hypocalciuric hypercalcemia - FHH) и семейный изолированный гиперпаратиреоз (familiar isolated hyperparathyroidism - FIHP). К развитию указанных синдромов соответственно приводят мутации в генах MEN1, RET, CDKN1B, CDC73, CASR; мутации, приводящие к развитию FIHP, до сих пор неизвестны, однако у некоторых пациентов с FIHP могут выявляться мутации в генах MEN1, CASR или CDC73 [6]. Следует отметить, что ПГПТ никогда не бывает первым проявлением синдрома МЭН-2А, а диагностируется либо одновременно с медуллярным раком щитовидной железы, либо спустя время после тиреоидэктомии по поводу медуллярного рака [6].

Дифференциальная диагностика между спорадическим ПГПТ у молодого пациента и возникновением ПГПТ как первого компонента одного из наследственных синдромов представляет значительные трудности. В то же время установление наследственной природы ПГПТ играет важную роль. В ряде случаев выявление герминативной мутации у пациента определяет объем хирургического вмешательства - тотальная или субтотальная паратиреоидэктомия (ПТЭ) при синдроме МЭН-1 и МЭН-4, отсутствие необходимости в хирургическом вмешательстве при FHH, а также прогнозирует высокий риск развития рака околощитовидных желез (ОЩЖ) при синдроме HPT-JT, обусловливает необходимость регулярного пожизненного скринингового обследования для выявления других компонентов синдромов (аденом гипофиза и энтеропанкреатических нейроэндокринных опухолей при синдромах МЭН-1 и МЭН-4, опухолей матки, верхней и нижней челюсти, патологии почек при HPT-JT), а также прогнозирует риск развития заболевания у потомков при всех наследственных формах ПГПТ [5, 6].

Описание клинических случаев. Описываемые больные включены в группу из 15 молодых (моложе 35 лет на момент диагностики ПГПТ) пациенток с различными формами заболевания (бессимптомной, с клиническими проявлениями), без семейного анамнеза ПГПТ, которым проводилось молекулярно-генетическое исследование с целью исключения наследственных форм ПГПТ. Всеми пациентами подписано информированное согласие на участие в исследовании. Набор исследуемых генов-кандидатов включал гены, герминальные мутации в которых приводят или предположительно могут приводить к развитию ПГПТ (MEN1, CASR, CDC73, CDKN1A, CDKN1B, CDKN1C, CDKN2A, CDKN2B, CDKN2C, CDKN2D, AIP) и создан с помощью программы Ion AmpliSeq Designer (https://www.ampliseq.com). Геномная ДНК выделена из цельной крови с использованием набора MagNA Pure LC DNA Isolation Kit I («Roche Diagnostics», Швейцария) с помощью MagNA Pure LC 2.0 Instrument («Roche Diagnostics», Швейцария). В дальнейшем проведены этапы подготовки проб перед высокопроизводительным параллельным секвенированием (next-generation sequencing - NGS) и собственно NGS на секвенаторе Ion Torrent PGM («Thermo Fisher Scientific - Life Technologies», США) в соответствии со стандартными протоколами (доступны на сайте https://ioncommunity.thermofisher.com/community/protocols-home или по запросу). Анализ данных NGS проводили с помощью программного обеспечения Torrent Suite («Thermo Fisher Scientific - Life Technologies», США). Аннотирование выявленных изменений выполняли с помощью программы ANNOVAR (http://annovar.openbioinformatics.org). В качестве референсной последовательности гена CDC73 использовали ссылку Genbank (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez) под номером NM_024529.

Пациентка А. Первые признаки ПГПТ появились в 24 года, когда во время беременности возникли боли в коленных суставах, рвота, полидипсия, снижение массы тела. В 26 лет в связи с усилением болей в правом коленном суставе пациентка направлена в ФГБНУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина, где по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) правого коленного сустава выявлены очаги деструкции в эпиметафизе бедренной кости, надколеннике, признаки патологического перелома правой бедренной кости. При рентгенографии органов грудной клетки предположены метастазы в левую лопатку и левую плечевую кость. При инструментальном исследовании органов брюшной полости, малого таза, желудочно-кишечного тракта онкопатология не выявлена. Тогда же впервые исследован уровень паратиреоидного гормона (ПТГ) и констатировано его повышение до 1035 пг/мл (норма 15-65 пг/мл).

