Особенности полиморбидности у пациентов терапевтической клиники кардиологического и гастроэнтерологического профиля

АГ — артериальная гипертония

АУП — административно-управленческий аппарат

МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра

НСО — Новосибирская область

ПМ — полиморбидность

В последние годы серьезной проблемой в терапевтической клинике является полиморбидность (ПМ), которая определяется как сосуществование двух хронических заболеваний или более у одного человека [1]. ПМ получила широкое распространение и имеет неблагоприятные медико-социальные последствия, включающие ухудшение состояния пациента и как следствие снижение качества жизни, полипрагмазию, увеличение объема медицинской помощи и вследствие этого ее стоимости, повышение смертности населения [2—6]. Взаимовлияние сочетанных заболеваний изменяет классическую клиническую картину, характер течения, увеличивает количество осложнений и их тяжесть, ухудшает прогноз заболевания. У больных с сочетанными заболеваниями усложняются диагностика, выбор тактики и средств лечения, увеличиваются финансовые затраты либо при следовании стандартам обязательной медицинской помощи пациентом этой категории не достигаются целевые результаты [7]. Все это приводит к снижению мотивации пациента к лечению и уменьшению его эффективности, снижению качества жизни, повышению смертности населения [3—6].

На формирование ПМ влияют многие факторы, включая пол, возраст, социальные условия, место проживания [8—10]. Установлено, что распространенность ПМ существенно повышается с возрастом [6], однако влияние пола на распространенность ПМ значительно менее изучено. В последние годы особое внимание стал привлекать также так называемый социальный градиент [11]. Одним из социально значимых факторов является профессиональный статус, который в значительной мере формирует индивидуальное здоровье человека [6]. Однако отсутствуют данные о динамике распространенности ПМ в зависимости от пола и профессиональной принадлежности у больных кардиологического профиля в зависимости от региона проживания, что и определило актуальность данного исследования.

Цель исследования — изучить распространенность и динамику ПМ в период 2003—2011 гг. в зависимости от пола, профессиональной принадлежности и региона проживания у больных кардиологического отделения — жителей Новосибирской области (НСО) и Республики Саха (Якутия).

По данным 13 496 историй болезни пациентов клиники ФГБНУ НИИЭКМ, кардиологического и гастроэнтерологического отделений в период с 2003 по 2011 г. проведен анализ ПМ.

Среди обследованных жителей НСО 4243 мужчин и 5628 женщин. Структура социально-экономического положения пациентов: рабочих мужчин 1092, женщин 825; служащих мужчин 1061, женщин 3221; работников административно-управленческого аппарата (АУП) мужчин 2090, женщин 1582.

Среди обследованных жителей Республики Саха (Якутия) 1531 мужчина, 1311 женщин. Структура социально-экономического положения пациентов: рабочих мужчин 866, рабочих женщин 377; служащих мужчин 186, служащих женщин 672; работников АУП мужчин 479, работников АУП женщин 262.

Возрастной диапазон больных от 16 до 92 лет.

Работа выполнена в соответствии с требованиями Хельсинкской декларации для врачей, проводящих медико-биологические исследования с участием людей (в пересмотре 59-й Генеральной ассамблеи Всемирной медицинской ассоциации, Сеул, 2008). Для исследования использовали архивный метод, включавший анализ всех клинических диагнозов у каждого больного по классам и группам Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10), независимо от того, был ли данный диагноз основным или сопутствующим. Расчет коэффициента ПМ проводили по наличию нозологий в соответствии с классификацией МКБ-10. Коэффициент П.М. для пациента представлял собой количество имеющихся у него нозологий [9].

Статистическую обработку полученных данных выполняли с использованием пакета статистических программ Statistica 10.0 («Statsoft», США) и пакета анализа Microsoft Excel. Характер распределения исследуемых параметров оценивали графическим способом, а также с использованием критерия Колмогорова—Смирнова. При параметрическом распределении исследуемого признака оценку межгрупповых различий проводили с использованием критерия t Стьюдента. При непараметрическом распределении использовали критерий U Манна — Уитни. Использовали критерии оценки различий Данетта и Ньюмена—Кейлса. Выявленные различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Среди жителей НСО у рабочих мужчин отмечался поступательный рост коэффициента ПМ с 3,26±0,19 в 2003 г. до 5,32±0,19 в 2010 г. (табл. 1). За период с 2005 по 2011 г. у рабочих мужчин коэффициенты ПМ были статистически значимо выше, чем 2003 г. Максимальный прирост этого показателя по сравнению с таковым в 2003 г. зарегистрирован в 2010 г. и составил 63%. У рабочих женщин — жительниц НСО выявлена лишь тенденция повышения ПМ в период с 2004 по 2011 г. (см. табл. 1).

У служащих мужчин — жителей НСО за период с 2005 по 2011 г. коэффициенты ПМ был выше, чем 2003 г. Максимальный прирост этого показателя по сравнению с таковым в 2003 г. зарегистрирован в 2009 г. и составил 48%. У служащих женщин — жительниц НСО выявлена лишь тенденция повышения этого показателя с 2004 г. с максимальным значением этого показателя в 2011 г. — 5,39±0,11.

У работников АУП мужчин — жителей НСО в период с 2003 по 2011 г. отмечался устойчивый, приближенный к линейному, рост коэффициента ПМ (с 3,98±0,14 до 5,65±0,15). Статистически значимые различия с показателем 2003 г. отмечались во все периоды с 2006 до 2011 г. Наибольший прирост этого показателя по сравнению с таковым в 2003 г. зарегистрирован в 2011 г. и составлял 42%. У женщин работников АУП — жительниц НСО в период с 2003 по 2011 г. выявлена тенденция повышения коэффициента П.М. Установлено статистически значимое повышение этого показателя по сравнению с таковым в 2003 г., в 2006 г. и в периоды с 2008 по 2011 г. Наибольший прирост (34%) по сравнению с 2003 г. зарегистрирован в 2009 г.

Таким образом, у пациентов — жителей НСО в течение периода с 2003 по 2011 г. отмечался рост коэффициента ПМ, среди рабочих и работников АУП мужчин, а с 2008 г. — и среди женщин. Из всех гендерно-социальных групп максимальное значение коэффициента ПМ отмечено у работников АУП мужчин в 2011 г. и составляло 5,65±0,15.

Среди пациентов — жителей Республики Саха (Якутия) у рабочих мужчин с 2003 по 2010 г. отмечалась тенденция роста коэффициента ПМ во все периоды, кроме 2009 г. (табл. 2). Максимальный коэффициент ПМ отмечен в 2010 г. (статистически значимое повышение на 15% по сравнению с 2003 г.). У рабочих женщин — жителей Республики Саха в период 2003—2011 гг. отмечалась разнонаправленная динамика коэффициента ПМ с тенденцией снижения в 2005 г. и последующего нелинейного повышения. Самый низкий коэффициент ПМ зарегистрирован в 2005 г. — 5,13, а самый высокий в 2009 г. — 7,50. В 2009 г. его прирост по сравнению с 2005 г. составил 46%.

У служащих АУП как мужчин, так и женщин — жителей Республики Саха (Якутия) в период 2003—2011 гг. отмечалась неустойчивая динамика коэффициента ПМ.

У работников АУП мужчин — жителей Республики Саха (Якутия) выявлена тенденция нелинейного роста коэффициента ПМ с 4,73±0,17 в 2003 г. до 5,84±0,53 в 2011 г. Статистически значимые различия с показателем в 2003 г. отмечались в период с 2009 по 2010 г. Наибольший прирост (32%) ПМ по сравнению с таковым в 2003 г. зарегистрирован в 2010 г. У работников АУП женщин — жительниц Республики Саха (Якутия) выявлена неоднозначная динамика коэффициента П.М. Наиболее низкие его значения зарегистрированы в 2005 и в 2009 гг., а наиболее высокие — в 2004 и 2010 гг.