Для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики ведения пациентка направлена в отделение нейроэндокринологии и остеопатий ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России. При обследовании выявлено значительное повышение в крови уровня общего кальция - 3,36 ммоль/л (норма 2,15-2,55 ммоль/л), ионизированного кальция - 1,56 ммоль/л (норма 1,03-1,29 ммоль/л), ПТГ - 558,8 пг/мл (норма 15-65 пг/мл), остеокальцина - 229,9 нг/мл (норма 11-43 нг/мл), С-концевого телопептида коллагена 1-го типа (β-кросслапс) - 1,83 нг/мл (норма 0,01-0,69 нг/мл), щелочной фосфатазы (ЩФ) - 663 ед/л (норма 10-150 ед/л), снижение уровня фосфора - 0,57 ммоль/л (норма 0,74-1,52 ммоль/л), повышение суточной экскреции кальция с мочой - 9,42 ммоль/сут (норма 2,5-8 ммоль/сут). Таким образом, верифицирован диагноз ПГПТ. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) ОЩЖ у нижнего полюса правой доли щитовидной железы и ниже обнаружено образование размером 3,3×2,3×1,8 см, с четкими контурами, пониженной эхогенности - образование правой нижней ОЩЖ. При мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов грудной клетки патологических образований в легких и средостении не выявлено, в грудине - картина гиперпаратиреоидной остеодистрофии. При УЗИ почек в обеих почках определялись множественные микролиты с четкой акустической тенью, справа диаметром до 0,6 см, слева до 0,5 см. По денситометрии отмечалось снижение минеральной плотности костной ткани до –3,0 SD по Z-критерию в шейке бедренной кости, –3,2 SD в общем показателе бедра, –1,9 SD в поясничных позвонках L_I-L_IV, –3,9 SD в средней трети лучевой кости. Учитывая наличие абсолютных показаний к хирургическому лечению у молодой пациентки с костно-висцеральной формой ПГПТ, выполнено удаление образования правой нижней ОЩЖ. Наблюдалось интраоперационное снижение уровня ПТГ с 873 до 107,3 пг/мл (через 15 мин после удаления образования), с нормализацией уровней общего кальция (2,44 ммоль/л) и ионизированного кальция (1,23 ммоль/л). Через 2 дня после операции нормализовался уровень ПТГ (25,03 пг/мл) с сохранением нормокальциемии на фоне приема препаратов кальция и витамина D (общий кальций 2,24 ммоль/л, ионизированный кальций 1,16 ммоль/л). По результатам гистологического заключения, новообразование ОЩЖ из главных клеток солидно-трабекулярного строения с двумя типами клеток - с оптически более и менее плотной цитоплазмой, с наличием опухолевых эмболов в просвете сосуда капсулы образования, что позволило рассматривать данное образование как рак ОЩЖ. Сосудистая инвазия подтверждена результатами иммуногистохимического исследования (ИГХИ) с антителами к CD31 (маркер эндотелия сосудов). Экспрессия ПТГ была интенсивной диффузной в участках с оптически плотной цитоплазмой и очаговой - в фокусе с оптически менее плотной цитоплазмой. Индекс пролиферации Ki-67 гетерогенен, с максимальным значением 5% (см. рис. 1). Пациентке рекомендован прием препаратов кальция и активных метаболитов витамина D, на фоне чего через 1 мес после операции отмечался низконормальный уровень общего кальция 2,11 ммоль/л при повышенном уровне ПТГ 180,1 пг/мл, что расценено как развитие вторичного гиперпаратиреоза на фоне синдрома «голодных костей», и рекомендовано увеличение доз указанных препаратов. Кроме того, пациентка отмечала значительное улучшение общего самочувствия и исчезновение болей в ногах. Через 11 мес после операции сохранялась ремиссия ПГПТ (общий кальций 2,27 ммоль/л, ионизированный кальций 1,1 ммоль/л, ПТГ 65 пг/мл) на фоне приема препаратов кальция (1000 мг/сут по элементарному кальцию) и 1 мкг альфакальцидола.

Молекулярно-генетическое исследование методом NGS проведено спустя год после операции; при этом выявлена гетерозиготная нонсенс-мутация в 3-м экзоне гена CDC73: c.271C>T (p.R91X), приводящая к преждевременной остановке трансляции и синтезу укороченного белка - супрессора опухолевого роста парафибромина.