Таким образом, среди пациентов — жителей Республики Саха (Якутия) по сравнению с больными, проживающими в НСО, динамика коэффициента ПМ оказалась менее выраженной и отмечалась преимущественно у мужчин — рабочих и работников АУП.

Анализ структуры ПМ показал, что наиболее часто встречались такие сочетания болезней, как артериальная гипертония (АГ) и дорсопатия (394 случая на 1000 больных), цереброваскулярная болезнь в сочетании с дорсопатией (279 случаев на 1000 больных), цереброваскулярная болезнь в сочетании с АГ (312 случаев на 1000 больных), АГ в сочетании с заболеваниями желудка, пищевода и двенадцатиперстной кишки (162 случая на 1000 больных), АГ с заболеваниями печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы (211 случаев на 1000 больных).

Из особенностей динамики распространенности ПМ в зависимости от пола и принадлежности к социальной группе выявлено, что у пациентов — жителей НСО имеются различия между мужчинами и женщинами (табл. 3). В 2003, 2005, 2006 и 2011 гг. среди рабочих выявлено статистически значимое повышение этого показателя у женщин по сравнению с мужчинами. У служащих статистически значимые различия между мужчинами и женщинами с повышением распространенности ПМ у женщин выявлены в 2003 и 2006 гг. Среди служащих АУП статистически значимых различий по этому показателю между мужчинами и женщинами не зарегистрировано.

При изучении половых особенностей распространенности ПМ у лиц разных социальных групп среди пациентов — жителей Республики Саха (Якутия), как и среди больных, проживающих в НСО, зарегистрировано наибольшее различие между мужчинами и женщинами среди рабочих специальностей (табл. 4). В 2003, 2004, 2009 и 2010 гг. среди рабочих выявлено статистически значимое повышение этого показателя у женщин по сравнению с мужчинами. Среди служащих статистически значимые различия между мужчинами и женщинами с повышением распространенности ПМ у женщин выявлены в 2003 и 2011 гг. При этом у работников АУП статистически значимое различие между мужчинами и женщинами с повышением данного показателя у женщин выявлено лишь в 2004 г.

Проведено изучение региональных особенностей ПМ (табл. 5). Наибольшее число различий по ПМ между лицами, проживающими в НСО и в Республике Саха (Якутия), с повышением этого показателя у жителей Республики Саха отмечалось в 2003—2007 гг. В 2003 и 2004 гг. коэффициент ПМ у пациентов — жителей Республики Саха (Якутия) был выше как среди мужчин, так и среди женщин, принадлежащих к различным социальным группам (рабочие, служащие, АУП); в 2005 и 2006 г. — среди мужчин; в 2007 г. — среди мужчин и женщин преимущественно рабочих и работников АУП.

Таким образом, региональные особенности распространенности ПМ в период 2003—2011 гг. заключались в том, что в 2003—2007 гг. она была выше у пациентов — жителей Республики Саха (Якутия) по сравнению с больными, проживающими в НСО. В последующие годы за счет более выраженного роста распространенности ПМ среди жителей НСО эти различия сглаживались.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что в период с 2003 по 2011 г. отмечался рост распространенности ПМ как у мужчин, так и у женщин, вне зависимости от профессиональной принадлежности и региона проживания. Это свидетельствует, что имеются общие причины нарастания ПМ. С одной стороны, это может быть связано с повышением обращаемости населения за медицинской помощью и с расширением диагностических возможностей. С другой стороны, анализ данных на протяжении изученного периода в стандартизированных условиях одной клиники позволяет констатировать, что имеется объективный рост заболеваемости сочетанной патологией, который указывает на повышение вовлеченности в патологический процесс различных органов и систем организма, усиление взаимосвязи различных патогенетических звеньев заболеваний. Все это характеризует общее изменение характера патологии в ХXI веке, которая утрачивает мононозологический характер и требует принципиально новых подходов к диагностике и лечению в клинике внутренних болезней.

Медико-социальная значимость проблемы роста распространенности ПМ определяется высокими показателями заболеваемости, инвалидности и смертности населения, связанными с ПМ.