Пациентка П. В возрасте 20 лет прооперирована по месту жительства по поводу узлового зоба, однако при гистологическом исследовании ткани щитовидной железы в материале не обнаружено - определялись фрагменты, представленные преимущественно фиброзной тканью и комплексами клеток, не экспрессировавшими при проведении ИГХИ тиреоглобулин, тиреоидный фактор транскрипции 1-го типа (thyroidtranscriptionfactor-1 - TTF-1) и кальцитонин, но обладавшие интенсивной экспрессией ПТГ, в результате чего материал исходно расценен как аденома ОЩЖ. В 26 лет выявлен полип эндометрия, и при подготовке к хирургическому лечению на рентгенограмме легких обнаружено объемное образование в нижней доле правого легкого. Пациентка обследована в ФГБНУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина, где при МСКТ органов грудной клетки в нижней доле правого легкого в S_IX и S_X выявлены 2 округлых образования с ровными четкими контурами размерами 2,9×2,8 и 2,2×2,0 см, а также мелкие аналогичные узлы: справа в S_II диаметром до 0,6 см, слева в S_VIII диаметром до 0,8 см. Обращали внимание множественные литические изменения в шейных и грудных позвонках, ребрах, грудине, лопатках, которые после радионуклидного исследования костной системы расценены как гиперпаратиреоидная остеодистрофия. Выполнена трансторакальная пункция опухолевого узла в правом легком с ИГХИ материала, выявившем гиперплазию эпителия. Диагностика гиперпаратиреоидной остеодистрофии по сцинтиграфии скелета послужила основанием для дополнительного обследования с целью подтверждения ПГПТ, по результатам которого обнаружено вы-раженное повышение уровня ПТГ - 2440 пг/мл (15-65 пг/мл), общего кальция - 4,19 ммоль/л (2,15-2,55 ммоль/л), ЩФ - 1721 (10-150 ммоль/л), креатинина - 100 мкмоль/л (скорость клубочковой фильтрации по формуле MDRD 62 мл/мин/1,73 м²). Для топической диагностики гиперфункционирующей ткани ОЩЖ проведено УЗИ шеи и сцинтиграфия с технецием ⁹⁹mTc сестамиби, однако данных, подтверждающих наличие объемного образования, не получено. По денситометрии выявлено снижение минеральной плотности костной ткани в области средней трети лучевой кости –5,1 SD по Z-критерию, в шейке бедренной кости –2,9 SD, поясничном отделе позвоночника L_I-L_IV –2,1 SD. В возрасте 27 лет при падении на лед произошел перелом мыщелка плечевой кости справа. При УЗИ почек выявлены признаки микролитов обеих почек. С целью предупреждения гиперкальциемического криза выполнена инфузия золедроновой кислоты 4 мг, на фоне чего отмечалось снижение уровня общего кальция до 2,8 ммоль/л.

Пациентка консультирована амбулаторно в отделении нейроэндокринологии и остеопатий ФГБУ ЭНЦ Минздрава России. Принимая во внимание наличие клинически выраженного ПГПТ с высокой гиперкальциемией, признаками фиброзного остеита в костях, миопатией, инсипидарным синдромом без визуализации источника продукции ПТГ, а также в связи с наличием опухоли легкого и подозрением на эктопическую продукцию ПТГ, пациентке рекомендовано хирургическое лечение с последующим подтверждением с помощью ИГХИ секреции ПТГ опухолью легкого. В ФГБНУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина выполнена торакоскопическая резекция нижней доли правого легкого. В послеоперационном периоде отмечалась выраженная гипокальциемия (общий кальций 1,9 ммоль/л), обусловившая необходимость инфузии раствора глюконата кальция.