Проведенный анализ показывает также, что распространенность ПМ связана с половыми и профессиональными показателями, а также годовой динамикой социально-экономической ситуации в стране. Возрастание распространенности ПМ зарегистрировано в 2008 г. — в период экономического кризиса и продолжилось в последующие годы.

Выраженность ПМ на протяжении последнего десятилетия оказалась выше преимущественно у женщин. Наибольшие различия по уровню этого показателя среди мужчин и женщин, жителей как НСО, так и Республики Саха (Якутия), выявлены среди лиц рабочих специальностей, что может быть связано с большей чувствительностью женского организма к профессиональным факторам промышленного производства. Вместе с тем в 2003—2011 гг. отмечался более выраженный рост ПМ у мужчин — лиц рабочих специальностей и служащих АУП, что может указывать на повышение значения в развитии сочетанной патологии профессионально-обусловленного стресса у мужчин. Полученные данные согласуются с результатами других исследований, демонстрирующими, что воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды связано с ростом заболеваемости как у мужчин, так и у женщин [12].

Начиная с 2008 г. среди жителей НСО отмечались значительно более высокие коэффициенты ПМ по сравнению с таковыми в 2003 г. как у мужчин, так и у женщин — среди служащих и работников АУП, что также может указывать на повышение роли социально- и профессионально-обусловленного стресса в развитии сочетанной заболеваемости в Сибирском регионе. Среди жителей Республики Саха (Якутия) годовое повышение распространенности ПМ было менее выраженным, статистически значимые различия отмечались лишь у мужчин — работников АУП.

Выявлено также, что распространенность и выраженность ПМ связаны с региональными особенностями проживания пациентов. Заболеваемость в последние десятилетия среди жителей Республики Саха (Якутия) традиционно была выше, чем у жителей НСО [9], что могло быть связано с большей жесткостью климатически-метеорологических условий в регионах Якутии. Вместе с тем с 2008 г. отмечена тенденция сглаживания этих региональных различий за счет более выраженного роста ПМ среди жителей НСО. Возможно, выявленная динамика связана с изменением социально-экономических условий и инфраструктуры в регионах.

Таким образом, коэффициент ПМ может рассматриваться как количественное выражение сочетанной патологии, имеющей разнообразные этиологические причины и патогенетические последствия. Он может точнее отражать воздействие на организм человека таких интегральных внешних характеристик, как социально-экономические показатели и среда, что дополняет представление о механизмах формирования ПМ в современной клинике [13]. Полученные в исследовании данные определяют необходимость учитывать пол, профессиональную деятельность и регион проживания пациента для разработки принципов и совершенствования системы профилактики, диагностики, лечения сочетанной патологии у пациентов терапевтического профиля и новых медико-экономических стандартов лечения этих больных.

Современная врачебная практика диктует необходимость комплексного подхода к изучению клинических проявлений и течения сочетанных заболеваний, включая социальный градиент, что заставляет по-новому взглянуть на проблему коморбидности в современной терапевтической клинике. Подобный подход позволит отойти от мононозологической стратегии помощи больным в терапевтической клинике, что противоречит традициям отечественной терапевтической школы.

В период с 2003 по 2011 г. установлен рост коэффициента ПМ как у мужчин, так и у женщин вне зависимости от профессиональной принадлежности (рабочих, служащих, работников АУП) и региона проживания (НСО, Республики Саха). Коэффициенты П.М. как среди жителей Новосибирской области, так и среди жителей Республики Саха (Якутия), преимущественно выше у женщин, у рабочих, чем у мужчин. Однако прирост этого показателя у мужчин выше, чем у женщин.

Коэффициенты ПМ до 2008 г. выше у жителей Республики Саха (Якутия), чем у пациентов, проживающих в НСО, однако прирост этого показателя был более значительным у жителей НСО.

Полученные результаты обусловливают необходимость комплексного подхода к реализации принципов персонифицированной медицины, к вторичной и третичной профилактике патологических процессов с учетом половых и профессиональных особенностей ПМ, что позволит отойти от мононозологической стратегии помощи больным.

Конфликт интересов отсутствует.