После операции пациентка находилась на стационарном обследовании в отделении нейроэндокринологии и остеопатий ФГБУ ЭНЦ Минздрава России, где проводился подбор лекарственной терапии по поводу выраженной гипокальциемии - общий кальций 1,92 ммоль/л, ионизированный кальций 1,0 ммоль/л, снижение экскреции кальция в суточной моче 0,8 ммоль/сут (норма 2,5-8 ммоль/сут). Отмечалось повышение уровня ПТГ до 156 пг/мл (норма 15-65 пг/мл), что расценено как возможная ремиссия ПГПТ и развитие вторичного гиперпаратиреоза на фоне гипокальциемии вследствие синдрома «голодных костей». В ходе госпитализации подобрана доза препаратов кальция и колекальциферола (3500 мг/сут по элементарному кальцию + 2800 МЕ колекальциферола/сут) и активных метаболитов витамина D (альфакальцидол 3,5 мкг/сут), на фоне чего отмечалась нормализация уровня кальция в крови. Гистологические препараты консультированы в ФГБУ ЭНЦ Минздрава России с проведением ИГХИ. В препаратах щитовидной железы (после первой операции в 20 лет) обнаружены небольшие фокусы новообразования ОЩЖ из главных базофильных и хромофобных клеток (интенсивно экспрессирующие ПТГ при ИГХИ), заключенные в массивную фиброзную строму с наличием опухолевого эмбола в просвете единичного сосуда, что позволило классифицировать данное новообразование как рак ОЩЖ (см. рис. 2); в препаратах в ткани легкого метастаз рака ОЩЖ (при ИГХИ отмечалась интенсивная диффузная экспрессия ПТГ, в отсутствие реакции с антителами к TTF-1, индекс пролиферации Ki-67 вариабелен с максимальным значением 19%) (см. рис. 3). Таким образом, подтверждено, что рецидив ПГПТ развился вследствие метастазирования рака ОЩЖ в легкие.

Через 5 мес после удаления нижней доли правого легкого пациентка повторно госпитализирована в отделение нейроэндокринологии и остеопатий ФГБУ ЭНЦ Минздрава России для динамического наблюдения. При этом отмечалось повышение уровня общего кальция в крови до 2,74 ммоль/л и ПТГ до 67,5 пг/мл при снижении уровня кальция в суточной моче 0,85 ммоль/сут, что обусловило необходимость снижения дозы альфакальцидола до 1,5 мкг/сут и дозы препаратов кальция до 2000 мг/сут (по элементарному кальцию). В условиях РОНЦ им. Н.Н. Блохина проведена диффузионная МРТ органов грудной клетки, выявившая картину мелкоочагового метастатического поражения паренхимы легких (множество мелких очаговых образований диаметром от 0,2 до 0,5 см), расцененную как метастазы в легких рака ОЩЖ. Совместно с онкологами ФГБНУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина по жизненным показаниям начата молекулярно-направленная терапия мультикиназным ингибитором сорафенибом в дозе 400 мг 2 раза в сутки (не предусмотрен текущими рекомендациями по применению, а на основании описания успешного применения этого препарата при раке ОЩЖ [7]). Спустя 3 мес приема сорафениба по данным МРТ отмечено уменьшение размеров очаговых образований в легких, что может свидетельствовать об эффективности сорафениба.

При молекулярно-генетическом исследовании методом NGS спустя 6 мес после операции выявлена гетерозиготная нонсенс-мутация в 6-м экзоне гена CDC73: c.496C>T (p.Q166X), также приводящая к преждевременной остановке трансляции и синтезу укороченного белка - супрессора опухолевого роста парафибромина.

Ген CDC73 (cell division cycle protein 73 homolog), расположенный на длинном плече 1-й хромосомы (1q31.2), впервые идентифицирован в 2002 г. [8]. Установлено, что ген содержит 17 экзонов и кодирует белок парафибромин, состоящий из 531 аминокислотного остатка [8]. Внутриклеточные функции парафибромина еще предстоит выяснить. Вероятно, в комплексе с другими белками парафибромин участвует в активации транскрипции (является транскрипционным фактором) [9]. Выявление потери гетерозиготности (loss of heterozygosity - LOH) в локусе 1q31.2 в опухолях ОЩЖ у пациентов с герминальными мутациями в гене CDC73 указывает на биаллельную инактивацию гена в опухоли и соответствует предположительной функции парафибромина как супрессора опухолевого роста [10]. К настоящему времени описано более 110 мутаций (из них 2/3 герминальные и 1/3 соматические) в гене CDC73. Около половины мутаций обнаружены в 1-м экзоне, остальные - во 2-м и 7-м экзонах. В 3-6, 8 и 14-м экзонах также обнаруживаются мутации, но в целом мутации ближе к 3′-концу кДНК встречаются гораздо реже [10]. Мутации могут передаваться по наследству или возникать denovo [5].

Герминальные мутации в гене CDC73 могут приводить к развитию синдрома HPT-JT, наследуемому по аутосомно-доминантному типу, FIHP или выявляться у больных с клинически спорадическим раком ОЩЖ [11]. ПГПТ служит первым проявлением синдрома HPT-JT в 95% случаев, при этом ПГПТ чаще возникает в юношеском или раннем молодом возрасте [11]. В 10-15% случаев при синдроме HPT-JT развивается рак ОЩЖ, что значительно превосходит его частоту среди пациентов со спорадическим ПГПТ (<1%) [5, 11]. Примечательно, что среди клинически спорадических случаев рака ОЩЖ герминальные мутации в гене CDC73 встречаются в среднем в 30% [12].

ПГПТ в рамках HPT-JT имеет более агрессивное течение по сравнению с другими наследственными формами ПГПТ. Пациенты склонны к развитию тяжелой гиперкальциемии с гиперкальциемическими кризами, которые могут быть первым клиническим проявлением. К другим компонентам синдрома HPT-JT относятся оссифицирующие фибромы нижней и/или верхней челюсти, доброкачественные (гамартомы) и злокачественные опухоли почек, в том числе опухоль Вильмса, поликистоз почек, доброкачественные (аденофибромы, лейомиомы) и злокачественные (аденосаркомы) опухоли матки. Поражения челюсти (оссифицирующие фибромы) гистологически отличаются от классических костных изменений, возникающих при ПГПТ (бурые опухоли) [11].

Методом выбора в лечении ПГПТ является хирургический. Хотя при HPT-JT все ОЩЖ подвержены риску развития новообразований, при ревизии во время операции можно обнаружить солитарное новообразование ОЩЖ, а не мультигландулярное поражение. В случае, если ПГПТ обусловлен солитарной аденомой ОЩЖ, возможно удаление только одной железы с опухолью. При мультигландулярном поражении проводится субтотальная ПТЭ или тотальная ПТЭ с аутотрансплантацией ткани ОЩЖ в предплечье. При наличии рака ОЩЖ методом выбора является резекция единым блоком первичной опухоли [6]. При синдроме HPT-JT рекомендуется регулярное скрининговое обследование для выявления образований ОЩЖ, почек, матки и верхней/нижней челюсти у носителей мутации, а также проведение молекулярно-генетического исследования у родственников первой линии родства [6].

У описываемых нами пациенток опухоли верхней и нижней челюсти клинически не проявлялись. Тем не менее ряд данных указывают в пользу именно HPT-JT, а не FIHP. При тщательном сборе семейного анамнеза у пациентки А. установлено, что у ее матери более 40 лет назад диагностирован поликистоз почек, и в настоящее время она находится на программном гемодиализе. У пациентки П. выявлен полип эндометрия, что также может быть проявлением синдрома HPT-JT. Учитывая, что рак ОЩЖ при HPT-JT встречается гораздо чаще, чем в популяции больных ПГПТ в целом, настороженность в плане наличия указанного синдрома у пациентов с раком ОЩЖ представляется целесообразной. Также следует отметить сложность постановки диагноза рака ОЩЖ в отсутствие отдаленных метастазов, необходимость применения ИГХ исследования.

Мутации в гене CDC73 описываются в России впервые. Одна из выявленных нами нонсенс-мутаций (c.271C>T p. R91X) ранее описана в 2012 г. у 16-летнего юноши с нефролитиазом, уровнем ПТГ 859 пг/мл, гиперкальциемическим кризом и солитарной аденомой ОЩЖ [13]. Мутация у пациентки П. (c.496C>T p. Q166X) описывается впервые. Обе мутации приводят к образованию стоп-кодонов и соответственно преждевременной остановке трансляции и синтезу укороченного белка с неизбежно нарушенной функцией супрессора опухолевого роста.

Ввиду того что мутации в гене CDC73 у обеих пациенток выявлены после проведения ПТЭ, в дальнейшем планируется регулярное динамическое наблюдение за ними с целью исключения других компонентов синдрома HPT-JT с исследованием показателей фосфорно-кальциевого обмена 1 раз в 6-12 мес, проведением УЗИ почек, органов малого таза ежегодно, ортопантомограммы челюстей приблизительно 1 раз в 5 лет [5, 11], а также планируется обследование родственников первой линии родства.

У молодых пациентов с тяжелым, агрессивно протекающим ПГПТ вследствие рака ОЩЖ возможно выявление герминальных мутаций в гене CDC73, что обусловливает необходимость в дальнейшем регулярного пожизненного скринингового обследования для ранней диагностики и лечения других компонентов синдрома HPT-JT, рецидива ПГПТ и исключения риска развития заболевания у родственников первой линии родства. Однако необходимость включения молекулярно-генетических исследований в алгоритм обследования всех молодых пациентов с агрессивно протекающим ПГПТ нуждается в дальнейшем изучении.

Конфликт интересов отсутствует.